韓 瀅 韓 春 金圣杰 朱 琪 張 沁 唐 峰，2△

（1上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院病理科 上海 200040； 2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科 上海 200040）

淋巴結(jié)內(nèi)痣（nodal nevi，NN），又稱為淋巴結(jié)內(nèi)黑色素內(nèi)容物，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)類似于皮膚良性色素痣的痣細(xì)胞聚集，主要位于淋巴結(jié)被膜和小梁內(nèi)，少數(shù)病例可出現(xiàn)在淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)、淋巴管或被膜下竇內(nèi)［1］。淋巴結(jié)內(nèi)痣多見于黑色素瘤患者的前哨淋巴結(jié)活檢標(biāo)本中，偶見于其他腫瘤患者的淋巴結(jié)切除標(biāo)本內(nèi)［2］。因其少見且部位特殊，在日常工作中極易誤診為轉(zhuǎn)移性癌或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。本文通過對2 例NN 病例臨床病理特征的總結(jié)及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，提高對NN 的認(rèn)知，以減少誤診。

資 料 和 方 法

臨床資料收集上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2018—2019 年診斷的2 例NN 患者的臨床病史及隨訪資料。

方法所有送檢標(biāo)本均經(jīng)3.7%的中性甲醛液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片（厚度4 μm），行HE染色，光鏡下觀察組織病理形態(tài)特征。免疫組化檢查采用EnVision 二步法，DAB 顯色，光鏡下觀察。所用免疫組化抗體S100 蛋白、HMB45、SOX10、Ki67 均購自廣州深達(dá)生物制品技術(shù)有限公司，CKpan、KP-1、P16 均購自上海長島抗體診斷試劑有限公司，操作步驟均按試劑盒說明書進(jìn)行。判讀標(biāo)準(zhǔn)：SOX10 和Ki-67 陽性定位于細(xì)胞核，CKpan、KP-1、HMB45 陽性定位于細(xì)胞質(zhì)，S100 蛋白和P16 陽性定位于細(xì)胞核/細(xì)胞質(zhì)。

結(jié) 果

臨床特征本組2 例病例均為女性，年齡分別為48 歲和50 歲，均無惡性黑色素瘤病史，均系因乳腺浸潤性導(dǎo)管癌行乳腺癌改良根治術(shù)后，于腋窩淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)NN，NN 均僅累及單個淋巴結(jié)，且所在的腋窩淋巴結(jié)中均未發(fā)現(xiàn)乳腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪44～49 個月，2 例患者均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

組織形態(tài)學(xué)特征低倍鏡下，2 例NN 的痣細(xì)胞均呈巢團(tuán)狀聚集，分別位于淋巴結(jié)被膜處及淋巴結(jié)邊緣竇內(nèi)，邊界清楚，其中1 例淋巴結(jié)被膜稍有增厚，2 例NN 均可見色素沉積，病灶最大徑分別為2 mm 和2.5 mm。高倍鏡下，2 例NN 均為普通痣細(xì)胞類型，細(xì)胞形態(tài)溫和，類似皮膚的良性色素痣細(xì)胞，細(xì)胞呈卵圓形或圓形，大小較為一致，無明顯異型性，細(xì)胞質(zhì)較為豐富且淡染，染色質(zhì)細(xì)膩，小核仁不明顯，未見核分裂象及壞死（圖1）。

圖1 2 例NN 病例的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（HE 染色）Fig 1 Morphological features of two cases of NN （HE staining）

免疫組織化學(xué)特征本組2 例NN 免疫組化檢測結(jié)果示：S100 蛋白均呈強(qiáng)陽性表達(dá)，P16、SOX10均呈陽性表達(dá)，Ki67 陽性計(jì)數(shù)均＜1%（圖2）；HMB45、KP-1、CKpan 均呈陰性。

圖2 2 例NN 病例的免疫組化特征（×200）Fig 2 Immunohistochemical features of two cases of NN （×200）

討 論

NN 最早于1931 年由Stewart 和Copeland 首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，1960 年后逐漸被認(rèn)識，目前國外已有300 多例報(bào)道。在我國NN 較為少見，國內(nèi)由周志韶于1989 年首次報(bào)道，至今國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道僅9 篇［3-4，14，17］。

臨床特征NN 一般無明顯的臨床癥狀，可見于成人及兒童，平均發(fā)病年齡為53 歲，以女性較為多見［1，5］。常在惡性黑色素瘤患者的前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)切除標(biāo)本中被發(fā)現(xiàn)，檢出率為3%～25%，其次是在乳腺癌患者的淋巴結(jié)標(biāo)本內(nèi)，檢出率為0.33%～7.3%，而其他腫瘤患者的淋巴結(jié)標(biāo)本內(nèi)較為罕見［1，5-7］。NN 一般見于淺表淋巴結(jié)，罕見于深部內(nèi)臟淋巴結(jié)，發(fā)病率同淋巴結(jié)部位相關(guān)，好發(fā)部位依次為腋窩（53%）、腹股溝（23%）、頸部（6%）［5］，這些淺表部位發(fā)病率高，可能與淋巴結(jié)活檢術(shù)常見部位相關(guān)，故檢出率較高。目前普遍認(rèn)為NN 是一種色素痣細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)的良性增生性病變，臨床上無須對其進(jìn)行額外的治療，即便是在惡性黑色素瘤患者的前哨淋巴結(jié)活檢中被發(fā)現(xiàn)，也不會因?yàn)镹N 而影響患者的預(yù)后［6-9］。但也有極個別NN 發(fā)生惡變，Shenoy 等［10］曾報(bào)道過1 例腋窩淋巴結(jié)NN 惡變的病例。

發(fā)生機(jī)制關(guān)于NN 的發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要分以下3 種學(xué)說。第一種稱之為“良性轉(zhuǎn)移”學(xué)說，是目前支持者最多的學(xué)說。該學(xué)說最早由Von Albertini 于1935 年提出，認(rèn)為NN 是皮膚色素痣的黑色素細(xì)胞侵入或被擠入至淋巴管內(nèi)，隨淋巴液引流至淋巴結(jié)而形成的。眾多研究者在真皮和淋巴結(jié)內(nèi)淋巴管發(fā)現(xiàn)了痣細(xì)胞，都從側(cè)面支持了該觀點(diǎn)。第二種學(xué)說認(rèn)為NN 產(chǎn)生于胚胎發(fā)育過程中，是因神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞在遷移至未成熟的皮膚組織時(shí)受阻，隨黑色素前體細(xì)胞沉積至未成熟的淋巴結(jié)內(nèi)，并逐漸分化成黑色素細(xì)胞，類似于皮膚痣細(xì)胞。該學(xué)說很好地解釋了為何NN 更多見于黑素色瘤患者的淋巴結(jié)被膜內(nèi)。第三種學(xué)說是血管外細(xì)胞遷移，即成黑色素細(xì)胞通過血管周圍遷移至淋巴結(jié)內(nèi)。這一學(xué)說可以闡明先天性巨大痣相關(guān)的黑色素細(xì)胞“假浸潤”及結(jié)外分布模式的原因。另外，個別文獻(xiàn)中提到黑色素細(xì)胞位于血管周圍的脂肪組織內(nèi)，似乎也可用該學(xué)說來闡釋［1，5，11］。對于NN的來源，目前還有爭議，仍有許多現(xiàn)象無法解釋。

組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)痣的瘤細(xì)胞成分可將NN 分為淋巴結(jié)痣和淋巴結(jié)藍(lán)痣。前者鏡下主要為類似于皮膚良性色素痣的瘤細(xì)胞，呈巢狀聚集于淋巴結(jié)被膜下和小梁內(nèi)，少數(shù)可出現(xiàn)在淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)、淋巴管或被膜下竇內(nèi)。一般情況下瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，無異型性，染色質(zhì)細(xì)膩均勻，細(xì)胞核小且呈圓形或橢圓形，核仁通常不明顯，核分裂象罕見，偶爾可在瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)小的黑色素顆粒沉著［1-2，8，12］。本組2 例NN 的瘤細(xì)胞成分即為上述的淋巴結(jié)痣，且均伴有不同程度的細(xì)小黑色素顆粒沉積。淋巴結(jié)藍(lán)痣則是由類似于藍(lán)痣的樹突狀痣細(xì)胞構(gòu)成，鏡下瘤細(xì)胞部位同前者，多數(shù)情況下瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，呈梭形或卵圓形，缺乏異型性，呈束狀排列，染色質(zhì)淡染，部分核呈空泡狀，有的可見小核仁，核分裂象少見，不同于前者，淋巴結(jié)藍(lán)痣的瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)通常富含黑色素［4，13-14］。

免疫組化特點(diǎn)NN 的瘤細(xì)胞均強(qiáng)表達(dá)S100、melanA、P16 及SOX10，不表達(dá)或僅弱表達(dá)HMB45［1，15-17］。NN 的瘤細(xì)胞通常Ki-67 陽性計(jì)數(shù)較低，常為陰性或＜1%［13］。此外，文獻(xiàn)提到NN 多數(shù)不表達(dá)Nestin、SOX2［18］，均不表達(dá)PRAME、脂肪酸合成酶及乙酰輔酶a 羧化酶［5，19］。

分子及其他輔助檢查Taube 等［20］在26 例NN中檢測到13 例伴有BRAF V600E 突變，黑色素瘤亦是如此。Dalton 等［21］報(bào)道16 例NN 用黑色素瘤4 色FISH 檢測均呈陰性，并推薦可將FISH 檢測作為NN 鑒別診斷的輔助檢查。此外，還有電鏡檢查、RT-PCR 檢測［4，22-23］，但在實(shí)際臨床工作中開展的可行性較小。

鑒別診斷通常結(jié)合患者臨床病史、鏡下組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，可對NN 做出準(zhǔn)確的診斷，但當(dāng)瘤細(xì)胞過少，或瘤細(xì)胞呈巢狀罕見的分布于淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)，就容易誤診。NN 主要需要與轉(zhuǎn)移性癌和轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤鑒別診斷。Fisher 等［24］報(bào)道的5 例NN 中有1 例在最初診斷時(shí)被誤診為轉(zhuǎn)移性小葉癌，該例為乳腺切除患者的腋窩淋巴結(jié)，形態(tài)上瘤細(xì)胞小而圓的排列類似于乳腺的小葉癌，免疫組化結(jié)果示S100 呈陽性，但CAM5.2 則呈陰性。另外，在部分乳腺良、惡性腫瘤中S100 也有表達(dá)，所以在鑒別NN 和轉(zhuǎn)移性癌時(shí)，尤其是乳腺切除患者的腋窩淋巴結(jié)，除了檢測上述針對NN 的免疫標(biāo)記物之外，還應(yīng)該加做Ckpan。結(jié)合本組2 例患者有乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病史，故加做CKpan 與轉(zhuǎn)移性乳腺癌相鑒別。NN 鏡下瘤細(xì)胞通常缺乏異型性，細(xì)胞溫和，核分裂象罕見，免疫組化示S100、SOX10、melanA 及P16 彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)［1，16-17］，CKpan 表達(dá)陰性，而轉(zhuǎn)移性癌通常鏡下瘤細(xì)胞異型性明顯、核分裂象可見，且CKpan 呈陽性表達(dá)，結(jié)合病史不難做出鑒別診斷。NN 同轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的鑒別一直是病理診斷的難題。Sharouni 等［25］在關(guān)于惡性黑素色瘤患者的前哨淋巴結(jié)活檢的綜述中提及，超過10%的NN 被誤診為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。僅根據(jù)組織學(xué)形態(tài)區(qū)分NN 和轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤是非常困難的，尤其是當(dāng)腫瘤細(xì)胞較小且缺乏明顯的細(xì)胞異型性時(shí)。通常情況下，轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤有原發(fā)病灶，少數(shù)原發(fā)灶可消退或原發(fā)灶不明，其腫瘤細(xì)胞往往核大，伴有異型，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素沉積，核仁明顯，可見核分裂象及壞死。然而，并非所有的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的瘤細(xì)胞均如此，有時(shí)在細(xì)胞學(xué)上表現(xiàn)較為溫和，類似于痣細(xì)胞一般［26］。所以，兩者的鑒別往往需要結(jié)合免疫組化及分子檢測結(jié)果。NN 通常不表達(dá)或僅弱表達(dá)HMB45，而轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤往往強(qiáng)表達(dá)HMB45［16，22］。但也有文獻(xiàn)指出，在淋巴結(jié)藍(lán)痣中HMB45 可強(qiáng)表達(dá)，且不是所有的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤均呈強(qiáng)陽性表達(dá)［11，16］。P16 是一種參與調(diào)控細(xì)胞周期和衰老的腫瘤抑制蛋白，NN 的瘤細(xì)胞往往強(qiáng)表達(dá)P16，而轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤則不表達(dá)［1，27］。PRAME 作為一種從黑色素瘤患者的自體T 細(xì)胞中分離出來的抗原，在大多數(shù)原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤中表達(dá)，但在NN 的瘤細(xì)胞中不表達(dá)［5，28］。Ki67 在鑒別診斷中也發(fā)揮著重要作用，通常情況下NN 的瘤細(xì)胞Ki67 陽性指數(shù)為0 或＜1%，而在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤中其表達(dá)為2%～85%［13］。黑色素瘤4 色FISH 檢測也可起到輔助診斷的作用，一般NN 的瘤細(xì)胞FISH 檢測呈陰性，而轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤大部分呈陽性，但并非所有的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤都伴有點(diǎn)位突變，所以需要結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫組化結(jié)果及病史綜合判斷［15，21，29］。

綜上所述，現(xiàn)普遍認(rèn)為NN 是一種良性增生性病變，無須給予額外治療，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)充分結(jié)合臨床病史、組織學(xué)形態(tài)、免疫組化及分子檢測結(jié)果綜合考慮，以減少誤診所帶來的過度治療。NN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且已有罕見的惡變病例報(bào)道，所以仍需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)聲明韓瀅 論文構(gòu)思、撰寫和修訂，數(shù)據(jù)分析，文獻(xiàn)檢索和整理。韓春，金圣杰 臨床資料收集，文獻(xiàn)整理，照片采集。朱琪，張沁 技術(shù)支持，切片制作。唐峰 論文設(shè)計(jì)、指導(dǎo)和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。