蘭寒菊 韋玉輝 楊照奎

廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005

雙相情感障礙是一種較嚴重和復(fù)雜的精神疾病，往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁狂與抑郁兩種完全不同的極端情緒，二者狀態(tài)交替發(fā)作的程度、混雜的程度在個體之間的差別很大［1-3］，臨床表現(xiàn)也非常復(fù)雜。雙相情感障礙躁狂狀態(tài)過分透支后，會轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟魻顟B(tài)，讓情緒突然間呈現(xiàn)一種毀滅性的破壞，而且持續(xù)較長時間，在疾病的長期折磨下，患者可能采取非常危險的自殺行為［4-6］。因此，這種疾病的危害相當大，自殺危險性甚至高于單純的抑郁癥［7-8］。草酸艾司西酞普蘭片是一線抗抑郁藥，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的再攝取，有效發(fā)揮改善抑郁情緒、對抗焦慮的作用［9-10］。越來越多的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純的抗抑郁藥物治療并不能取得完全穩(wěn)定的臨床療效，而且治療過程中藥物的起效需要一定的時間，輔助治療措施也十分關(guān)鍵［11-12］?；诖耍狙芯窟x取2020-10—2022-12廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院收治的74例雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者為對象，分析在雙相障礙抑郁發(fā)作期草酸艾司西酞普蘭片聯(lián)合改良電休克的治療效果，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2020-10—2022-12廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院收治的74例雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者為研究對象。納入標準：（1）符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）中雙相情感障礙診斷標準；（2）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）-17 項（HAMD-17）評分17分及以上；（3）年齡18～65歲，性別不限；（4）知情同意。排除標準：（1）合并其他器官或系統(tǒng)嚴重疾病者；（2）對研究藥物或輔助治療存在過敏反應(yīng)者；（3）存在改良電休克治療的相關(guān)禁忌證者；（4）合并全身性感染、自身免疫性疾病者；（5）存在明顯的自殺、自殘傾向者；（6）存在其他神經(jīng)功能障礙性疾病者；（7）妊娠期患者；（8）不配合治療等原因中途退出研究者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組（37 例）與對照組（37 例），2 組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions between the two groups

1.2 方法對照組患者采用情感穩(wěn)定劑富馬酸喹硫平片（蘇州第壹制藥有限公司，國藥準字：H20030742）治療，第1、2、3、4天的劑量依次為50 mg、100 mg、200 mg、300 mg，第4 天以后逐漸增加到有效劑量，一般為300～450 mg，可根據(jù)患者耐受情況和癥狀程度將劑量調(diào)整為150～750 mg，分2 次服用。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭片及改良電休克治療。草酸艾司西酞普蘭片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143391）口服，初始用藥劑量5 mg/次，1次/d。動態(tài)評估患者的病情狀況，根據(jù)實際情況適當增加藥量至10～20 mg/次，1 次/d。治療前8 h 開始禁食，密切監(jiān)測各項生命體征，排空大小便，靜脈注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（河北凱威制藥有限責任公司，國藥準字：H13022339）與2.0～4.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20123138），佩戴面罩呼吸囊吸氧，放置牙齒保護器，密切觀察患者的反應(yīng)，確認患者睫毛反射消失，繼續(xù)靜脈注射1.0 mg/kg 氯化琥珀膽堿注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31020599），觀察患者停止肢體抽動，采用美國Thymatron System Ⅳ電痙攣治療儀［國食藥監(jiān)械（進）字2010 第3262149號］進行治療。將電極緊貼頭顳側(cè)，根據(jù)患者年齡調(diào)節(jié)至對應(yīng)的能量比例，電流、頻率分別設(shè)置為90 mA、30 Hz，通電時長4 s。治療過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，在通電結(jié)束、抽搐停止時，立即供氧及人工呼吸。治療前3 d，每天進行1次改良電休克治療，之后每周做3 次，每次間隔至少1 d，12 次為1 個療程。2 組患者治療時間均為4 周。電休克治療前后典型患者腦電圖見圖1～2。

圖1 電休克治療前腦電圖 正常腦電波，以α波為主，頻率8～13 Hz/s，振幅20～100 μVFigure 1 EEG before electroconvulsive therapy.Normal brain waves，mainly α waves，frequency 8-13 Hz/s，and amplitude 20-100 μV

圖2 電休克治療時腦電圖 通電后腦電圖改變類似于癲癇強直-陣攣發(fā)作時情況，首先表現(xiàn)為電活動消失，呈直線，緊接著出現(xiàn)異常腦電波，以棘波、尖波為主，波形的頻率和振幅明顯異于正常腦電波。尖波是一種時限在80～300 ms、形態(tài)呈快直上升而緩慢下降的三角形波，波幅可達200 μV以上，棘波呈垂直上升和下降，波幅較高，為100～200 μVFigure 2 EEG during electroconvulsive therapy.After electrification，EEG changes were similar to the seizure seizure，first showing the disappearance of electrical activity，a straight line，followed by abnormal brain waves，mainly spike and sharp waves，and the frequency and amplitude of waveforms were obviously different from those of normal brain waves.At the sharp wave，a time limit is between 80-300 ms，the form is a triangular wave with fast straight rise and slow decline，the amplitude can reach more than 200 μV，the spike is vertically rising and falling，and the amplitude is about 100-200 μV

1.3 觀察指標比較2 組患者的臨床療效、精神癥狀、抑郁程度、認知功能、神經(jīng)遞質(zhì)水平及不良反應(yīng)。1.3.1 臨床療效：治療結(jié)束時進行評價。①顯效：患者自覺癥狀明顯減輕，HAMD-17 評分較治療前降低幅度＞50%；②有效：患者自覺癥狀有所減輕，HAMD-17評分降低25%～50%；③無效：患者自覺癥狀無明顯變化，甚至更加嚴重，HAMD-17評分降低幅度＜25%［13］。

1.3.2 精神癥狀：分別在治療前和治療結(jié)束時采用陽性與陰性癥狀量表（positive negative syndrome，PANSS）［14］對雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者的精神癥狀進行評價，包括33 個項目，程度從“無-很輕-輕度-中度-偏重-重度-極重度”分別計1～7 分，分值與精神癥狀呈負相關(guān)。

1.3.3 抑郁程度與認知功能：分別在治療前和治療結(jié)束時采用HAMD-17 評價抑郁程度。 采用連線測驗（trail making test，TMT）［15］評價認知功能，具體分為A（按順序連接25個數(shù)字）、B（按順序交替連接13 個數(shù)字和12 個字母）兩部分，所用時間越長提示認知功能水平越差。

1.3.4 神經(jīng)遞質(zhì)水平：分別在治療前和治療結(jié)束時采用腦電超慢漲落圖分析儀（encephalofluctuograph，EFG）檢測神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-HT水平。

1.3.5 不良反應(yīng)：記錄頭痛頭暈、惡性嘔吐、短暫記憶障礙等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析，以±s、n（%）分別表示計量、計數(shù)資料，分別行t、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者治療總有效率91.89%，高于對照組的72.97%（P＜0.05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 精神癥狀、抑郁程度、認知功能水平2組患者治療前PANSS評分、HAMD-17評分、TMT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組患者PANSS評分、HAMD-17 評分、TMT 均低于治療前（P＜0.05），觀察組患者治療后PANSS 評分、HAMD-17 評分、TMT均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者精神癥狀、抑郁程度、認知功能水平比較 （±s）Table 3 Comparison of psychiatric symptoms，degree of depression，and level of cognitive function between the two groups （±s）

表3 2組患者精神癥狀、抑郁程度、認知功能水平比較 （±s）Table 3 Comparison of psychiatric symptoms，degree of depression，and level of cognitive function between the two groups （±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值n 37 37 PANSS評分/分治療前75.13±8.07 74.35±8.25 0.411 0.682治療后34.96±5.23*38.42±5.58*2.752 0.007 HAMD-17評分/分治療前26.28±4.15 25.76±4.23 0.534 0.595治療后13.47±2.29*15.51±2.44*3.708＜0.001 TMT/s治療前164.58±14.26 162.90±14.87 0.496 0.621治療后131.42±8.97*148.96±10.81*7.595＜0.001

2.3 EFG神經(jīng)遞質(zhì)功率2組患者治療前EFG神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-HT 功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組患者多巴胺、5-HT 功率均高于治療前（P＜0.05），觀察組患者治療后多巴胺、5-HT功率均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者EFG神經(jīng)遞質(zhì)功率比較 （Hz，±s）Table 4 Comparison of EFG neurotransmitter power between the two groups （Hz，±s）

表4 2組患者EFG神經(jīng)遞質(zhì)功率比較 （Hz，±s）Table 4 Comparison of EFG neurotransmitter power between the two groups （Hz，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值n 多巴胺5-HT治療后51.50±4.92*45.04±4.20*6.074＜0.001 37 37治療前7.70±0.84 7.65±0.91 0.246 0.807治療后14.96±1.39*13.79±1.15*3.945＜0.001治療前17.42±3.83 18.16±3.57 0.860 0.393

2.4 不良反應(yīng)2 組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse effects between the two groups ［n（%）］

3 討論

雙相情感障礙是一種遺傳、社會環(huán)境、心理等主要因素作用導(dǎo)致的情感異常和行為紊亂精神疾病，很多患者覺得自己不被社會理解，尤其在抑郁發(fā)作時其情緒低落、不愿講話、消極悲觀、活動減少，孤獨感、絕望感極為強烈，對日常工作、學(xué)習、社交、生活造成嚴重影響［16-18］，甚至出現(xiàn)自殘、自殺或傷害他人的行為，臨床往往通過抗抑郁藥物治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作。草酸艾司西酞普蘭片是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種抗抑郁藥物，能夠增強阻斷5-HT再攝取泵，促使5-HT 受體脫敏，從而提升5-HT 遞質(zhì)傳遞系統(tǒng)功能，促進腦內(nèi)5-HT的分泌，有效發(fā)揮抗抑郁、抗強迫、抗焦慮的功效［19-20］，從而穩(wěn)定患者心境，促進臨床癥狀緩解，恢復(fù)精神狀態(tài)。藥物治療起效通常較慢，需2～4 周，且單一用藥方案受個體因素、藥效局限等方面的限制，難以發(fā)揮最佳的臨床作用，已不能滿足患者家庭對于健康的期盼［21-22］。

本研究顯示，觀察組患者總有效率及治療后多巴胺、5-HT 功率均高于對照組（P＜0.05），治療后PANSS、HAMD-17 評分、TMT 均低于對照組（P＜0.05）。改良電休克治療是一種由傳統(tǒng)電休克療法演變而來的物理治療，首先通過靜脈注射麻醉藥物和肌肉松弛藥物，再利用短暫適量的電流刺激大腦，引起大腦皮質(zhì)癲癇樣放電，繼而產(chǎn)生全身性驚厥、抽搐，暫時性喪失意識，從而達到治療精神障礙的目的［23-24］。相對于傳統(tǒng)電休克療法，改良電休克治療具有無抽搐發(fā)作的特點，可避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，更為安全［25-26］。PANSS臨床用來標準化評定精神功能障礙嚴重程度，既包括陰性指標、陽性指標，也包括病理項目、危險性項目，內(nèi)容覆蓋全面，能夠較為精準地評價精神癥狀各項癥狀的嚴重程度，臨床應(yīng)用廣泛［27-29］。HAMD-17則是最早于1960年由Hamilton編制，也是當前全球公認用于評定抑郁狀態(tài)最為普遍、經(jīng)典的量表，將抑郁情緒、負罪感、自知力等內(nèi)容根據(jù)癥狀程度進行量化評分，并以17 分為界進行評判［30-33］。TMT 測試是1938 年P(guān)artington 等開發(fā)，主要測試患者的精神運動速度、視空間功能、手眼協(xié)調(diào)和執(zhí)行功能等，連線過程中所用的時間越短，表明患者上述能力越強，認知功能水平越好［34-35］。EFG 是生物技術(shù)革新的產(chǎn)物，基于腦電超慢波與神經(jīng)化學(xué)振蕩的關(guān)系，利用多種技術(shù)相結(jié)合的方式，無創(chuàng)定量檢測中樞神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-HT功率，為分析大腦功能和腦部疾病提供依據(jù)［36-37］。對于雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者來說，機體神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-HT水平與病情恢復(fù)效果有非常顯著的關(guān)系［38-39］。

本研究顯示，富馬酸喹硫平用于治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者，在改善抑郁方面療效欠佳，在富馬酸喹硫平的基礎(chǔ)上聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭片及改良電休克療法，能夠較好緩解精神癥狀、抑郁程度，改善認知功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，取得更為理想的臨床治療效果，同時2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。草酸艾司西酞普蘭片聯(lián)合改良電休克治療雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者的不良反應(yīng)主要包括頭痛頭暈、惡性嘔吐、短暫記憶障礙等，并不會過多增加其發(fā)生率，具有較高的安全性［40-42］，能夠被廣大患者及家屬接受，臨床應(yīng)用效果顯著。因此，雙相情感障礙抑郁發(fā)作患者采用草酸艾司西酞普蘭片聯(lián)合改良電休克治療，能夠較好緩解精神癥狀、抑郁程度，改善認知功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，安全性較高。