莊淑惠 蔡鑫娟 龔小琴

剖宮產術是產科領域重要的手術, 其是一種非自然且不符合生理的分娩途徑, 相較于經陰道分娩, 存在更高的危險性［1］。但有部分產婦因年齡較大、存在妊娠期高血壓疾病(妊高癥)、胎兒巨大等因素, 需采用剖宮產。由于剖宮產創(chuàng)傷大、術后疼痛程度較重, 易造成產婦術后胃腸功能恢復緩慢及泌乳障礙等, 嚴重影響產婦產后康復及嬰兒成長, 因此采取有效的康復措施對改善母嬰預后十分重要［2］?；诳焖倏祻屯饪评砟畹目祻透深A以產婦為中心, 通過產前、產中、產后三個階段對產婦采取全面優(yōu)化的干預措施, 能夠提高產婦依從性, 減輕產婦術中應激反應, 降低術中安全隱患及術后并發(fā)癥的發(fā)生風險, 促進產后康復［3］。鑒于此, 本研究旨在分析基于快速康復外科理念的康復干預對剖宮產產婦胃腸功能恢復及泌乳情況的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2022 年5 月62 例于本院行剖宮產的產婦, 以隨機數字表法分為對照組及觀察組, 各31 例。對照組：年齡22～40 歲, 平均年齡(29.63±3.57)歲；體質量指數22～28 kg/m2, 平均體質量指數(25.41±1.16)kg/m2；孕周36～40 周, 平均孕周(38.12±0.74)周；初產婦17 例, 經產婦14 例。觀察組：年齡21～40 歲, 平均年齡(28.13±3.97)歲；體質量指數22～28 kg/m2, 平均體質量指數(25.48±1.18)kg/m2；孕周36～40 周, 平均孕周(38.31±0.78)周；初產婦18 例, 經產婦13 例。兩組產婦的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入、排除及終止標準

1.2.1 納入標準 ①年齡21～40 歲的孕婦；②孕足月(36～40 周)的孕婦；③擬擇期行剖宮產［符合剖宮產指征：巨大兒、臀位、橫位、雙胎妊娠、瘢痕子宮、妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)、骨盆狹窄、軟產道畸形、社會因素］的孕婦；④無嚴重合并癥、并發(fā)癥的孕婦；⑤知情同意參與本研究的孕婦。

1.2.2 排除標準 ①急診剖宮產者；②有重度子癇前期、C 級及以上的妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、心臟病或其他嚴重產科合并癥及并發(fā)癥者；③不愿參與本研究者。

1.2.3 終止標準 ①受試者要求退出研究；②待產過程中因醫(yī)源性因素(如胎兒宮內窘迫、產前出血等因素)行急診剖宮產終止妊娠者；③剖宮產術中出血量＞1000 ml或手術困難、手術時長＞1.5 h或出現可疑腸道、膀胱、輸尿管損傷者；④若參與者不愿產后繼續(xù)被隨訪,且撤回知情同意書, 則停止后續(xù)的研究隨訪。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)康復干預。①術前干預：產婦入院后, 由康復人員進行剖宮產相關知識及產后喂養(yǎng)的健康宣教及術前常規(guī)準備, 指導產婦術前禁食6 h,禁水4 h。②術中干預：產婦麻醉后留置導尿管, 術中維持適宜溫度, 監(jiān)測產婦各項體征指標, 常規(guī)補液。③術后干預：密切關注產婦生命體征及新生兒狀態(tài),遵醫(yī)囑給予產婦常規(guī)補液, 靜脈滴注縮宮素溶液促進子宮收縮, 用抗生素預防感染, 術后禁食禁水6 h, 6 h后進清流質食物, 排氣后進半流質食物, 再過渡1 d 后改普食。術后6 h 去枕平臥, 6 h 后給予翻身, 術后次日拔除尿管, 協(xié)助下床活動, 醫(yī)生每日查房, 觀察切口愈合情況。干預至出院。

1.3.2 觀察組 采用基于快速康復外科理念的康復干預。①術前干預：術前向產婦科普剖宮產相關知識及術后康復事項, 對產婦宣教關于母乳喂養(yǎng)或哺乳支持的相關知識, 告知產婦術后疼痛管理的目標和相應方案, 主動與產婦溝通, 耐心為產婦及家屬解惑, 滿足其基本需求；對有緊張、恐懼等不良心理情緒的產婦進行心理疏導, 安撫產婦情緒, 確保后續(xù)手術及康復過程的順利進行；叮囑產婦術前6 h 禁食, 2 h 禁水, 為了加速術后恢復, 可以鼓勵產婦在術前2 h 飲用無渣高碳水化合物飲料。②術中干預：術中在常規(guī)干預基礎上給予產婦人文關懷干預, 由一名助產士陪同產婦進入手術室, 麻醉時, 協(xié)助產婦擺好麻醉體位, 擺放體位時應減少不必要的皮膚暴露；做好產婦心理上的干預指導, 減少產婦緊張情緒, 使麻醉能順利進行, 手術室巡回護士確保手術室的整齊清潔, 且溫度適宜, 為防止產婦術中產生恐懼心理, 應將手術器械掩蔽, 同時醫(yī)護人員需以端莊大方、和藹、親切的態(tài)度接待產婦；規(guī)范進行手術區(qū)域皮膚消毒, 避免暴露的時間過長；手術操作中, 避免手術區(qū)外不必要的皮膚暴露, 術中及時巡視, 及時加蓋；做好術中保溫工作, 為產婦覆蓋棉毯、手術單和保溫毯等, 預輸液體使用輸液加溫儀加溫至37℃再輸注, 腹腔沖洗液加溫至38～40℃, 防止產婦低體溫；新生兒出生后晚斷臍, 在手術室盡早與產婦進行皮膚早接觸。③術后干預：a.監(jiān)護及鎮(zhèn)痛：產婦送至病房內立即測量血壓、脈搏的變化, 每日定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓, 若有異常及時匯報給值班醫(yī)生；根據產婦疼痛程度采用多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛泵+止痛藥。b.切口干預：定時觀察傷口有無滲液、滲血,注意有無感染, 敷料濕透時應及時更換, 保持傷口清潔、干燥, 術后1 d 更換切口敷料并觀察切口情況, 有無硬結, 發(fā)現硬結給予理療, 以促進吸收。c.排尿干預：術后24 h 停用尿管, 鼓勵產婦盡早自解小便, 如不能自解, 用熱水熏洗外陰, 溫開水沖洗尿道周圍, 以誘導排尿, 或下腹放置熱水袋, 按摩膀胱, 刺激膀胱收縮,以協(xié)助排尿。d.飲食及運動干預：術后禁食2 h 流質,6 h 轉半流質；產婦排氣后, 改普通飲食, 如果產婦由于各種原因不能早期進食, 那么術后咀嚼口香糖也同樣有效, 有助于腸道功能的恢復。術后可根據產婦的恢復情況協(xié)助其進行早期活動, 如床上被動活動、床上起坐、下床站立等。e.乳房按摩：術后6 h, 用干凈的熱毛巾對產婦乳房進行熱敷, 并適當按摩：清潔雙手,用溫水清洗乳房, 雙手涂抹適量潤膚油, 手掌根部放在乳房上, 使用拇指、食指呈“C”字形托住乳房, 另一只手順著乳房外側向內側順時針按摩, 每側乳房按摩3～5 min, 1～2 次/d。f.喂養(yǎng)指導：對產婦科普母乳喂養(yǎng)的好處及重要性, 產婦返回病房后盡早進行哺乳, 兩個乳房交替喂奶。g.心理干預：鼓勵產婦表達情緒, 調動社會支持系統(tǒng)緩解產婦的心理不適, 鼓勵產婦家屬多給予產婦關心幫助, 同時, 由專業(yè)的心理醫(yī)生對部分存有異常心理的產婦進行心理疏導, 緩解其心理壓力。若自身及家人無法改善產婦心理情況時, 可通過心理咨詢師或精神科醫(yī)師治療。兩組均干預至產婦出院。④術后康復訓練：a.術后2 h, 康復師指導產婦進行提肛收縮運動, 產婦取仰臥位, 指導產婦深吸氣的同時進行提肛收腹, 屏氣1 s, 接著呼氣時將收縮的肌肉放松,10 min/次, 1 次/d, 后續(xù)可根據產婦的恢復情況延長時間。b.術后4 h 內, 產婦取仰臥位, 幫助產婦進行雙下肢活動, 指導產婦繃緊下肢后將下肢緩慢抬起, 直至與髖關節(jié)呈90°, 保持10 s 后放下, 10 min/次, 1 次/d。c.術后8 h, 在產婦生命體征平穩(wěn)后, 幫助產婦變化體位, 保持半臥位, 直至下肢感覺恢復后改為坐位。d.術后12 h 內, 在產婦陰道出血減少情況下, 指導產婦進行站立、行走等活動, 一段時間后讓產婦獨立行走,5 min/次, 訓練時間以產婦的最大耐受為宜。干預至出院。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 胃腸功能恢復時間 干預后, 記錄兩組產婦的腸鳴音恢復時間、通便時間、排氣時間等胃腸功能恢復情況。

1.4.2 泌乳情況 干預后, 觀察并記錄兩組產婦初乳時間、24 h 內哺乳次數、術后第2 天泌乳量。

1.4.3 心理狀態(tài) 干預前后應用SAS［4］、SDS［5］進行負面情緒評定。SAS 包括20 個項目, 總分25～100 分,評分＜50 分為正常, 評分越低表示焦慮越輕；SDS 包括20 個項目, 總分25～100 分, 評分＜53 分為正常, 評分越低表示抑郁越輕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產后胃腸功能恢復時間對比 觀察組腸鳴音恢復時間、排氣時間、通便時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦產后胃腸功能恢復時間對比( x-±s)

2.2 兩組產婦的泌乳情況對比 觀察組初乳時間短于對照組, 24 h 內哺乳次數、術后第2 天泌乳量多于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦的泌乳情況對比( ±s)

表2 兩組產婦的泌乳情況對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別例數初乳時間(h)24 h 內哺乳次數(次)術后第2 天泌乳量(ml)對照組3135.11±3.185.18±1.03153.28±15.21觀察組31 27.63±3.01a 7.54±1.21a 192.17±15.33a t 9.5118.26910.027 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組產婦的心理狀態(tài)評分對比 干預前, 兩組SAS、SDS 評分對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后, 兩組SAS、SDS 評分均低于本組干預前, 且觀察組SAS、SDS 評分低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產婦的心理狀態(tài)評分對比( ±s, 分)

表3 兩組產婦的心理狀態(tài)評分對比( ±s, 分)

注：與本組干預前對比, aP＜0.05；與對照組干預后對比, bP＜0.05

組別例數SAS 評分SDS 評分干預前干預后干預前干預后對照組3158.26±3.1548.31±1.21a56.16±3.2248.25±1.18a觀察組3158.15±3.07 40.18±1.12ab56.09±3.06 39.14±0.47ab t 0.13927.4540.08839.934 P 0.8900.0000.9300.000

3 討論

隨著我國生育政策的改變, 近年來高危產婦人數不斷增多, 剖宮產率也隨之升高。但剖宮產屬于非生理性分娩手段, 在手術的刺激及產婦術前的緊張、焦慮等不良情緒作用下, 易影響產婦的產后情況及母乳喂養(yǎng), 因此臨床需選用合理且有效的措施來改善產婦產后的身心狀態(tài), 促進產婦早日康復［6-8］。

剖宮產常規(guī)干預屬基礎性措施, 無法通過產婦的實際情況給予針對性干預, 且對產婦術前、術中及術后泌乳等關注不足, 干預效果不佳, 因此臨床需另尋更為有效的措施［9-11］。研究結果提示, 觀察組腸鳴音恢復時間(21.35±2.07)h、排氣時間(18.16±2.31)h、通便時間(1.21±0.35)d 均短于對照組的(24.68±2.21)h、(23.18±2.47)h、(2.18±0.41)d, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組初乳時間(27.63±3.01)h 短于對照組的(35.11±3.18)h, 24 h 內哺乳次數(7.54±1.21)次、術后第2 天泌乳量(192.17±15.33)ml 多于對照組的(5.18±1.03)次、(153.28±15.21)ml, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。干預前, 兩組SAS、SDS 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后, 兩組SAS、SDS 評分均低于本組干預前, 且觀察組SAS 評分(40.18±1.12)分、SDS 評分(39.14±0.47)分低于對照組的(48.31±1.21)、(48.25±1.18)分, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。說明剖宮產產婦采用基于快速康復外科理念的康復干預, 能有效縮短產后胃腸功能恢復時間, 改善泌乳情況, 緩解不良心理狀態(tài)?；诳焖倏祻屯饪评砟畹目祻透深A是一種應用循證醫(yī)學證據來進行圍手術期處理的干預措施, 可減少手術患者身心的應激反應創(chuàng)傷, 從而加快機體康復。在術前干預上, 通過為產婦科普產前健康教育知識, 并安撫產婦, 可提高產婦及家屬的配合度, 利于后續(xù)手術的順利進行［12-14］。常規(guī)術前禁食禁水, 是為了預防手術中間嘔吐引起呼吸道堵塞而影響手術, 但長時間禁食水易引起產婦饑餓、口渴感, 增加手術應激反應, 且不利于術后胃腸功能恢復。而快速康復外科理念提倡縮短術前禁食禁水時間, 能在一定程度上減輕產婦的生理及心理應激, 配合術后早期進食, 有利于胃腸功能恢復。通過確保手術室的清潔, 室內溫度的適宜, 保障產婦隱私, 并做好術中保溫工作, 可避免剖宮產產婦出現術中低體溫, 為產婦術后恢復奠定良好的基礎。術后通過監(jiān)護及鎮(zhèn)痛、切口干預, 可降低產婦的疼痛, 促進切口愈合, 為早期下床提供有利條件［15-17］。排尿干預, 可促進術后排氣、排尿及排便, 縮短康復進程；飲食及運動干預, 可保障產婦的營養(yǎng)供給充足, 增強免疫力, 促進產后胃腸功能恢復；乳房按摩、喂養(yǎng)指導, 可緩解產婦乳腺脹痛情況,改善泌乳情況, 并提高產婦喂養(yǎng)信心, 增進母嬰情感；心理干預, 可最大限度的改善產婦不良心理狀態(tài), 促進產婦產后康復；術后康復訓練, 可縮短剖宮產術后恢復時間, 促進產婦康復, 并改善產婦的不良情緒［18-20］。

綜上所述, 對剖宮產產婦采用基于快速康復外科理念的康復干預, 能促進產婦胃腸功能恢復, 提高泌乳功能, 減輕產婦負面情緒。