李俊樺,李義凱

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510630)

隨著生物力學(xué)測(cè)試技術(shù)的發(fā)展,生物力學(xué)參數(shù)被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)推拿手法的科研和臨床中。胸椎掌按法是臨床常用的一種脊柱推拿手法,主要用于治療上、中胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變[1-5]。目前,針對(duì)胸椎掌按法生物力學(xué)參數(shù)的研究主要集中在該手法生物力學(xué)參數(shù)的客觀檢測(cè)[6-7]和分析該手法生物力學(xué)參數(shù)與療效之間的量效關(guān)系[8-10]兩個(gè)方面。本文對(duì)胸椎掌按法生物力學(xué)參數(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 胸椎掌按法不同施力階段的生物力學(xué)參數(shù)

同其他整復(fù)類手法一樣,胸椎掌按法的實(shí)施也可以大致分為預(yù)載荷、發(fā)力和結(jié)束3個(gè)階段[11]。胸椎掌按法在不同施力階段具有不同的特點(diǎn)。預(yù)載荷是在發(fā)力階段前幾秒施加的初始力,該階段的目的是將患椎按至其被動(dòng)活動(dòng)范圍的極限。研究表明,預(yù)載荷為推力的9%～32%,持續(xù)時(shí)間為0.5～5 s[11]。Forand等[12]的研究表明,在上胸段操作時(shí),男性施術(shù)者的預(yù)載荷為(137±58)N、女性施術(shù)者的預(yù)載荷為(138±63)N;在下胸段操作時(shí),男性施術(shù)者的預(yù)載荷為(155±63)N、女性施術(shù)者的預(yù)載荷為(101±34)N。預(yù)載荷的大小還與手法實(shí)施的部位有關(guān)。研究表明,頸椎手法的預(yù)載荷為1.9～39 N,俯臥位胸椎手法的預(yù)載荷為23.8～310 N[11]。但目前尚無腰椎手法預(yù)載荷數(shù)據(jù)的報(bào)道。

在胸椎掌按法的發(fā)力階段,最常見的發(fā)力形式是高速(持續(xù)時(shí)間<150 ms)、低振幅(節(jié)段平移<2 mm,旋轉(zhuǎn)<4°,載荷220～889 N)的脈沖推力。載荷的大小和持續(xù)時(shí)間是目前被研究最多的手法生物力學(xué)參數(shù),二者在不同施術(shù)者或患者之間可能存在差異。Descarreaux等[13]在一項(xiàng)研究中比較了專家和醫(yī)學(xué)生實(shí)施手法時(shí)的生物力學(xué)參數(shù),結(jié)果顯示專家和醫(yī)學(xué)生實(shí)施手法的載荷峰值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而達(dá)峰時(shí)間的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Forand等[12]的研究顯示,不同性別施術(shù)者實(shí)施胸椎掌按法時(shí)的載荷峰值和達(dá)峰時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前針對(duì)手法結(jié)束階段生物力學(xué)參數(shù)及其對(duì)機(jī)體影響的研究較少。

2 胸椎掌按法成功的標(biāo)志及其與手法生物力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系

一般認(rèn)為,胸椎掌按法成功的標(biāo)志是可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。學(xué)術(shù)界對(duì)關(guān)節(jié)彈響聲的研究由來已久[14-15]。1947年,Roston等[16]提出了一種理論,認(rèn)為關(guān)節(jié)面的迅速分離可能是關(guān)節(jié)彈響聲產(chǎn)生的原因。1971年,Unsworth等[17]基于“空化現(xiàn)象”提出了另一種觀點(diǎn),認(rèn)為關(guān)節(jié)腔滑液中釋放的氣泡崩塌才是產(chǎn)生關(guān)節(jié)彈響聲的原因。2015年,Kawchuk等[18]對(duì)掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行了實(shí)時(shí)磁共振成像研究,他們?cè)谘芯恐胁⑽从^察到氣泡崩塌現(xiàn)象,而且氣泡始終持續(xù)存在于關(guān)節(jié)滑液中,因此他們提出“摩擦成核”作用可能是關(guān)節(jié)彈響聲產(chǎn)生的原因。2018年,一項(xiàng)基于數(shù)學(xué)模型的研究發(fā)現(xiàn),只需要?dú)馀莶糠直浪涂梢援a(chǎn)生可聞及的彈響聲,這意味著氣泡在關(guān)節(jié)彈響后可以持續(xù)存在[19]。然而,上述研究都是基于掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行的,尚不清楚是否可以直接將其用于解釋胸椎掌按法產(chǎn)生關(guān)節(jié)彈響聲的原因。

目前,胸椎掌按法所致關(guān)節(jié)彈響聲與該手法生物力學(xué)參數(shù)之間的定量關(guān)系備受關(guān)注[20]。查和萍等[21]的研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)彈響聲與胸椎掌按法按壓力的大小無直接關(guān)系。Williams等[22]的研究表明,關(guān)節(jié)彈響聲的發(fā)生頻率與手法沖擊時(shí)的加速度呈正相關(guān)。范志勇等[23]探討了手法整復(fù)胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致彈響聲與即時(shí)鎮(zhèn)痛療效之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)彈響聲與即時(shí)鎮(zhèn)痛療效無關(guān),但與棘突錯(cuò)動(dòng)感密切相關(guān)。雖然目前推拿領(lǐng)域約定俗成地將關(guān)節(jié)彈響聲視為胸椎掌按法成功的標(biāo)志,但其可靠性和具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3 施力方向、按法形式、施力部位和應(yīng)用位置對(duì)胸椎掌按法發(fā)力的影響

根據(jù)施力方向,胸椎掌按法可以分為從后向前(posterior to anterior,P-A)的手法和從前向后(anterior to posterior,A-P)的手法[24]。Joo等[25]對(duì)2種胸椎掌按法傳遞載荷的大小和方向進(jìn)行了三維分析,結(jié)果顯示:在P-A手法中,被測(cè)量的T3、T7、T12節(jié)段上的載荷在x軸上沒有差異,在y軸上存在明顯差異,而在z軸上,T3和T12之間、T7和T12之間預(yù)載荷最大值、最小值及載荷峰值存在明顯差異,并且T7和T12之間的峰值基力也存在明顯差異;在A-P手法中,在不同軸上測(cè)得的T3、T7、T12節(jié)段上的載荷也存在明顯差異。

根據(jù)施術(shù)者使用單掌或雙掌按壓,胸椎掌按法可分為單掌按法、雙掌按法和雙掌疊按法[26-27];根據(jù)施術(shù)者的施力部位,胸椎掌按法也可分為掌心(全掌)按法、掌根按法、豌豆骨按法和(大、小)魚際按法[26]。施力部位不同會(huì)導(dǎo)致施術(shù)者與患者皮膚接觸面積不同,從而影響手法施力。張曉剛[28]對(duì)拇指指端按法、拇指指腹按法、單掌按法、雙掌疊按法和按揉法進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示雙掌疊按法和按揉法的最大壓強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)差最小、指腹按法的最大壓強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)差最大;在胸椎使用雙掌疊按法時(shí),施術(shù)者使用豌豆骨按壓產(chǎn)生的作用力大于使用大魚際、小魚際和掌根處按壓產(chǎn)生的作用力;就舒適度而言,施術(shù)者使用大魚際按壓的舒適度最高,其次是小魚際,使用豌豆骨按壓的舒適度相對(duì)較差。胸椎掌按法的應(yīng)用位置包括棘突和棘突旁,手法應(yīng)用位置不同可能會(huì)影響施力效果,但目前尚無相關(guān)的量化研究。

4 床墊硬度和患者呼吸狀態(tài)對(duì)胸椎掌按法反作用力的影響

Heneghan等[29]分析了1013篇有關(guān)脊柱推拿手法的文獻(xiàn),共有19篇文獻(xiàn)報(bào)道了21例胸部不良事件,其中包括13例脊髓組織損傷、3例氣胸或血胸、3例骨折、1例食管破裂、1例胸主動(dòng)脈破裂、1例胰腺部分破裂?？紤]到心肺復(fù)蘇胸外按壓所造成的肋骨和胸骨骨折也很常見。我們認(rèn)為這些不良事件很可能是由于手法的作用力或反作用力過大所致。那么,影響胸椎掌按法反作用力的因素有哪些呢?

目前關(guān)于推拿手法反作用力的研究相對(duì)較少[30]。在施術(shù)者施力過程中,床墊厚度和床墊表面的附屬物性質(zhì)等可影響施術(shù)者對(duì)患者軀干剛度的感知,進(jìn)而影響發(fā)力。因此,床墊的硬度很可能會(huì)對(duì)胸椎掌按法的施力產(chǎn)生影響,但目前尚無定量的研究報(bào)道。患者的呼吸狀態(tài)也會(huì)對(duì)胸椎掌按法的實(shí)施造成影響。手法操作時(shí)患者的呼吸狀態(tài)一般可分為深呼吸呼氣末、深呼吸吸氣末和平靜呼吸3種。呼氣和吸氣會(huì)導(dǎo)致胸廓周徑發(fā)生變化,從而影響胸廓?jiǎng)偠?。吸氣?胸廓?jiǎng)偠认陆?彈性增加,呼氣末則相反。因此,在深呼吸呼氣末和吸氣末,胸廓的剛度分別達(dá)到最大和最小值,這必然會(huì)對(duì)胸椎掌按法的按壓力產(chǎn)生影響。劉小紅等[31]研究了呼吸對(duì)胸椎掌按法施力的影響,結(jié)果顯示深呼吸呼氣末的按壓力明顯大于吸氣末。

5 胸椎掌按法生物力學(xué)參數(shù)對(duì)推拿后生理學(xué)指標(biāo)的影響

目前尚無探討胸椎掌按法預(yù)載荷對(duì)推拿后生理學(xué)指標(biāo)影響的研究,但手法發(fā)力階段的相關(guān)研究較多,其中以針對(duì)動(dòng)物的研究為主,臨床試驗(yàn)較少[5,32]。相關(guān)的臨床試驗(yàn)中,最常被檢測(cè)的生理學(xué)指標(biāo)包括壓痛閾值、椎體位移和肌肉振幅反應(yīng)[33]。目前尚無證據(jù)表明在脊柱推拿過程中調(diào)整載荷的大小和持續(xù)時(shí)間能夠改變壓痛閾值[34-35]。Pagé等[36]評(píng)估了推力持續(xù)時(shí)間對(duì)健康成年人胸椎旁肌的影響,結(jié)果顯示縮短推力脈沖的持續(xù)時(shí)間,肌電反應(yīng)呈線性增加,但不同持續(xù)時(shí)間對(duì)椎體位移的影響較小。Nougarou等[8]評(píng)估了脊柱推拿手法的施力速度對(duì)健康受試者神經(jīng)肌肉反應(yīng)和椎體位移的影響,發(fā)現(xiàn)脊柱推拿后神經(jīng)肌肉反應(yīng)受施力速度的影響較大,而椎體位移則受推力大小的影響較大。總之,胸椎掌按法施力階段的生物力學(xué)參數(shù)能夠明顯影響脊柱推拿期間的短暫生理反應(yīng)[9,37-38]。在一定閾值內(nèi),較高的載荷峰值和較短的持續(xù)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致椎體位移、肌梭活性、肌電反應(yīng)和神經(jīng)元活動(dòng)發(fā)生改變,但具體如何變化目前尚不完全明確[11]。對(duì)于胸椎掌按法結(jié)束階段的生物力學(xué)參數(shù)及其對(duì)機(jī)體的影響,目前相關(guān)的研究報(bào)道較少。

6 小 結(jié)

手法操作的量化和客觀化研究一直是推拿基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)。這些問題在胸椎掌按法的研究和應(yīng)用中表現(xiàn)得尤為突出,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:首先,在胸椎掌按法的力學(xué)參數(shù)量化方面,尚不清楚其載荷峰值受哪些因素的影響;第二,大多數(shù)施術(shù)者將關(guān)節(jié)彈響聲視為該手法成功的標(biāo)志,但關(guān)節(jié)彈響聲與力學(xué)參數(shù)之間的定量關(guān)系及其發(fā)生機(jī)制尚需進(jìn)一步闡明;第三,目前缺乏關(guān)于胸椎掌按法反作用力數(shù)值及其與床墊硬度、患者呼吸狀態(tài)之間定量關(guān)系的研究;第四,按法形式、施力部位、應(yīng)用位置和患者呼吸狀態(tài)等因素對(duì)胸椎掌按法施力的影響也未明確;第五,在手法生物力學(xué)參數(shù)與推拿后生理學(xué)指標(biāo)的量效關(guān)系方面,基于動(dòng)物模型的研究可能無法完全反映人體的生理學(xué)變化和臨床療效,實(shí)驗(yàn)中使用力學(xué)裝置施加推力也不能完全模擬施術(shù)者應(yīng)用手法治療的真實(shí)情況;第六,臨床試驗(yàn)中招募的受試者多為年輕人,仍缺乏針對(duì)年長(zhǎng)或骨質(zhì)疏松癥患者的手法生物力學(xué)參數(shù)研究。

總之,盡管目前對(duì)胸椎掌按法生物力學(xué)參數(shù)的研究已經(jīng)取得了一些進(jìn)展,但仍存在許多問題。因此,今后有必要對(duì)胸椎掌按法生物力學(xué)參數(shù)進(jìn)行更深入的研究,以獲得科學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),從而更準(zhǔn)確地闡述其作用機(jī)制。