袁 敏 王 瑩 劉浩宇 向言召 陳明宇 徐 銘 徐 健 鐘 平△

（1常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常德 415003； 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040；3邵陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 邵陽(yáng) 422000； 4石門縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常德 415300）

顱腦手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫是指在顱腦手術(shù)時(shí)或手術(shù)后，發(fā)生在非手術(shù)區(qū)域內(nèi)的顱內(nèi)血腫，常見(jiàn)的有硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、縱裂血腫及腦內(nèi)血腫等，可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上雖不多見(jiàn)，但其發(fā)生相當(dāng)隱匿，早期往往難以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)師多認(rèn)識(shí)不足。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道，顱腦手術(shù)遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生率為0.14%～2.60%，但病殘率高達(dá)14%，死亡率高達(dá)32.0%～42.1%［1-7］，遠(yuǎn)高于未并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫的手術(shù)，是臨床顱腦手術(shù)的重大威脅。而幕下開顱腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫時(shí)，臨床表現(xiàn)更為隱匿，部分患者病情進(jìn)展迅猛，腦壓明顯增高后無(wú)法切除腫瘤，易造成難以逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重威脅手術(shù)安全，甚至危及患者生命。然而，目前尚缺乏幕下開顱腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫的相關(guān)數(shù)據(jù)，尤其是大樣本量的病例報(bào)道罕見(jiàn)。我們嘗試回顧性分析幕下開顱腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)如何早期識(shí)別并發(fā)的遠(yuǎn)隔部位血腫，提高認(rèn)識(shí)，探討預(yù)防及治療方法。

資 料 和 方 法

臨床資料納入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科顱底亞?？平M2019 年12 月至2021 年11 月所收治的490 例幕下開顱腫瘤患者（表1），其中男性183例，女性307 例，年齡13～85 歲，其中前庭神經(jīng)鞘瘤316 例（含復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤14 例，Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病8例）。若患者服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，術(shù)前停藥7～10 天，查血栓彈力圖正常后進(jìn)行手術(shù)；若服用華法令、利伐沙班等抗凝藥物，術(shù)前停藥5 天以上，查凝血功能正常后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中均采取側(cè)臥位或俯臥位。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KY2015-256），由專人統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理。

手術(shù)方法術(shù)前控制顱內(nèi)壓，術(shù)中開顱切皮時(shí)常規(guī)快速滴注甘露醇250 mL （約20 min 滴完），暴露腫瘤時(shí)緩慢釋放腦脊液，腫瘤分塊切除，腫瘤周邊腦棉保護(hù)蛛網(wǎng)膜下腔，四腦室打開后用棉片封閉導(dǎo)水管開口，避免過(guò)快釋放腦脊液及顱內(nèi)壓過(guò)快下降。術(shù)后麻醉初步復(fù)蘇后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，患者送入監(jiān)護(hù)室，密切觀察病情變化，第2 天早上出監(jiān)護(hù)室時(shí)復(fù)查頭顱CT，第4～5 天再次常規(guī)復(fù)查頭顱CT，如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性則動(dòng)態(tài)隨訪。

結(jié) 果

發(fā)生遠(yuǎn)隔部位血腫的病例資料490 例幕下開顱腫瘤手術(shù)治療患者中，出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫18 例，發(fā)生率為3.67%，其中男性11 例，女性7 例，年齡26～67 歲，平均年齡47.2 歲（表2）。本組病例術(shù)前均未服用抗血小板及抗凝藥物，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出入液量平衡。

18 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，其中硬膜下血腫11 例（61.1%，2 例合并縱裂血腫）、硬膜外血腫3 例（16.7%）、腦室內(nèi)血腫2 例（11.1%），腦內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例（5.5%），單純縱裂血腫1 例（5.5%）。4 例患者采取遠(yuǎn)外側(cè)入路，遠(yuǎn)隔部位血腫均在對(duì)側(cè)幕上，其中2 例硬膜下血腫，1 例腦室內(nèi)出血，1 例顳葉腦內(nèi)血腫及幕周蛛網(wǎng)膜下腔出血；4 例患者采取枕下后正中入路，其中2 例出現(xiàn)硬膜下血腫，2 例出現(xiàn)枕部硬膜外血腫；10 例患者采取枕下乙狀竇后入路，其中硬膜下血腫7 例（同側(cè)幕上5 例，對(duì)側(cè)幕上2 例，其中有2 例同時(shí)合并縱裂池血腫），雙側(cè)腦室出血1 例，同側(cè)枕部硬膜外血腫1 例，單純縱裂池血腫1 例。2 例出血在術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別，終止手術(shù)后復(fù)查頭部CT，明確出血部位后手術(shù)治療（病例2、3），15 例出血在術(shù)后0.5～3.0 h 復(fù)查頭部CT 發(fā)現(xiàn)，采取保守治療，1 例出血在術(shù)后第3 天發(fā)現(xiàn)，并合并急性腦積水，采取手術(shù)治療（左側(cè)腦室外引流術(shù)，右側(cè)腦室Ommaya 囊置入術(shù)）。腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均行CT 血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，排除腦血管病，無(wú)死亡病例。所有18 例患者術(shù)后隨訪2～21 個(gè)月，6例患者KPS 評(píng)分較前術(shù)前改善，8 例患者無(wú)變化，4例患者較術(shù)前下降（評(píng)分下降的原因主要與腫瘤位置相關(guān)），無(wú)出血造成的嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。

典型病例

病例1男性，55 歲。2 年前有腎癌手術(shù)切除史。頭部MRI 示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)占位。經(jīng)右遠(yuǎn)外側(cè)入路行腫瘤切除，腫瘤分塊全切后，取出瘤周所墊明膠海綿及棉片時(shí)，可見(jiàn)大量暗紅色血性腦脊液涌出，據(jù)此判斷有幕上硬膜下血腫可能，止血確切后關(guān)顱。術(shù)后帶管立即復(fù)查CT（圖1），提示左側(cè)額顳頂薄層硬膜下血腫，予以保守治療。病理提示轉(zhuǎn)移癌。

圖1 頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)幕上硬膜下血腫Fig 1 Contralateral supratentorial subdural hematoma after jugular foramen tumor surgery

病例2女性，30 歲。頭部MRI 提示左側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤。經(jīng)左枕下乙狀竇后入路行腫瘤切除，瘤內(nèi)減壓過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)小腦張力較手術(shù)開始時(shí)增高，手術(shù)空間較前縮小，靠近橫竇骨窗開始反復(fù)滲血，明膠海綿及棉片壓迫后仍有紅色血液涌出，據(jù)此判斷有幕上硬膜外血腫可能，立即終止手術(shù)。行術(shù)中CT 檢查（圖2），提示左枕部硬膜外血腫（約30 mL），立即延長(zhǎng)切口，清除硬膜外血腫，小腦張力顯著下降，分塊全切腫瘤，面神經(jīng)保留完好。術(shù)后面神經(jīng)功能H-b 分級(jí) 2 級(jí)。病理提示神經(jīng)鞘瘤。

圖2 前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)中出現(xiàn)同側(cè)枕部硬膜外血腫Fig 2 Ipsilateral occipital epidural hematoma during operation for vestibular schwannoma

病例3女性，46 歲。頭部MRI 提示左側(cè)頸靜脈孔區(qū)占位，腦積水。先行右側(cè)側(cè)腦室外引流+Ommaya 囊植入術(shù)，再經(jīng)左遠(yuǎn)外側(cè)入路切除腫瘤，術(shù)中小腦張力逐漸升高，術(shù)野變小，據(jù)此判斷有遠(yuǎn)隔部位出血可能，立即終止手術(shù)；復(fù)查頭顱CT 示：左側(cè)小腦挫傷、右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫及幕周蛛網(wǎng)膜下腔出血。因血腫量均不大，遂繼續(xù)手術(shù)，清除小腦挫傷部分，顱內(nèi)腫瘤全切除，頸靜脈孔外腫瘤少量殘留。術(shù)后1 h 復(fù)查頭部CT 示（圖3）：右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫無(wú)明顯增加，予以保守治療。術(shù)后復(fù)查腦動(dòng)脈CTA 未見(jiàn)明顯血管病變。病理提示神經(jīng)鞘瘤。

圖3 頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)中出現(xiàn)對(duì)側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫及幕周蛛網(wǎng)膜下腔出血。Fig 3 Contralateral temporal lobe intracerebral hematoma and peripentorial subarachnoid hemorrhage during jugular foramen tumor surgery

討 論

顱腦手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫臨床上雖不多見(jiàn)，但腦腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫是神經(jīng)外科擇期手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，致死、致殘率顯著增高。國(guó)內(nèi)最早在1989 年由陳道蒞等［3］報(bào)道1981 年10 月至1985 年1 月期間發(fā)生的8 例遠(yuǎn)隔部位血腫，占同期387 次幕上開顱術(shù)的0.53%。2002年，馮文峰等［4］報(bào)道了1 500 例腦腫瘤手術(shù)，并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫13 例，發(fā)生率為0.87%。國(guó)外早在1960年由Madow 等［5］報(bào)道了1 例幕上腫瘤術(shù)后腦橋出血的病例，認(rèn)為繼發(fā)的腦疝是導(dǎo)致腦橋出血的原因。1988 年，Kalfas 等［6］報(bào)道了4 992 例開顱手術(shù)，40 例術(shù)后并發(fā)出血，7 例發(fā)生遠(yuǎn)隔部位顱血腫，發(fā)生率為0.14%。Brisman 等［7］報(bào)道了37 例開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫患者，其中5 例（14%）出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，12 例（32%）死亡。Borkar 等［2］發(fā)現(xiàn)1978—2004 年報(bào)道的19 例幕下開顱并發(fā)幕上出血病例中有8 例死亡，死亡率為42.1%。

幕下開顱腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫的文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)少，且多為個(gè)案報(bào)道。由于幕下腫瘤手術(shù)的特殊性（手術(shù)暴露空間狹小、神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)比較多而復(fù)雜、多在腦干等重要結(jié)構(gòu)周圍）一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，顱壓升高，會(huì)直接造成腫瘤無(wú)法切除、小腦膨隆等，相當(dāng)危險(xiǎn)。因此，預(yù)防、早期識(shí)別和治療此類血腫成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

出血的原因及預(yù)防出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫相關(guān)的原因有很多：首先認(rèn)為顱內(nèi)壓急劇下降是一個(gè)主要因素；其次是與手術(shù)時(shí)體位（坐位更易出現(xiàn)）［7］、頭釘穿透骨板［4］、開顱時(shí)未對(duì)橫竇側(cè)硬腦膜懸吊［8］等因素有關(guān)；還有學(xué)者認(rèn)為與靜脈竇血栓形成［9，11］、腦血管舒縮機(jī)制障礙［10］、高血壓事件［12］及凝血功能異常等相關(guān)［12］。而血腫類型則與患者年齡有較大關(guān)系，老年人常易出現(xiàn)硬膜下血腫，年輕人更易形成硬膜外血腫［4］。本組11 例硬膜下血腫患者年齡38～67 歲，平均年齡51.4 歲；3 例枕部硬膜外血腫患者年齡26～30 歲，平均年齡28.7 歲，亦支持這一觀點(diǎn)。

遠(yuǎn)隔部位血腫的主要預(yù)防措施有：（1）術(shù)前有嚴(yán)重腦積水的的患者于術(shù)前3～5 天應(yīng)放置腦室外引流，并適當(dāng)控制引流量，逐漸降低顱內(nèi)壓，使腦組織適應(yīng)顱內(nèi)壓的改變。（2）上頭架時(shí)一定要避開顳部及枕骨鱗部骨質(zhì)菲薄的地方，力度適中，尤其是兒童患者。（3）骨瓣成型前常規(guī)使用甘露醇250 mL脫水降顱壓，以免骨瓣下來(lái)后顱壓大幅波動(dòng)。（4）骨瓣成型后對(duì)矢狀竇、橫竇側(cè)及內(nèi)側(cè)骨窗緣的硬腦膜進(jìn)行懸吊。（5）盡量避免過(guò)多暴露靜脈竇，在靜脈竇附近操作時(shí)（包括磨、銑及電凝）不斷用生理鹽水沖洗，保持靜脈竇濕潤(rùn)。（6）術(shù)中緩慢釋放腦池和腦室的腦脊液，應(yīng)用棉片堵塞蛛網(wǎng)膜或室管膜破口，減慢腦脊液流出速度，防止腦組織過(guò)快塌陷。（7）縫合硬腦膜前，往術(shù)區(qū)注滿溫生理鹽水，替代流失的腦脊液，減少顱內(nèi)積氣。

術(shù)中、術(shù)后對(duì)遠(yuǎn)隔部位血腫的早期識(shí)別通過(guò)關(guān)注手術(shù)前后的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，可以預(yù)防或者減少幕下開顱腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫。但從本組病例來(lái)看，嚴(yán)格按照流程執(zhí)行，還是有18 例發(fā)生，說(shuō)明可能無(wú)法完全避免，因此早期識(shí)別是關(guān)鍵，有利于及時(shí)處理，以獲得良好預(yù)后。

術(shù)中識(shí)別術(shù)中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮是否出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位出血：（1）小腦張力逐漸升高，手術(shù)空間逐漸變小，抬高床頭、脫水及過(guò)度通氣均不能緩解，且探查術(shù)區(qū)及牽拉側(cè)小腦未見(jiàn)出血等異常情況。（2）橫竇上方的骨窗邊緣突然發(fā)生反復(fù)滲血，明膠海綿填塞效果不佳，而小腦的張力逐漸升高，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)了枕部硬膜外血腫。（3）術(shù)區(qū)邊緣突然持續(xù)涌出大量腦脊液，如為清亮腦脊液應(yīng)考慮是否出現(xiàn)了幕上硬膜外血腫，如為靜脈血性腦脊液應(yīng)考慮是否出現(xiàn)了幕上硬膜下血腫。

術(shù)中B 超的應(yīng)用術(shù)中B 超具有機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、安全便捷、不受顱骨骨質(zhì)的影響，可獲得良好的顱內(nèi)血腫超聲圖像、無(wú)創(chuàng)及短期內(nèi)多次檢查等優(yōu)點(diǎn)［13］，避免困難部位的手術(shù)探查，減少對(duì)腦組織的損傷。早期尚無(wú)移動(dòng)CT，常規(guī)使用術(shù)中B 超識(shí)別遠(yuǎn)隔部位血腫。我們發(fā)現(xiàn)幕上開顱手術(shù)時(shí)運(yùn)用術(shù)中B 超效果更好，而幕下開顱使用時(shí)存在兩個(gè)問(wèn)題：（1）在幕下手術(shù)時(shí)，因?yàn)榻嵌葐?wèn)題，可能探測(cè)不到同側(cè)枕葉的血腫；（2）散在的幕上出血、薄層的血腫通過(guò)幕下骨窗使用術(shù)中B 超難以辨別。在幕下開顱需要識(shí)別遠(yuǎn)隔部位出血時(shí)，首選CT 掃描；若無(wú)CT 也可以使用術(shù)中B 超進(jìn)行初步識(shí)別。

術(shù)后識(shí)別術(shù)后出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位出血：（1）麻醉清醒延遲或在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)生命體征及瞳孔變化。（2）麻醉復(fù)蘇后意識(shí)清楚的患者出現(xiàn)意識(shí)水平下降或與手術(shù)部位無(wú)關(guān)的失語(yǔ)、癲癇、肢體肌力下降等局灶性神經(jīng)功能損害。（3）腦室外引流或顱壓監(jiān)測(cè)提示顱壓進(jìn)行性升高。（4）麻醉復(fù)蘇后患者異常躁動(dòng)，伴有劇烈頭痛及頻繁的惡心、嘔吐。有上述情況者應(yīng)隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。常規(guī)推薦術(shù)后即時(shí)復(fù)查CT、第2 天早上再?gòu)?fù)查CT，有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)的遠(yuǎn)隔部位血腫。

治療幕下開顱手術(shù)并發(fā)的幕上硬膜下血腫與創(chuàng)傷性出血不同，為非動(dòng)脈性出血，通常為腦皮質(zhì)橋靜脈撕裂出血，不伴有腦損傷及腦水腫。如果血腫厚度≤10 mm，沒(méi)有顱高壓的表現(xiàn)及神經(jīng)功能障礙，建議4～6 h 后復(fù)查CT，若無(wú)血腫增加，則可保守治療；如果血腫進(jìn)行性增加或出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，則需采取手術(shù)治療?？v裂血腫相當(dāng)于硬膜下血腫，往往量不大，占位效應(yīng)輕，多可采取保守治療。

硬膜外血腫符合以下兩種情況要考慮手術(shù)：（1）顳部血腫＞20 mL 或額頂枕血腫＞30 mL。（2）手術(shù)區(qū)域壓力高，手術(shù)空間逐漸縮小，術(shù)中CT提示有幕上硬膜外血腫，血腫量＞20 mL，其他位置未發(fā)現(xiàn)明顯血腫。腦內(nèi)血腫少見(jiàn)、血腫較小時(shí)密切觀察，但顳部血腫＞20 mL 或額頂枕血腫＞30 mL，應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)于腦室出血，如果出血量不多，無(wú)腦積水，可以行腰穿或腰大池引流，廓清腦室內(nèi)血腫；若血腫較多或合并腦積水，則建議一側(cè)腦室留置腦室外引流，另一側(cè)腦室留置Ommaya 囊。

從本組病例結(jié)果看，遠(yuǎn)隔部位血腫發(fā)生率為3.67%，略高于其他部位和非腫瘤手術(shù)的報(bào)道，提示幕下開顱腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生率可能高于其他部位，這有待多中心研究證實(shí)。本組病例遠(yuǎn)隔部位血腫以幕上硬膜下血腫最多，而不是硬膜外血腫，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。所有腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均行CTA 或DSA 檢查，未發(fā)現(xiàn)腦血管病變，也提示遠(yuǎn)隔血腫的發(fā)生大多和腦血管病無(wú)關(guān)?？紤]到出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫的嚴(yán)重后果，本組病例全部完成腫瘤切除，無(wú)新增神經(jīng)功能影響、無(wú)死亡，得益于早期準(zhǔn)確識(shí)別，及時(shí)妥善處理，從而最大程度減少神經(jīng)功能影響和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

幕下腫瘤手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位血腫是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重威脅手術(shù)安全的并發(fā)癥，多表現(xiàn)為幕上硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦室內(nèi)出血及腦內(nèi)血腫，可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。具體出血機(jī)制尚不明確，可能是多種因素共同引起。圍手術(shù)期的積極預(yù)防、早期準(zhǔn)確識(shí)別和及時(shí)有效的處理能顯著改善患者的預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明袁敏 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)采集和分析，論文撰寫和修訂。王瑩 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)采集和分析，論文修訂。劉浩宇，向言召 選題設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)采集。陳明宇，徐銘，徐健 數(shù)據(jù)分析，論文修訂。鐘平 論文選題、設(shè)計(jì)和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。