魯雪珍 馬西文

1）鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007 2）新鄭市公立人民醫(yī)院，河南 新鄭451100

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占69.6%～70.8%，其發(fā)病率高、致死致殘率高、復(fù)發(fā)率高，增加社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］，此類患者治療成功關(guān)鍵在于發(fā)病后盡快恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)、挽救缺血半暗帶，目前對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓是首選治療措施［3］，可提高存活率，降低殘疾率［4］，但同時也會導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的發(fā)生，出血是缺血性腦卒中靜脈溶栓患者最常見也是最嚴(yán)重的的并發(fā)癥，研究顯示亞裔缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生出血的風(fēng)險要高于其他種族患者，繼而導(dǎo)致住院時間延長，增加患者疾病負(fù)擔(dān)［5-6］，特別是老年患者發(fā)生出血幾率更高［7］，病死率進(jìn)一步增加［8-9］，中國在21 世紀(jì)初已進(jìn)入老齡化社會，老年腦卒中患者逐漸增加，卒中患者平均發(fā)病年齡已達(dá)65歲［10-11］，更應(yīng)重視老年腦卒中患者的靜脈溶栓效果，老年缺血性腦卒中溶栓效果受多種因素影響［12-13］，卒中分型是其中之一，目前已有研究探討卒中分型對靜脈溶栓效果的影響［14-15］，但目前鮮有研究對比靜脈溶栓治療不同病因老年缺血性腦卒中的療效。隨著老年缺血性腦卒中患者逐漸增加，更加細(xì)化分析其靜脈溶栓效果影響因素尤為重要，故本研究通過回顧性分析靜脈溶栓治療老年缺血性腦卒中患者的臨床資料，比較不同類型老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2018-01—2021-12 在鄭州中心醫(yī)院診斷為缺血性腦卒中并接受阿替普酶靜脈溶栓治療的老年患者426例，使用回顧性分析方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［16］；（2）年齡65歲及以上；（3）發(fā)病4.5 h內(nèi)，有缺血性腦卒中癥狀或體征，NIHSS 評分≥1 分；（4）接受阿替普酶治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈溶栓后進(jìn)行橋接治療的患者；（2）臨床資料不完整的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組設(shè)計(jì)：將入組患者依據(jù)TOAST 分型［17］分為小動脈閉塞組、動脈粥樣硬化組、心源性栓塞、其他已知病因組。研究對象在分組前依據(jù)病情完善頭顱CT或MRI等檢查。

1.2.2 臨床資料：包括年齡、性別等一般資料，高血壓史、糖尿病史、房顫史等既往史，靜脈溶栓前血糖、溶栓前后NIHSS評分、DNT等。

1.2.3 評價指標(biāo)：靜脈溶栓效果評價標(biāo)準(zhǔn)分別參照ECASSⅡ和NINDS［18］。（1）靜脈溶栓后早期有效標(biāo)準(zhǔn)為24 h 后NIHSS 評分降低≥4 分或降至0 分。（2）溶栓后出血情況，出血時間：靜脈溶栓后24～36 h；出血部位：非溶栓因素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血和顱外出血，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考ECASSⅢ［19］。顱外出血指排除非溶栓因素的身體部位出血，包括皮膚、牙齦、消化道、泌尿系統(tǒng)、口腔等部位［20］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0 進(jìn)行分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）呈現(xiàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)，多組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用多因素回歸分析探究分型對患者預(yù)后的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者資料對比共426例缺血性腦卒中患者入組，其中171 例小動脈閉塞患者（40.1%），142 例動脈粥樣硬化患者（33.4%），87 例心源性栓塞患者（20.4%），26例其他已知分型患者（6.1%）。各組患者的年齡、房顫史、高血壓史、溶栓前NIHSS評分、糖尿病史等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心源性栓塞組患者平均年齡最大，房顫史患者占比最高組為心源性栓塞組，小動脈閉塞組有高血脂史的患者占比最高，心源性栓塞組溶栓前NIHSS 評分最高。各組患者的性別、吸煙史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果比較Table 1 Comparison of univariate analysis results

2.2 不同組別患者靜脈溶栓治療有效性比較以治療后24 h NIHSS評分降低≥4分為有效，靜脈溶栓治療后24 h 早期有效的AIS 患者共127 例（29.8%），其中小動脈閉塞組34例（8.0%），動脈粥樣硬化組48例（11.3%），心源性栓塞組40例（9.4%），其他已知分型組5 例（1.2%），各組間早期有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.537，P=0.001）。

2.3 不同組別患者靜脈溶栓治療后出血情況共174 例（40.8%）患者溶栓后出血，其中小動脈閉塞組51 例（12.0%），動脈粥樣硬化組65 例（15.3%），心源性栓塞組46 例（10.8%），其他已知分型組12 例（2.8%），各組間早期有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.537，P=0.001）。

2.4 TOAST 分型對老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后早期有效性的影響426 例患者中治療后有效127例，無效299例。將治療后24 h早期有效作為因變量，性別、年齡、既往史、分型等作為自變量，進(jìn)行多因素回歸分析（表2），結(jié)果顯示，NIHSS 評分較高（OR=0.792，95% CI：0.747～0.840，P＜0.001），既往有高血壓（OR=1.964，95%CI：1.130～3.413，P=0.017），DNT 較長（OR=1.019，95% CI：1.006～1.033，P=0.006）等是老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后24 h早期治療無效的獨(dú)立預(yù)測因素。

表2 靜脈溶栓后有效性多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of effectiveness after intravenous thrombolysis

2.5 TOAST 分型對老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出血的影響426例患者中治療后出血174例。將治療后24～36 h 內(nèi)出血作為因變量，性別、年齡、既往史、分型等作為自變量，進(jìn)行多因素回歸分析（表3），結(jié)果顯示，卒中分型（OR=0.762，95%CI：0.590～0.984，P=0.038），既往有高血脂（OR=1.770，95% CI：1.044～3.000，P=0.034）是老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出血的獨(dú)立預(yù)測因素。

表3 靜脈溶栓后出血情況多因素回歸分析Table 3 Multivariate regression analysis of bleeding after intravenous thrombolysis

3 討論

阿替普酶靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中患者的首選治療措施，患者在接受靜脈溶栓治療時獲益大于弊端［21-22］，但研究顯示老年患者靜脈溶栓效果受多種因素的影響，如性別、既往史、DNT［23-24］等，但關(guān)于不同類型老年缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果對比的研究較少，根據(jù)卒中分型可以更加細(xì)致地劃分缺血性腦卒中的病因，研究顯示不同病因的患者靜脈溶栓效果影響因素及易發(fā)生的并發(fā)癥均不同［25］，探討分型對患者治療效果的影響可以幫助醫(yī)務(wù)人員給予針對性治療，明確預(yù)防級別［26-27］。

本研究顯示，不同類型的老年缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后，動脈粥樣硬化組早期有效率最高，有效率為11.3%，其次是心源性栓塞組，有效率為9.4%，這與既往研究結(jié)果相似，其原因可能是動脈粥樣硬化組阻塞部位主要是主動脈或單一血栓沉積［28-29］，而阿替普酶具有特異性局部溶栓作用，能有效清除血栓，針對性較強(qiáng)［30］，既往有研究顯示不同TOAST分型的靜脈溶栓增加治療患者90 d 預(yù)后無顯著性差異，這與本研究結(jié)果不一致，原因可能為本研究對象為老年患者，老年患者隨著年齡增加血管發(fā)生變化，動脈粥樣硬化患病率增加，而阿替普酶對動脈粥樣硬化處的血栓針對性更強(qiáng)，未來有條件可以大樣本分析老年患者靜脈溶栓90 d預(yù)后的效果差異。

本研究中靜脈溶栓后出血率高于Sun 等［31］研究結(jié)果，動脈粥樣硬化組和小動脈閉塞組出血率較高，原因可能是本研究均為老年患者，研究表明高齡會導(dǎo)致心血管疾病的患病率增加，從而導(dǎo)致血管彈性較差，血管脆性增加［32］，阿替普酶在針對性清除血栓時很容易損傷血管，導(dǎo)致出血。

缺血性腦卒中患者一般發(fā)病較急，病情復(fù)雜，且癥狀輕重差異較大，因不同患者年齡、卒中程度及卒中時基本體征不同，所需治療及護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)也不同，而研究顯示在靜脈溶栓前盡早評估患者的預(yù)后［33］，有效識別預(yù)后不良高危人群，采取針對性的預(yù)防措施，以減少靜脈溶栓并發(fā)癥對患者治療效果的影響。目前國內(nèi)外已經(jīng)研制出較多靜脈溶栓預(yù)后測評工具，如HAT 評分、MSS 評分［34］、THRIVE評分［35］、SEDAN 評分［36］等，這些測評工具研發(fā)時間較早，且研究對象是成人缺血性腦卒中，隨著影響因素的研究不斷更新，研究對象的進(jìn)一步細(xì)化，未來可開發(fā)出針對性更強(qiáng)的工具，提高評估的準(zhǔn)確性。

結(jié)合TOAST 分型可準(zhǔn)確判斷不同老年缺血性腦卒中患者病因，針對不同病因患者，在進(jìn)行靜脈溶栓治療時關(guān)注不同的觀察重點(diǎn)，可進(jìn)一步采取針對性的干預(yù)措施，從而改善治療效果。