李嘉彤,郭蕾,朱曉倩,李念虎

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》藏象理論將臟腑分為五臟、六腑及奇恒之腑。奇恒之腑,即異于一般的腑,其形態(tài)上中空似腑,功能上貯藏精氣似臟。但由于解剖實(shí)證缺陷及中醫(yī)五臟系統(tǒng)理論模式的限制,關(guān)于奇恒之腑生理、病理及治療意義的研究較少[1-2],奇恒之腑一直存在組成不明確、功能不完善、運(yùn)用不切合實(shí)際等問(wèn)題。骨為奇恒之腑之一,又屬五體,為腎所主,在結(jié)構(gòu)上與髓、筋、谿谷、少陰脈關(guān)系密切,在五行歸屬中與腎、冬季、北方、黑色、咸味等事物關(guān)系緊密[3]。但“腎主骨”理論使很多人忽略了骨是臟腑理論體系中一個(gè)獨(dú)立的部分。甚至有學(xué)者提出奇恒之腑只是醫(yī)學(xué)史上的曾用名詞,骨、脈作為藏象系統(tǒng)中的五體結(jié)構(gòu)即可,不必再另行作為特殊的腑列在五臟六腑之后[4]。但一些能用骨的異常作出直接解釋的病位在骨的特異性癥狀,說(shuō)明了骨是一個(gè)不同于腎的病位要素[5]。象是事物的形象、征象,《易傳·系辭傳下》云:“象者像也?！毕笏季S就是以事物表現(xiàn)于外的形象、征象,通過(guò)廣泛聯(lián)系探究事物內(nèi)在本質(zhì)和事物運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律的思維方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》藏象理論即是運(yùn)用象思維方法對(duì)人體臟腑的形態(tài)、性質(zhì)、功能等進(jìn)行認(rèn)識(shí)和探究而建立的[6]。為促進(jìn)中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論的發(fā)展,開(kāi)闊骨關(guān)節(jié)疾病的臨床診治思路,本文從性質(zhì)象、形態(tài)象、功能象3個(gè)方面對(duì)骨為奇恒之腑的藏象內(nèi)涵進(jìn)行了探討。

1 性質(zhì)象

性質(zhì)象可分為性象與質(zhì)象?！端貑?wèn)·金匱真言論》曰:“言人之陰陽(yáng),則外為陽(yáng),內(nèi)為陰?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩?“是故內(nèi)有陰陽(yáng),外亦有陰陽(yáng)。在內(nèi)者,五臟為陰,六腑為陽(yáng),在外者,筋骨為陰,皮膚為陽(yáng)。”骨處人體之陰位,其體為陰?！端貑?wèn)·五藏別論》曰:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞,此六者,地氣之所生也,皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉,名曰奇恒之腑。”所謂地靜天動(dòng),地陰?kù)o藏。奇恒之腑的功能特性,法地陰?kù)o藏之象,藏陰精而不輸泄,性象為陰。但鄭涵等[7]認(rèn)為奇恒之腑是臟腑陰陽(yáng)開(kāi)闔轉(zhuǎn)樞之機(jī),兼具陰陽(yáng)之性。骨的陽(yáng)性即其生長(zhǎng)的特性,現(xiàn)代研究[8]發(fā)現(xiàn)在骨生長(zhǎng)的過(guò)程中,活躍的成骨細(xì)胞將會(huì)遷移至應(yīng)力水平較高的部位,分泌和礦化骨基質(zhì)從而形成新骨,使得該區(qū)域的骨量增加?！端貑?wèn)·熱論》曰:“傷寒一日,巨陽(yáng)受之,三日,少陽(yáng)受之,少陽(yáng)主骨?！薄吧訇?yáng)主骨”,一是少陽(yáng)經(jīng)濡筋骨、利關(guān)節(jié)[9];二是少陽(yáng)乃陽(yáng)氣之初生,具有生發(fā)之性,正應(yīng)和了骨的生長(zhǎng)特性。故骨的性象兼具陰陽(yáng)。

質(zhì)象可分剛象與柔象?！额惤?jīng)》曰:“骨為干,其質(zhì)剛,膽為中正之官,其氣亦剛,膽病則失其剛,故病及于骨,凡驚傷膽者,骨必軟,即其明證?！惫怯袌?jiān)剛之質(zhì),其質(zhì)象為剛象,且其剛象與膽有密切關(guān)系[10]。

2 形態(tài)象

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體的解剖結(jié)構(gòu)有一定的認(rèn)識(shí),《靈樞·骨度》對(duì)骨的長(zhǎng)度及其各部分的比例有專門論述。但在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中有關(guān)骨的解剖知識(shí)并不完備,存在一骨兩名、多骨一名的問(wèn)題[11]。清末劉廷禎編撰的《中西骨格辨正》提高了中醫(yī)解剖和骨科基礎(chǔ)理論的準(zhǔn)確性,并對(duì)骨的生化成分、骨層結(jié)構(gòu)、骨的生長(zhǎng)、骨的形狀,以及關(guān)節(jié)和軟骨等進(jìn)行了概述[12]?，F(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)于骨形態(tài)象的研究有著切實(shí)價(jià)值,但中醫(yī)學(xué)中“骨”的范疇大于現(xiàn)代解剖學(xué)中“骨骼”的范疇,骨的形態(tài)象包括但不僅限于骨骼。骨玄府理論,即是從骨的解剖結(jié)構(gòu)出發(fā),提出骨膜、骨質(zhì)、骨髓中均存在骨玄府,骨膜中的毛細(xì)血管網(wǎng)及骨密質(zhì)中骨板間的腔隙、哈弗斯管、福爾克曼管、基質(zhì)微孔、骨小梁間隙、骨小梁中骨板的間隙、骨髓中的血竇均為構(gòu)成骨玄府的微觀結(jié)構(gòu)[13]。

3 功能象

“骨為干”,即骨是支撐人體、保護(hù)內(nèi)臟的總支架。除此外,骨還具有藏髓、司運(yùn)動(dòng)的功能。奇恒之腑在功能上,既具有類似五臟之藏而不泄,又有類似六腑之泄而不藏?！端貑?wèn)·解精微論》曰:“髓者,骨之充也?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰:“骨者,髓之府。”說(shuō)明骨有藏髓的功能。髓,是骨間隙內(nèi)有形的、流動(dòng)的、起滋潤(rùn)之效的精微物質(zhì)?！额惤?jīng)》曰:“精髓充滿,其發(fā)必榮,故其榮在發(fā)?！卑l(fā)為血之余,說(shuō)明髓亦是陰血化生的源頭之一。髓藏骨中,骨得髓之充養(yǎng),髓也通過(guò)骨滋養(yǎng)人體。 “腦髓”“脊髓”“骨髓”分別所處的顱腔、椎管、骨腔均是骨的結(jié)構(gòu),三者即獨(dú)立又相互聯(lián)系[14]?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩?“骨空之所以受益而益腦髓者也。”飲食營(yíng)養(yǎng)吸收后,轉(zhuǎn)成津液、氣血,經(jīng)過(guò)骨空補(bǔ)充腦髓,并與腦髓交換;說(shuō)明骨一方面貯藏了髓,另一方面借脊髓將髓上引入腦,補(bǔ)充腦髓?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰:“腎不生則髓不能滿。”《素問(wèn)·宣明五氣》曰:“腎主骨?！蹦I精化生的髓充養(yǎng)骨,骨又藏髓。中醫(yī)學(xué)“腎-髓-骨”理論體系是中醫(yī)骨傷科理論基礎(chǔ)之一[15]。

骨骼與肌肉、韌帶等組織連接,主司人體運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞·決氣》曰:“骨屬屈伸?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)馕床?五臟安定,骨節(jié)有動(dòng)。”在筋骨疾病的辨證治療中,有學(xué)者也更為強(qiáng)調(diào)骨的作用,提倡“以骨為先”[16-17]。骨司運(yùn)動(dòng)的功能與少陽(yáng)有關(guān)。《靈樞·根結(jié)》曰:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。”少陽(yáng)位于表里之間,是陽(yáng)氣出入的樞機(jī)?！督饏T翼》曰:“風(fēng)寒濕三氣,襲人經(jīng)絡(luò),入于骨則重而不舉。”《四圣心源》曰:“歷節(jié)者,風(fēng)寒濕之邪,傷于筋骨者也。”少陽(yáng)樞機(jī)功能失衡導(dǎo)致氣機(jī)升降出入紊亂,血液運(yùn)行無(wú)力,無(wú)以榮養(yǎng)關(guān)節(jié),致關(guān)節(jié)不榮而痛;少陽(yáng)乃生陽(yáng)之源,衛(wèi)陽(yáng)不足,肌表御邪能力下降,風(fēng)寒濕外邪侵襲,經(jīng)絡(luò)阻滯,不通則痛。單純就人體的機(jī)械運(yùn)動(dòng)而言,其關(guān)鍵必在關(guān)節(jié),因此關(guān)節(jié)可以看作是人體機(jī)械運(yùn)動(dòng)的樞機(jī),少陽(yáng)病主樞機(jī)不利,而人體機(jī)械運(yùn)動(dòng)正常則全賴關(guān)節(jié)靈活自如[18]。“骨痹”“骨痿”等骨關(guān)節(jié)疾病,都是骨運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)的病理狀態(tài)[19]。《靈樞·根結(jié)》曰:“樞折即骨繇而不安于地,故骨繇者取之少陽(yáng),視有余不足,骨繇者節(jié)緩而不收也?！薄夺樉募滓医?jīng)》中“繇”作“搖”。骨繇,即骨搖動(dòng)不穩(wěn),影響肢體運(yùn)動(dòng)[20]。

4 小 結(jié)

關(guān)于骨的理論研究不斷完善,這些理論在臨床的應(yīng)用也逐漸受到學(xué)者們的重視,如基于少陽(yáng)主骨理論防治小兒身材矮小[21]、少陽(yáng)主骨與肝-骨軸的關(guān)系[22];骨關(guān)節(jié)疾病從腎論治的固定思維模式也不斷被打破[23]。骨為奇恒之腑,對(duì)其藏象內(nèi)涵的研究是骨病研究的基礎(chǔ)與前提。楊功旭等[24]對(duì)于軟骨的藏象屬性進(jìn)行了研究,挖掘出多種治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方藥?！傲⑾蟆狈娇伞氨M意”,如果我們能做到物類相感、體察自然,體悟古人對(duì)于臟腑的認(rèn)知及其對(duì)臟腑賦予的意象,則能夠更深入地理解藏象理論的內(nèi)涵。

骨的性象兼具陰陽(yáng),質(zhì)象為剛象,形態(tài)象包括但不僅限于骨骼,功能象為支撐人體、保護(hù)內(nèi)臟、藏髓、司運(yùn)動(dòng)。骨為奇恒之腑的藏象內(nèi)涵是中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論體系的重要組成部分,對(duì)其進(jìn)行探討、分析、整理,有利于促進(jìn)中醫(yī)骨傷科基礎(chǔ)理論的發(fā)展,開(kāi)闊骨關(guān)節(jié)疾病的臨床診治思路。