陳金飛,吳黎明,俞鵬飛,戴鋒,俞振翰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見的骨折之一[1],其中SchatzkerⅣ型較多見[2]。SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折多為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋內(nèi)翻狀態(tài)下受到高能量暴力損傷所致,表現(xiàn)為脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷,且常合并膝關(guān)節(jié)脫位。損傷后若未能及時(shí)進(jìn)行脫水、消腫、制動(dòng)處理,未把握正確的手術(shù)時(shí)機(jī),或未恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,易出現(xiàn)切口感染、關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此,早期積極有效的干預(yù)及術(shù)中對(duì)骨折的良好復(fù)位固定對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折的預(yù)后具有重要意義。對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位和脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位,一直是治療此類損傷的手術(shù)操作中的難點(diǎn)。臨床上常用的復(fù)位方法是由助手牽引,術(shù)者推擠或鉗夾后內(nèi)側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位,但常出現(xiàn)復(fù)位不良、脛骨平臺(tái)增寬等情況,甚至無法復(fù)位脫位的膝關(guān)節(jié)。為探索治療SchatzkerⅣ脛骨平臺(tái)骨折的更好的方法,2019年1月至2021年6月,我們采用逆損傷機(jī)制復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者36例,并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

脛骨平臺(tái)骨折患者36例,均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院住院患者。男11例,女25例;年齡30～69歲,中位數(shù)54歲;左膝22例,右膝14例;均為閉合性骨折;均符合SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。均未合并神經(jīng)、血管損傷,無張力性水皰。致傷原因:交通事故傷27例,摔傷9例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10 d,中位數(shù)4 d。

2 方 法

2.1 術(shù)前處理方法行膝關(guān)節(jié)CT平掃和三維重建檢查,明確損傷類型。跟骨結(jié)節(jié)牽引,冰硝散(芒硝1000 g、冰片10 g)中藥封包持續(xù)外敷。常規(guī)消腫止痛藥物治療:甘油果糖氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注,每日1次;塞來昔布膠囊(西樂葆)0.2 g口服,每日2次;邁之靈片300 mg口服,每日2次。待患肢腫脹明顯消除,局部皮膚出現(xiàn)輕度褶皺時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉,患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,切口周圍貼碘薄膜,患肢大腿根部上充氣止血帶,壓力值為45 kPa,持續(xù)時(shí)間90 min。先取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)斜弧形切口,沿脛骨棘外側(cè)約1 cm處向近端經(jīng)過Gerdy結(jié)節(jié)切向股骨外側(cè)髁。顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)髁,打開冠狀韌帶,顯露、清理膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙,在持續(xù)牽引下用大血管鉗撬撥、復(fù)位嵌入骨折斷端的股骨外側(cè)髁,掏出嵌入骨折斷端的外側(cè)半月板。然后逆損傷機(jī)制復(fù)位脫位的膝關(guān)節(jié)和脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊:第一步,拔伸牽引、欲合先離。一名助手握住患肢股骨髁處,一名助手握住患肢小腿,膝關(guān)節(jié)伸直位持續(xù)牽引1～3 min。第二步,外旋外翻、以子求母。將脛骨后內(nèi)側(cè)骨折塊與股骨髁作為一個(gè)整體,即“母”;將脛骨作為“子”。握住患肢小腿的助手在維持膝關(guān)節(jié)伸直位牽引狀態(tài)下外旋外翻小腿,即逆著SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折屈曲內(nèi)旋內(nèi)翻的損傷機(jī)制完成膝關(guān)節(jié)和脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位。觸摸脛骨外側(cè)髁與股骨外側(cè)髁,確認(rèn)二者基本齊平后,用1～2枚直徑2.0 mm的克氏針自脛骨外側(cè)髁穿過股骨外側(cè)髁臨時(shí)固定。再于距脛骨后內(nèi)側(cè)緣約 1.0 cm 處取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口,內(nèi)外側(cè)切口間皮橋?qū)挾?7 cm。保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng),切開鵝足并縫線標(biāo)記。于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)剝離顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊,用克氏針稍加撬撥進(jìn)一步復(fù)位后,用后內(nèi)側(cè)鎖定支撐鋼板固定。后內(nèi)側(cè)骨折塊較大或骨折累及內(nèi)側(cè)柱者,于內(nèi)側(cè)再用1塊鋼板加強(qiáng)固定。脛骨髁間有塌陷者,復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面后進(jìn)行植骨。用強(qiáng)生1號(hào)縫合線縫合撕裂的半月板,拔除臨時(shí)固定的克氏針,鎖定支撐鋼板脛骨外側(cè)固定。C形臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位、固定滿意后,徹底止血,內(nèi)外側(cè)分別放置1根引流管,充分沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口,無菌紗布覆蓋。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后石膏托固定患肢于功能位,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,進(jìn)行脫水、消腫、止痛、抗凝等對(duì)癥處理。切口換藥,每日1次,直至切口干燥無滲出。術(shù)后24～48 h,引流量<50 mL時(shí),拔除引流管。術(shù)后患者肢體感覺恢復(fù)后即進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng);引流管拔除后,被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)1次(屈膝盡可能達(dá)到90°),開始床上無負(fù)重功能鍛煉;術(shù)后8～10周,根據(jù)復(fù)查情況拄雙拐患肢部分負(fù)重;術(shù)后12～16周,完全負(fù)重。

2.4 療效和安全性評(píng)價(jià)方法記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量;隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況;采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[5]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛情況;采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,總分為30分。

3 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間58～203 min,中位數(shù)130 min;術(shù)中出血量100～300 mL,中位數(shù)180 mL。36例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間9～18個(gè)月,中位數(shù)14個(gè)月;骨折均愈合,愈合時(shí)間10～18周,中位數(shù)12周。膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分,術(shù)前4～6分,中位數(shù)4分;術(shù)后3 d 3～4分,中位數(shù)3分;術(shù)后2周0～3分,中位數(shù)1分。Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,術(shù)后3個(gè)月16～21分,中位數(shù)19分;術(shù)后6個(gè)月22～25分,中位數(shù)24分;末次隨訪時(shí)26～29分,中位數(shù)27分。術(shù)后發(fā)生張力性水皰3例,挑破水皰、加強(qiáng)清潔換藥后切口均愈合;切口出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)1例,挑除線結(jié)換藥后切口愈合。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折又稱骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折,膝關(guān)節(jié)脫位多是由于脛骨后內(nèi)側(cè)骨折塊的移位造成股骨髁失去支撐并隨之移位所致[7]。張彬彬[8]運(yùn)用“新三柱理論”對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制進(jìn)行分析,認(rèn)為SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折為屈膝內(nèi)翻損傷。潘鑠[9]對(duì)伴后髁骨折的脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制進(jìn)行了研究,認(rèn)為此類骨折共存在6種損傷機(jī)制,即伸直外翻、伸直內(nèi)翻、屈曲內(nèi)旋外翻、屈曲內(nèi)旋內(nèi)翻、屈曲外旋外翻、屈曲外旋內(nèi)翻,SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折除了屈曲內(nèi)翻損傷機(jī)制外還存在內(nèi)旋,為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋內(nèi)翻損傷。

骨折復(fù)位一直是SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折治療的難點(diǎn),常規(guī)頂推擠等方法很難使骨折達(dá)到滿意復(fù)位。逆損傷機(jī)制復(fù)位SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折,即把脛骨后內(nèi)側(cè)髁骨折塊和股骨骨折近端部分作為“母”,脛骨作為“子”,“以子求母”,逆膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋內(nèi)翻的損傷機(jī)制在維持膝關(guān)節(jié)伸直位牽引狀態(tài)下外旋外翻小腿,完成膝關(guān)節(jié)和脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨塊的復(fù)位。復(fù)位成功的標(biāo)志是脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨塊間隙縮小或消失,脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)骨塊重疊糾正。

SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折不僅累及脛骨內(nèi)側(cè)髁,還常累及脛骨外側(cè)髁,內(nèi)側(cè)骨塊位置相對(duì)穩(wěn)定,而后外側(cè)骨塊塌陷后位置多變。術(shù)中應(yīng)重視骨折塊的處理順序,先處理后外側(cè)骨折塊,再處理后內(nèi)側(cè)骨折塊[10-11]。Zhang等[12]發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)髕旁外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療累及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折療效滿意,且認(rèn)為此手術(shù)入路有利于半月板損傷的修復(fù)。陳曉斌等[13]認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折,外側(cè)平臺(tái)骨折情況是選擇手術(shù)入路的重要參考。對(duì)于膝關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重且半月板和股骨外側(cè)髁嵌頓于骨折斷端的SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折,術(shù)中須先清理出嵌入骨折斷端的半月板和股骨外側(cè)髁,再進(jìn)行骨折復(fù)位。另外,此類骨折往往伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷,及時(shí)有效地消腫、改善軟組織條件,對(duì)于選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、減輕患者痛苦、縮短住院周期、取得良好的預(yù)后具有積極意義[14-16]。

本組患者治療結(jié)果表明,采用逆損傷機(jī)制復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折,手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合好,有利于膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解和功能的恢復(fù),且并發(fā)癥少。但由于本組病例觀察樣本量少、隨訪時(shí)間短、未進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照,尚需進(jìn)一步開展大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。