仲 駿 王 瑋 顧眾慧 薛 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部 上海 200032）

腦卒中是心臟外科術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上以缺血性卒中多見(jiàn)，患者可表現(xiàn)為意識(shí)、瞳孔改變，并伴有肢體活動(dòng)障礙［1］。隨著近年來(lái)體外循環(huán)和心臟外科手術(shù)的進(jìn)步以及圍術(shù)期管理的不斷完善，術(shù)后腦卒中的發(fā)生率已顯著降低。但無(wú)論是缺血或出血性腦卒中，一旦發(fā)生都會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［1-2］。研究表明，術(shù)后發(fā)生腦卒中的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生腦卒中患者的6 倍［3-4］。盡管大量的研究已經(jīng)證實(shí)腦卒中對(duì)心臟外科患者死亡率有顯著影響，但鮮有研究報(bào)道發(fā)生腦卒中患者的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。在臨床工作中，護(hù)士通常最早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變并及時(shí)通知醫(yī)師處置。因此，了解腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因素有利于提高圍術(shù)期篩查和監(jiān)測(cè)水平，并采取有效的措施，改善患者預(yù)后［5-8］。

資 料 和 方 法

一般資料回顧性收集2020 年6 月1 日至2022 年8 月31 日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行心臟外科手術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者行心臟外科手術(shù)，包括擇期和非擇期手術(shù)；（2）年齡≥18歲；（3）術(shù)后新發(fā)腦卒中，且由CT 明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前1 年內(nèi)有新發(fā)腦卒中；（2）患者1 年前發(fā)生腦卒中但至術(shù)前仍存在嚴(yán)重的腦卒中后遺癥，包括肢體活動(dòng)障礙、瞳孔改變等。

所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的心臟外科手術(shù)和麻醉流程，并于術(shù)后返回心臟外科監(jiān)護(hù)室觀察治療。待患者麻醉清醒后立即評(píng)估患者意識(shí)、四肢活動(dòng)情況。機(jī)械通氣患者給以標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，調(diào)整鎮(zhèn)靜深度并維持鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）為-2-0 分。每2 小時(shí)觀察持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的患者的瞳孔情況，并每8 小時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物泵入，喚醒患者并評(píng)估意識(shí)和四肢活動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)管理方面，常規(guī)維持患者術(shù)后平均動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)水平的±20%，確保腦血管和腎臟灌注，并防止術(shù)后出血。本研究在資料收集前已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：B2019-075R）。

資料收集方法所有患者數(shù)據(jù)均來(lái)自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。一般人口學(xué)資料包括：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、既往史。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料包括：術(shù)前與術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、術(shù)前左室舒張末期內(nèi)徑、術(shù)前肌鈣蛋白（cardiac troponin T，cTnT）、氨基末端腦利鈉肽前體（Nterminal fragment brain natriuretic peptides，NT-pro BNP）、D-二聚體、血清肌酐、血紅蛋白等。手術(shù)及術(shù)后治療情況包括：手術(shù)類(lèi)型、術(shù)中輸血情況、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）、體外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、術(shù)后昏迷等。臨床評(píng)估資料包括：外科住院患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分（caprini score）、歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分（European system for cardiac operative risk evaluation，Euro Score）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）。主要結(jié)局指標(biāo)為患者住院期間死亡率。其中，Euro Score由外科醫(yī)師評(píng)估，用于術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，1～2 分為低危，3～5 分為中危，≥6 分為高危［9］。APACHE Ⅱ評(píng)分由ICU 醫(yī)師評(píng)估，用于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高表明患者病情越嚴(yán)重［10］。本研究中，患者發(fā)生術(shù)后昏迷定義為患者ICU 停留期間醫(yī)師連續(xù)24 h 評(píng)估患者Glasgow 昏迷量表得分＜8 分或氣管插管患者＜6T［11］。

樣本量計(jì)算本研究采用Logistic 自變量事件數(shù)法（events per variable，EPV）計(jì)算樣本量，EPV 取值≥5 才能保證結(jié)果的穩(wěn)定［12］。基于前期文獻(xiàn)回顧結(jié)果，預(yù)計(jì)納入10 個(gè)危險(xiǎn)因素，EPV 取5，可以得出本研究所需的死亡患者例數(shù)至少為（5×10）=50 例，綜合文獻(xiàn)報(bào)道及本院患者預(yù)后情況，心臟外科術(shù)后腦卒中患者院內(nèi)死亡率取30%［13］，因此需要收集樣本量至少為5×10÷30%=167 例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行。定量資料中符合正態(tài)分布的用±s表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25-P75）表示。定性資料采用率和百分比n（%）表示。對(duì)連續(xù)變量的比較，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。將所有單因素分析中與死亡顯著相關(guān)（P＜0.05）的因素納入多因素分析，采用Logistic 回歸分析方法得出患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

患者一般情況及死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析本研究共納入170 例心臟外科術(shù)后腦卒中患者，其中男性114 例（67.06%），卒中類(lèi)型以單純的缺血性腦卒中為主（153 例，90%）。32 例（18.82%）患者在住院期間死亡。單因素分析顯示，死亡組與非死亡組患者在術(shù)后LVEF、術(shù)前cTnT、術(shù)前NT-pro BNP、術(shù)前左室舒張末期內(nèi)徑、術(shù)前血清肌酐、術(shù)后昏迷、雙側(cè)肢體受累、術(shù)后腎臟替代治療方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 心臟外科術(shù)后患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of risk factors of in-hospital death in patients underwent cardiac surgery ［n（%），M（P25-P75） or ±s］

表1 心臟外科術(shù)后患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of risk factors of in-hospital death in patients underwent cardiac surgery ［n（%），M（P25-P75） or ±s］

VariablesDead （n=32）Alive （n=138）t/Z/χ2P Male Age （y）BMI （kg/m2）Hypertension Diabetes CKD Cerebral infarction Atrial fibrillation Pre-op caprini Euro Score APACHEⅡPre-op LVEF （%）Pre-op LVDD （mm）Pre-op cTnT （ng/mL）Pre-op NT-pro BNP （pg/mL）Pre-op D-dimer （mg/mL）Pre-op SCr （μmol/L）Pre-op hemoglobin （g/L）Type of surgery CABG only Valve surgery Aortic surgery Combined surgery Others Intra-op transfusion Amount of transfusion （L）CPB time （min）Aortic clamp time （min）Type of stroke Hemorrhagic 23 （71.88）64.09±10.914 24.85±4.406 18 （56.25）6 （18.75）4 （12.50）16 （50.0）6 （18.75）2.66±1.096 5.00 （3.00，8.00）11.00 （6.25，17.75）56.53±12.986 55.19±9.607 0.05 （0.03，0.09）1 320.50 （437.00，2 974.75）3.27 （0.58，5.63）111.00 （78.00，137.00）117.45±24.541 91 （65.94）62.31±12.862 24.86±4.011 97 （70.29）27 （19.57）6 （4.35）63 （45.65）19 （13.77）2.78±1.435 5.00 （3.00，8.00）13.00 （7.00，18.00）60.22±9.398 50.67±8.216 0.02 （0.01，0.04）504.35 （207.33，1 506.00）1.31 （0.57，5.63）86.50 （72.00，111.50）125.85±21.975 χ2=0.414 t=0.725 t=0.010 χ2=2.340 χ2=0.011 χ2=1.820 χ2=0.197 χ2=0.194 t=-0.440 Z=-0.692 Z=-0.399 t=-1.519 t=-2.710 Z=-3.425 Z=-3.012 Z=-0.274 Z=-2.558 t=-1.881 χ2=4.674 0.520 0.469 0.993 0.126 0.916 0.177 0.657 0.660 0.660 0.489 0.690 0.137 0.007 0.001 0.003 0.784 0.011 0.062 0.322 5 （15.63）11 （34.38）10 （31.25）3 （9.38）3 （9.38）17 （53.13）0.64 （0，1.45）141.00 （93.00，195.00）65.00 （40.75，90.25）29 （21.01）27 （19.57）50 （36.23）24 （17.39）8 （5.80）65 （47.10）0 （0，1.08）144.00 （48.00，200.25）69.00 （0，101.00）χ2=0.377 Z=-1.633 Z=-0.090 Z=-0.456 χ2=2.748 0.539 0.102 0.928 0.648 0.253 1 （3.13）9 （6.52）

(續(xù)表 1)

表1 心臟外科術(shù)后患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of risk factors of in-hospital death in patients underwent cardiac surgery ［n（%），M（P25-P75） or ±s］

BMI： Body mass index；CKD：Chronic kidney disease； LVEF：Left ventricular ejection fractions；LVDD： Left ventricular end diastolic dimension；SCr：Serum creatinine；CABG：Coronary artery bypass graft；CPB： Cardiopulmonary bypass time；ECMO： Extracorporeal membrane oxygenation；IABP： Intra-aortic balloon pump.

VariablesDead （n=32）Alive （n=138）t/Z/χ2P Ischemic Hemorrhagic and Ischemic Post-op LVEF （%）Post-op RRT Post-op ECMO Post-op IABP Post-op coma Bilateral movement disorder 28 （87.50）3 （9.38）50.31±20.53 20 （62.50）1 （3.13）5 （15.63）18 （56.25）19 （59.38）125 （90.58）4 （2.90）58.49±8.32 26 （18.84）3 （2.17）6 （4.35）43 （31.16）50 （36.23）t=-2.211 χ2=25.087 χ2=0.102 χ2=3.754 χ2=7.108 χ2=5.770 0.034＜0.001 0.749 0.053 0.008 0.016

術(shù)后腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素分析將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）的變量納入Logistic 回歸分析，采用最大偏似然估計(jì)的似然比檢驗(yàn)法（向前：LR）篩選自變量。結(jié)果顯示，術(shù)后LVEF（OR=0.944，95%CI：0.913～0.976）、術(shù)后昏迷（OR=2.709，95%CI：1.027～7.146）、術(shù)后腎臟替代治療（OR=7.298，95%CI：2.719～19.593）和術(shù)前NT-pro BNP（OR=1.094，95%CI：1.010～1.184）是心臟外科術(shù)后腦卒中患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。

表2 心臟外科術(shù)后腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of risk of death in stroke patients after cardiac surgery

討 論

心臟外科術(shù)后新發(fā)腦卒中患者的一般情況近年來(lái)，隨著術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)篩查不斷完善、非體外循環(huán)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用以及圍手術(shù)期管理水平的提高，心臟外科腦卒中發(fā)生率維持在相對(duì)較低的水平，但患者一旦出現(xiàn)腦卒中，往往預(yù)后不良［14-16］。本研究顯示，心臟外科術(shù)后新發(fā)腦卒中患者院內(nèi)死亡率為18.82%，腦卒中的類(lèi)型以單純的缺血性腦卒中為主，這些均與現(xiàn)有研究報(bào)道基本一致［14-17］。以往文獻(xiàn)總結(jié)心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中主要有兩個(gè)方面的原因，一是心臟自身的病變或心臟瓣膜、心室壁及心室腔內(nèi)的血栓進(jìn)入血液循環(huán)，阻塞了腦部血管；二是由于嚴(yán)重的冠心病、心功能不全或術(shù)中體外循環(huán)等原因?qū)е滦呐K輸出量減少，腦灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血［18-19］。出血性腦卒中則更多是由于凝血功能障礙、高血壓或血壓大范圍波動(dòng)導(dǎo)致的血管腦破裂。

心臟外科術(shù)后新發(fā)腦卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)因素本研究發(fā)現(xiàn)，腎臟替代治療是心臟外科術(shù)后腦卒中患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)后需要RRT 治療的腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)約是不需要RRT 治療的7 倍。大量文獻(xiàn)證實(shí)，術(shù)前腎功能不全或術(shù)后急性腎損傷是心臟手術(shù)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［20］。急性腎功能損傷與患者心功能不全密切相關(guān)，心臟手術(shù)后發(fā)生的急性腎損傷也被歸為急性心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）Ⅰ型［21］。心臟外科患者出現(xiàn)CRS-Ⅰ常提示心功能惡化。既往研究表明，心臟手術(shù)后伴有CRS-Ⅰ的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高［22］。急性腎功能損傷也是圍術(shù)期失血、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心力衰竭、體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)后感染等致命并發(fā)癥的綜合體現(xiàn)，且所有這些事件都可能導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化。同時(shí)，腎功能下降引起的體液超負(fù)荷會(huì)增加循環(huán)血容量，使靜脈和肺循環(huán)充血，進(jìn)一步加重患者充血性心力衰竭癥狀，形成惡性循環(huán)，此時(shí)RRT 治療是對(duì)患者最有效的支持治療手段；從另一角度而言，行RRT 治療也是患者心腎功能損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)志，當(dāng)患者需要RRT 支持治療時(shí)，表明其心臟功能和腎臟功能已出現(xiàn)惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)，昏迷是心臟外科術(shù)后腦卒中患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生昏迷且持續(xù)時(shí)間大于24 h 的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生患者的2.7 倍。分析原因有以下兩個(gè)方面：首先，昏迷本身就是腦卒中嚴(yán)重程度的標(biāo)志，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，往往腦缺血的時(shí)間越久，范圍也越大。部分心臟外科手術(shù)患者因?yàn)椴∏檩^重，需要持續(xù)深度鎮(zhèn)靜以保證循環(huán)穩(wěn)定，但由此可能導(dǎo)致神志評(píng)估困難，錯(cuò)過(guò)最佳的溶栓或血腫清除的時(shí)機(jī)，并最終進(jìn)展為以持續(xù)昏迷為特征的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。另一方面，患者術(shù)后昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體功能恢復(fù)越慢，預(yù)后越差。長(zhǎng)期的術(shù)后昏迷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和感染，尤其是因機(jī)械通氣延長(zhǎng)和清理呼吸道低效而導(dǎo)致的肺部感染的發(fā)生率大大增加，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良［23-24］。

本研究結(jié)果提示，術(shù)前NT-pro BNP 水平與術(shù)后LVEF 也是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。上述兩項(xiàng)均是反應(yīng)患者圍術(shù)期心功能情況的重要指標(biāo)。本研究中，患者術(shù)前NT-pro BNP 每增加1 000 ng/mL，術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加0.1 倍。NT-pro BNP 是急性冠狀動(dòng)脈綜合征和充血性心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的有效標(biāo)志物［25］。Fellahi 等［26］研究指出，與Euro Score 評(píng)分相比，術(shù)前NT-pro BNP 水平能夠更好地預(yù)測(cè)心臟外科手術(shù)患者院內(nèi)死亡和住院時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率。不僅如此，術(shù)前NT-pro BNP 水平在心臟外科患者預(yù)后評(píng)價(jià)方面顯著優(yōu)于術(shù)后NT-pro BNP。這是因?yàn)樾g(shù)前NT-pro BNP 水平一般僅取決于基礎(chǔ)心臟疾病和患者特征，而術(shù)后NT-pro BNP 升高的原因則很多，如心臟停搏液的使用、心肌損傷、梗死、心臟負(fù)荷狀態(tài)的快速變化或全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生等，此外腎功能的損傷也會(huì)影響NT-pro BNP 水平的判斷［27］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LVEF 每升高1%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低0.05 倍。LVEF 是最常用的心功能指標(biāo)，LVEF 較低的患者被認(rèn)為是心臟手術(shù)的高危人群，且與術(shù)后發(fā)病率和死亡率顯著升高相關(guān)［28］。相比術(shù)前LVEF，術(shù)后LVEF 水平更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟手術(shù)患者的近期預(yù)后。一方面術(shù)前LVEF 可能受到心臟本身結(jié)構(gòu)代償或其他因素的影響，無(wú)法真實(shí)反映患者心功能情況。例如在二尖瓣反流患者中，常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量的術(shù)前LVEF 可能由于心臟代償性結(jié)構(gòu)變化而低估心肌收縮功能障礙。另一方面，心臟手術(shù)情況是影響患者預(yù)后的重要因素，術(shù)后LVEF 不僅反映了患者術(shù)前的心功能，也反映了手術(shù)對(duì)患者的影響［29］。因此，對(duì)于心臟外科術(shù)后發(fā)生腦卒中的患者，術(shù)后LVEF 同樣是院內(nèi)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

心臟外科術(shù)后腦卒中患者的護(hù)理對(duì)策首先，做好患者心臟功能評(píng)估，完善手術(shù)預(yù)康復(fù)措施。由于術(shù)前心臟功能與患者預(yù)后密切相關(guān)，護(hù)士在臨床上應(yīng)該充分評(píng)估術(shù)前檢查結(jié)果。預(yù)康復(fù)是指在患者進(jìn)行手術(shù)之前、甚至尚未入院之時(shí)所采取的一種外科護(hù)理干預(yù)措施［30］。隨著心臟外科手術(shù)的普及，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，手術(shù)患者人數(shù)也在逐年增長(zhǎng)，部分擇期手術(shù)患者在等待期間缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致心功能持續(xù)惡化。已經(jīng)有大量的研究證實(shí)，進(jìn)行預(yù)康復(fù)的患者運(yùn)動(dòng)能力明顯改善，最大吸氣壓力顯著增加，且術(shù)后ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低［30］。其次，完善術(shù)后容量管理，預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)建議，圍術(shù)期患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在基礎(chǔ)值的±20%［31］。在心臟手術(shù)后，臨床護(hù)士需要對(duì)患者中心靜脈壓、血壓、尿量做整體的評(píng)估，在確保腎、腦血管灌注的前提下，還要考慮出血等并發(fā)癥，必要時(shí)還需要增加心排血量監(jiān)測(cè)、腦氧監(jiān)測(cè)、床旁超聲等其他監(jiān)測(cè)手段。最后，針對(duì)于已經(jīng)發(fā)生昏迷患者，應(yīng)積極開(kāi)展一系列喚醒措施，改善意識(shí)水平，縮短昏迷時(shí)間，降低持續(xù)昏迷對(duì)患者造成的損害。多項(xiàng)研究報(bào)道了各類(lèi)刺激干預(yù)對(duì)改善昏迷患者意識(shí)水平的有效性。其中感覺(jué)刺激療法能提高昏迷患者的意識(shí)水平，且以家庭為中心的情感刺激，即由家屬，尤其是最親近的家庭成員提供的感覺(jué)刺激，被認(rèn)為是更高級(jí)的感覺(jué)刺激，包括聽(tīng)覺(jué)刺激、觸覺(jué)刺激、動(dòng)力刺激和情感交流，比普通的感覺(jué)刺激更能夠改善創(chuàng)傷性腦損傷昏迷患者的意識(shí)水平［32-33］?？紤]到上述研究大多針對(duì)顱腦外傷導(dǎo)致昏迷患者，因此今后在對(duì)心臟外科患者實(shí)施感覺(jué)刺激前，還需充分評(píng)估臨床環(huán)境和患者特點(diǎn)，并結(jié)合早期康復(fù)等措施，最大限度改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明仲駿 論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，論文撰寫(xiě)和修訂。 王瑋，顧眾慧 數(shù)據(jù)收集，論文撰寫(xiě)。薛燕 論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，論文撰寫(xiě)和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。