周敏華,冼冬妍*,王 艷,林江濤,朱 瑜

( 1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200;2.佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

藥品集中帶量采購(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“集采”)是深化醫(yī)療改革的重要措施[1],自《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作監(jiān)測(cè)方案》于2019年由國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布,目前在全國(guó)范圍內(nèi)已組織進(jìn)行了多達(dá)七批次的藥品集采,合計(jì)294個(gè)品種[2]?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》于2021年發(fā)布,意見(jiàn)內(nèi)容指出,今后集采工作將長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行下去,意見(jiàn)肯定了集采在降低藥品價(jià)格中的作用,對(duì)于緩解看病貴問(wèn)題,提升民眾健康水平、推動(dòng)醫(yī)改、改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)發(fā)展等方面均具有的顯著作用[3-4]。同時(shí),意見(jiàn)也指出集采在實(shí)施過(guò)程中凸顯出的一些問(wèn)題,如供貨不穩(wěn)定導(dǎo)致臨床常需要為慢病患者更換藥品的廠家、品種、劑型或規(guī)格,由此引起患者對(duì)更換后的藥品用法用量及注意事項(xiàng)不熟悉;或藥品更換后導(dǎo)致療效不穩(wěn)定,部分長(zhǎng)期使用原研藥品的患者對(duì)中選藥品不接受;部分患者調(diào)整為集采藥品后療效未達(dá)預(yù)期要求等[5]?；谝陨犀F(xiàn)狀,臨床藥師探索以改進(jìn)用藥教育模式為切入點(diǎn),改善糖尿病等慢病患者臨床治療中用藥安全性、有效性和依從性,以下將實(shí)踐成果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1月—2022年12月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的2型糖尿病患者83例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,試驗(yàn)組41例,對(duì)照組42例。研究過(guò)程中試驗(yàn)組脫落1例,最后納入患者男24例,女16例;年齡為37～87歲,平均年齡為(61.30±12.56)歲;糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.87%～10.49%,平均值為(8.18±2.31)%。研究過(guò)程中對(duì)照組患者脫落2例,最后納入患者男18例,女22例;年齡為23～80歲,平均年齡為(57.67±13.46)歲;HbA1c為5.96%～11.30%,平均值為(8.63±2.67)%。兩組患者年齡、糖化血紅蛋白等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18歲以上;②滿足《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[6]中關(guān)于2型糖尿病的診斷。③曾在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院;④無(wú)認(rèn)知障礙,能進(jìn)行有效溝通交流;⑤同意并自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥;②合并糖尿病急性并發(fā)癥;③存在精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.2 前期用藥教育知識(shí)庫(kù)的準(zhǔn)備

1.2.1 用藥指導(dǎo)內(nèi)容需求現(xiàn)狀調(diào)查

制定知識(shí)庫(kù)前,向患者及其家屬發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查內(nèi)容分為基本信息、用藥指導(dǎo)現(xiàn)狀存在的問(wèn)題和改進(jìn)需求三個(gè)模塊,每個(gè)模塊分別設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題,形成問(wèn)卷,并及時(shí)回收、統(tǒng)計(jì)分析,總結(jié)現(xiàn)階段用藥教育模式和用藥教育知識(shí)點(diǎn)存在的問(wèn)題和改進(jìn)需求,為下一步“德?tīng)柗品ā碧峁┮罁?jù)。

1.2.2 基于“德?tīng)柗品ā睒?gòu)建中、西藥用藥教育知識(shí)庫(kù)

德?tīng)柗品?Delphi Method)是一種利用函詢形式進(jìn)行的咨詢法,通過(guò)集體匿名意見(jiàn)交流,避免人為因素對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的不當(dāng)影響,該咨詢方法是目前國(guó)際公認(rèn)的專家咨詢法[7-8]。本研究中采用2輪調(diào)查。

首先根據(jù)本單位藥品目錄,結(jié)合前期調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果及專家訪談意見(jiàn)的基礎(chǔ)上制定中、西藥用藥教育知識(shí)庫(kù)重點(diǎn)藥品品種和重點(diǎn)指標(biāo)專家咨詢問(wèn)卷,咨詢問(wèn)卷分為以下部分:(1)前言:主要為問(wèn)卷研究目的、意義以及針對(duì)可能存在有不明白的地方的填寫(xiě)說(shuō)明;(2)專家基本信息:包含年齡、性別、從事專業(yè)、學(xué)歷、現(xiàn)職稱、臨床實(shí)踐年限;(3)專家自評(píng):調(diào)查專家對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉度;(4)問(wèn)卷正文:中、西藥用藥教育知識(shí)庫(kù)中重點(diǎn)藥品品種和重點(diǎn)指標(biāo)意見(jiàn)。本次研究的專家問(wèn)卷咨詢時(shí)間限定為1周,第1輪專家咨詢,收集專家意見(jiàn),并對(duì)爭(zhēng)議問(wèn)題及專家意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)整,形成第2輪問(wèn)卷,并進(jìn)行第2輪專家咨詢,綜合專家組成員的反饋意見(jiàn),確定對(duì)患者安全用藥影響最大,需要通過(guò)用藥指導(dǎo)傳遞給患者或家屬的重點(diǎn)藥品品種和重點(diǎn)指標(biāo),之后應(yīng)用美康合理用藥系統(tǒng)藥品說(shuō)明書(shū)、用藥教育數(shù)據(jù)庫(kù)及其它相關(guān)循證指南,擬定專科常用中、西藥用藥教育知識(shí)庫(kù)。

1.2.3 用藥教育指導(dǎo)書(shū)模板的制定

內(nèi)容包含有,患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、出院診斷;用法用量指導(dǎo):藥品名稱、給藥時(shí)間、用法用量;安全用藥信息:用藥注意事項(xiàng)、重點(diǎn)關(guān)注的藥品不良反應(yīng)、需定期監(jiān)測(cè)的指標(biāo);健康宣教信息:運(yùn)動(dòng)建議、飲食建議。

1.3 用藥教育智能系統(tǒng)功能的建立

利用平臺(tái)開(kāi)發(fā)工具M(jìn)icrosoft Visual Studio 2008、東華臨床藥師工作站、美康合理用藥系統(tǒng)等,實(shí)現(xiàn)以下功能:①用藥指導(dǎo)書(shū)中患者基本信息自動(dòng)抓取;②用藥信息和用藥教育知識(shí)庫(kù)相匹配,抓取相應(yīng)的用藥指導(dǎo)信息和安全用藥信息;③已完成的用藥指導(dǎo)書(shū)存儲(chǔ);④待完成的用藥指導(dǎo)書(shū)生成和編輯。

1.4 干預(yù)方法

在患者離院時(shí),以及之后每次復(fù)診時(shí),臨床藥師對(duì)試驗(yàn)組患者均通過(guò)智能慢病用藥教育模式進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo),具體用藥教育模式工作流程見(jiàn)圖1;對(duì)照組在取藥時(shí)由藥房藥師進(jìn)行傳統(tǒng)用藥交待,觀察周期為6個(gè)月,期間記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,并在最后一次隨訪時(shí)對(duì)患者統(tǒng)計(jì)糖化血紅蛋白水平及開(kāi)展相關(guān)用藥知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查。

圖1 智能慢病用藥教育模式工作流程

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 糖化血紅蛋白水平

干預(yù)前后,對(duì)患者糖化血紅蛋白(HbA1c)進(jìn)行檢測(cè)[6]。

1.5.2 用藥依從性

采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)[9-10],量表含8條目,對(duì)患者的用藥依從性進(jìn)行評(píng)分,量表滿分:8分,依從性高:8分;依從性中等:6分≤得分<8分;低依從性:得分<6分。

1.5.3 用藥知識(shí)知曉情況

采用自擬評(píng)分表,通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或訪談的形式,對(duì)患者進(jìn)行糖尿病用藥知識(shí)測(cè)評(píng),測(cè)評(píng)滿分為36分,得分≥29份為合格,得分<29分為不合格。

1.5.4 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)兩組患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,本研究計(jì)量資料用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示,若計(jì)量資料的數(shù)據(jù)為正態(tài)性,采用t檢驗(yàn),若不為正態(tài)性采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示,行χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后HbA1c水平比較

干預(yù)前,試驗(yàn)組和對(duì)照組組間HbA1c水平比較,差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,組內(nèi)比較,試驗(yàn)組HbA1c水平低于干預(yù)前,組間比較,試驗(yàn)組干預(yù)后HbA1c平均水平低于對(duì)照組干預(yù)后,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中HbA1c<7%的患者,試驗(yàn)組有24名,而對(duì)照組僅有13名。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后糖化血紅蛋白水平對(duì)比

2.2 用藥依從性變化

調(diào)查結(jié)果表明試驗(yàn)組高依從性的患者比例為80%,而對(duì)照組為27.50%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從內(nèi)容分布來(lái)看,對(duì)照組中35%的患者在病情得到控制時(shí)自行停止過(guò)服藥,25%的患者在過(guò)去2周內(nèi)曾忘記服藥。兩組用藥依從率比較,試驗(yàn)組高于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

表2 組間用藥依從性對(duì)比[n(%)]

2.3 組間用藥知識(shí)知曉對(duì)比情況

試驗(yàn)組的糖尿病用藥知識(shí)測(cè)評(píng)合格率為40.00%,對(duì)照組為17.50%,對(duì)照組僅有32.5%的患者清楚長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)定期復(fù)查的指標(biāo),兩組糖尿病用藥知識(shí)測(cè)評(píng)合格率比較,試驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組糖尿病用藥知識(shí)測(cè)評(píng)情況對(duì)比[n(%)]

2.4 藥品不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組的藥品不良反應(yīng)發(fā)生1例,對(duì)照組為2例,對(duì)照組的2例藥品不良反應(yīng)均為胃腸道不適。兩組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥品不良反應(yīng)情況[n(%)]

3 討論

3.1 集采背景下,用藥教育對(duì)提高患者依從性尤為重要

隨著集采政策的執(zhí)行范圍從部分區(qū)域試點(diǎn)到全國(guó)范圍執(zhí)行,高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病藥物逐步進(jìn)入集采范圍[11],但是集采在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的供貨不穩(wěn)定[12]、患者不信任等部分問(wèn)題,對(duì)慢病患者的影響越來(lái)越凸顯。臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行用藥教育時(shí),應(yīng)考慮集采現(xiàn)狀對(duì)慢病患者可能造成的影響,將這部分內(nèi)容納入用藥教育的重點(diǎn)。比如,患者的常用藥品由原研藥品更換為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥,臨床藥師需要在用藥教育中對(duì)患者做好解釋和集采的宣教,避免因更換不熟悉的廠家而降低患者服藥的依從性;患者的常用藥品更換規(guī)格或因更換劑型而改變服用方法的,臨床藥師需要在用藥教育中著重提醒,并在隨訪中確認(rèn)患者用法用量的準(zhǔn)確性,目的在于保證患者的用藥準(zhǔn)確及療效。

3.2 智能慢病用藥教育模式較傳統(tǒng)模式更全面、更高效

本研究建立的智能慢病用藥教育模式是在構(gòu)建中、西藥用藥教育知識(shí)庫(kù)的基礎(chǔ)上,通過(guò)信息化的方法,建立出院帶藥用藥教育智能系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)生成用藥教育指導(dǎo)書(shū)。該模式能更全面的提取患者的所有用藥信息及疾病相關(guān)信息,分析藥物相互作用提出干預(yù)信息,與傳統(tǒng)的從HIS系統(tǒng)中摘取患者信息形成指導(dǎo)書(shū)的模式相比,大大節(jié)省臨床藥師在制定指導(dǎo)書(shū)時(shí)查找藥物相關(guān)資料、疾病控制目標(biāo)、健康生活建議等的時(shí)間,提高工作效率;更重要的是,在集采背景下慢病藥物品種的生產(chǎn)廠家、規(guī)格和劑型等時(shí)有變動(dòng),導(dǎo)致用藥劑量和注意事項(xiàng)等也隨之變化,基于系統(tǒng)與HIS對(duì)接,能從系統(tǒng)中抓取用藥信息并自動(dòng)匹配相關(guān)用藥信息,從而自動(dòng)更新用藥指導(dǎo)書(shū)中藥物的用法用量及注意事項(xiàng),同時(shí)也避免了指導(dǎo)書(shū)中遺漏藥物的情況,相較于人工查找或人工記憶用藥指導(dǎo)信息更為智能和快捷;除此以外,自動(dòng)生成用藥教育指導(dǎo)書(shū)可以確保用藥教育服務(wù)的同質(zhì)化,也讓臨床藥師在服務(wù)的同時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的薄弱點(diǎn),從而實(shí)現(xiàn)不斷自我提升;最后,可以通過(guò)系統(tǒng)的設(shè)定讓臨床藥師在能提供同質(zhì)化的用藥教育基礎(chǔ)上,根據(jù)患者用藥及疾病情況進(jìn)行更優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化調(diào)整。

3.3 智能慢病用藥教育模式提高患者依從性及血糖達(dá)標(biāo)率

糖尿病是一種長(zhǎng)期慢性疾病,影響疾病控制的關(guān)鍵因素包括患者的日常行為和自我管理能力[6]。本研究結(jié)果表明,用藥依從性試驗(yàn)組高于對(duì)照組,對(duì)照組患者依從性方面的問(wèn)題主要體現(xiàn)在自行停藥和忘記服藥;試驗(yàn)組用藥知識(shí)測(cè)評(píng)合格率均高于對(duì)照組,主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)定期復(fù)查的指標(biāo)不清楚;智能慢病用藥教育模式干預(yù)后患者的HbA1c水平低于對(duì)照組,試驗(yàn)組干預(yù)前HbA1c≥7%,干預(yù)后<7%的患者有11名,對(duì)照組只有1名,干預(yù)效果確切。該服務(wù)模式化較傳統(tǒng)的口頭用藥交待更能促進(jìn)患者掌握糖尿病管理所需的知識(shí)和技能,從而提高患者用藥的依從性,糖尿病自我管理教育可以提高血糖控制水平[6],并最終改善疾病的控制情況。

綜上所述,智能慢病用藥教育模式能實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的高效、全面的用藥教育服務(wù),提高慢病患者用藥的安全、有效性和依從性。