陳伯柱，孫雙雙，仇毓東，伏旭，史炯，唐敏*

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院膽胰外科，江蘇 南京 210008；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210008；*通信作者 唐敏 chencbz@qq.com

原發(fā)性胰腺淋巴瘤（primary pancreatic lymphoma，PPL）是起源于胰腺、主體位于胰腺區(qū)域的結(jié)外淋巴瘤，可伴有鄰近淋巴結(jié)受累及遠(yuǎn)處播散[1]。PPL的治療策略及預(yù)后與胰腺癌存在巨大差異，化療是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法，緩解率高，5年生存率約為45%，當(dāng)患者并發(fā)膽道梗阻等需要減壓時(shí)可實(shí)施手術(shù)[2-3]。但臨床中由于PPL罕見(jiàn)，僅約占胰腺腫瘤的0.5%，常誤診為胰腺導(dǎo)管腺癌[2]。本研究擬分析PPL的臨床及CT、MRI和PET/CT表現(xiàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)知，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2021年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院4例PPL的臨床及影像資料。女2例，男2例，年齡分別為58、63、64、67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確；②于本院行影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②影像資料缺失或質(zhì)量差導(dǎo)致無(wú)法分析。臨床資料包括患者性別、年齡、主訴、腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、CA72-4、CA242）、術(shù)前診斷、手術(shù)方式及病理診斷等。4例患者均行胰腺CT平掃及增強(qiáng)掃描、上腹部MRI及全身PET/CT檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-149-01），豁免患者知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CT檢查 采用GE Lightspeed 64、GE Discovery HD 750多層螺旋CT掃描儀，掃描范圍從膈頂至雙腎下緣，管電壓120 kV，自動(dòng)調(diào)制管電流，掃描層厚/層間距5.0 mm，螺距1.25，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，重建層厚/間隔1.25 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇（350 mgI/ml，劑量2.0 ml/kg，速度3.0～4.5 ml/s），分別于注射后35～45、60～70、180 s掃描得到動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期圖像。

1.2.2 MRI檢查 采用Philips Ingenia CX 3.0T超導(dǎo)型MRI儀，呼吸門(mén)控及16通道相控陣線圈，掃描序列：屏氣冠狀位T2WI，TR/TE 515/70 ms，層厚/層間距5/1 mm；呼吸觸發(fā)橫軸位T2 SPAIR，TR/TE 724/70 ms，層厚/層間距5/1.5 mm；自由呼吸橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），b=0、800 s/mm2，TR/TE 515/70 ms，層厚/層間距5/1.5 mm；屏氣橫軸位mDIXON，包括同相位、反相位、脂相、水相，TR/TE 3.2/1.5 ms，層厚/層間距4.4/-2.2 mm；3D磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），TR/TE 2 500/556 ms，層厚/層間距2/-1 mm。

1.2.3 PET/CT 成像平臺(tái)為Philips Gemini GXL 16 PET/CT，靜脈注射18F-FDG 5.18 MBq/kg，靜息60 min后進(jìn)行顯像。PET掃描視野256 mm，矩陣128×128，層厚2 mm，采集8～10個(gè)床位，每個(gè)床位2 min。CT掃描管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚5 mm，螺距0.938，采用3D LOR-RAMLA方法獲得重建后的圖像，層厚5 mm。

在后處理工作站選擇重建后圖像，重建圖像以橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維容積像方式顯示。

1.3 影像分析 由2名主治醫(yī)師知曉病理診斷后共同閱片，并經(jīng)討論達(dá)成一致。CT重點(diǎn)分析病灶的部位、大小、形態(tài)、強(qiáng)化方式以及周圍血管情況。MRI重點(diǎn)分析病灶的信號(hào)特點(diǎn)、胰膽管改變。PET/CT重點(diǎn)評(píng)估淋巴瘤的累及范圍，并測(cè)量病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 4例中，1例黃疸、1例體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位、1例左上腹痛、1例右上腹痛。術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物檢查僅1例黃疸患者CA19-9升高（35.9 U/ml，正常范圍0～27 U/ml）。治療：胰十二指腸切除術(shù)1例（黃疸患者）、開(kāi)腹手術(shù)活檢1例、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取術(shù)2例。病理結(jié)果：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤3例，低級(jí)別濾泡淋巴瘤1例。4例后續(xù)均于血液科接受化療，其中1例同時(shí)接受放療，均部分緩解。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 病灶位于胰頭3例，胰體尾1例。病灶長(zhǎng)徑5.2～11.4 cm。CT平掃均呈低密度，增強(qiáng)掃描輕中度較均勻強(qiáng)化，1例病灶內(nèi)見(jiàn)不強(qiáng)化壞死區(qū)，4例血管重建病灶均包繞周圍血管，包繞動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，2例受累靜脈狹窄。病灶MRI T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，MRCP顯示膽胰管擴(kuò)張1例。淋巴結(jié)腫大2例，腫大淋巴結(jié)密度、信號(hào)較均勻。4例均在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)接受PET/CT檢查，2例病灶局限于胰腺及周圍間隙，1例胰周多發(fā)淋巴結(jié)受累，1例存在遠(yuǎn)處（盆腔、縱隔、左鎖骨上）播散，SUVmax為9.2～21.3。

2.3 術(shù)前影像診斷 術(shù)前影像正確診斷淋巴瘤2例，表現(xiàn)為胰頭部軟組織腫塊向外生長(zhǎng)，1例包繞下腔靜脈（圖1），1例包繞胰十二指腸動(dòng)脈，脾靜脈-門(mén)靜脈匯合部狹窄（圖2）；術(shù)前影像誤診為胰腺癌1例，表現(xiàn)為胰腺體尾部腫塊，包繞周圍腹腔干及脾動(dòng)脈，脾靜脈狹窄閉塞，同時(shí)病灶內(nèi)存在小片壞死，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；術(shù)前影像誤診為腫塊型胰腺炎1例，表現(xiàn)為胰頭部彌漫浸潤(rùn)，肝總動(dòng)脈及門(mén)靜脈主干局部受包繞，未見(jiàn)明顯狹窄變形，肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張，胰體尾部胰管輕度擴(kuò)張，膽總管下端及頭部胰管鳥(niǎo)嘴狀狹窄，見(jiàn)胰管穿通。

圖1 男，67歲，PPL。CT增強(qiáng)掃描靜脈期顯示胰頭腫塊均勻中度強(qiáng)化，向腹膜后浸潤(rùn)生長(zhǎng)包繞下腔靜脈（A）；MRI示胰頭區(qū)腫塊T2WI呈稍高信號(hào)（B），DWI（b=800 s/mm2）呈明顯高信號(hào)（C），T1WI呈低信號(hào)（D）；術(shù)前影像診斷淋巴瘤，活檢術(shù)后4周PET/CT顯示病灶局限于胰腺及其周圍（E），SUVmax為10.5

圖2 女，58歲，PPL。CT增強(qiáng)掃描靜脈期顯示胰頭腫塊中度均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)血管穿行（A），靜脈期最大密度投影圖像顯示胰頭周圍動(dòng)脈走行自然，脾靜脈-門(mén)靜脈匯合部狹窄（B）；DWI（b=800 s/mm2）呈明顯高信號(hào)（C），胰膽管受壓改變（D），術(shù)前診斷淋巴瘤，活檢術(shù)后2周PET/CT顯示病灶主體位于胰腺，同時(shí)腹腔及腹膜后多發(fā)高代謝灶（E），SUVmax為21.3

3 討論

3.1 PPL的臨床表現(xiàn) PPL好發(fā)于中老年男性，腫瘤標(biāo)志物CA19-9、癌胚抗原均可正常，發(fā)生膽道梗阻時(shí)部分患者CA19-9可有輕度升高[2-3]，病理類型傾向于B細(xì)胞表型的非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型[4-6]。本組中2例為老年男性，1例阻塞性黃疸患者出現(xiàn)CA19-9輕度升高，3例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，與報(bào)道基本一致。

3.2 PPL的影像表現(xiàn) 本組中3例發(fā)生于胰頭，Mishra[2]亦報(bào)道PPL胰頭高發(fā)，考慮與胰頭存在較多淋巴組織有關(guān)。PPL體積通常較大，本組病灶長(zhǎng)徑均＞5 cm。同其他部位的淋巴瘤類似。PPL密度及信號(hào)較均勻，CT平掃呈稍低密度，MRI T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，輕-中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，壞死囊變少見(jiàn)。此外，淋巴瘤還存在比較特異性的血管漂浮征，即病灶包繞但不侵犯鄰近大血管[1,7-9]，本組中包繞的動(dòng)脈均可見(jiàn)此征象，但2例受累靜脈出現(xiàn)狹窄，考慮與靜脈張力較低、管壁較薄有關(guān)。PPL通常無(wú)膽胰管擴(kuò)張[8-9]，本組中僅1例胰頭彌漫浸潤(rùn)患者出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張。PPL引起淋巴結(jié)腫大多呈輕中度均勻強(qiáng)化[1,8-9]，無(wú)明顯壞死。PET/CT常用于判斷淋巴瘤的累及范圍，PPL表現(xiàn)為明顯的18F-FDG高攝取，本組中2例病灶局限于胰腺及胰周結(jié)構(gòu)，2例有多處累及，但病灶主體位于胰腺，綜合考慮為PPL[1]。

3.3 鑒別診斷及誤診分析 PPL需與胰腺癌、腫塊型胰腺炎、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別，其治療和預(yù)后有很大差異。①胰腺癌：本組1例術(shù)前誤診為胰腺癌，腫塊內(nèi)部壞死、脾靜脈受累閉塞等征象支持該診斷，但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，脾動(dòng)脈血管漂浮征、腫大淋巴結(jié)強(qiáng)化均勻等征象與胰腺癌表現(xiàn)不符。胰腺癌累及血管的范圍通常較小，且管壁多不光整。此外，胰腺癌多伴CA19-9升高，腫塊通常較小，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，密度不均，嗜神經(jīng)和嗜血管生長(zhǎng)，胰頭癌易侵犯膽胰管引起雙管征，較早出現(xiàn)梗阻和腹痛等癥狀[1,7-9]。PET/CT亦可用于鑒別，PPL的SUVmax通常為7.4～26.5，高于胰腺癌[10]。②腫塊型胰腺炎：本組1例術(shù)前誤診為腫塊型胰腺炎，胰頭彌漫浸潤(rùn)腫大、邊界不清、漸進(jìn)性較均勻強(qiáng)化、胰管貫通征、膽總管漸進(jìn)性狹窄支持腫塊型胰腺炎的診斷，該例鑒別較為困難。顏有霞等[11]研究指出PPL的SUVmax顯著高于慢性腫塊型胰腺炎，可作為鑒別診斷的重要指標(biāo)。③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：胰腺周圍存在多組淋巴結(jié)，該區(qū)域較為廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要與PPL鑒別，通常轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在原發(fā)腫瘤病史，多環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部壞死液化多見(jiàn)，而PPL多為輕中度均勻強(qiáng)化，較少出現(xiàn)壞死[12]。

PPL的CT、MRI及PET/CT表現(xiàn)具有一定特征性，提高對(duì)以上影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)知有助于術(shù)前正確診斷，對(duì)臨床診療具有重要價(jià)值。