胡 出 侯 智 劉 誼 鄒坤良

1）達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000 2）陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院，重慶 400000

顱內(nèi)動脈瘤破裂是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病的主要原因，臨床主要表現(xiàn)為動脈栓塞、瘤體壓迫和出血等，病情危急，因此需要及早接受治療以降低出血所帶來的死亡風(fēng)險［1］。而顱內(nèi)動脈瘤破裂的治療是神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點和具有挑戰(zhàn)性的難題。在選擇手術(shù)方法時需要根據(jù)患者的動脈瘤位置、瘤頸寬度、動脈瘤形態(tài)及大小、血管條件等具體情況進(jìn)行綜合評估，目前針對顱內(nèi)動脈瘤破裂的治療方案主要包括顯微外科夾閉術(shù)和動脈瘤介入栓塞術(shù)兩種［2］。顯微夾閉手術(shù)視野更加直觀清晰，可以有效去除顱內(nèi)血腫，但存在手術(shù)空間限制及創(chuàng)傷較大等問題，尤其對于后循環(huán)動脈瘤手術(shù)風(fēng)險將增加［3］。動脈瘤介入栓塞術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、減少術(shù)后腦血管破裂、出血和神經(jīng)損傷的發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)較快而得到廣泛應(yīng)用［4］。兩種手術(shù)方式因操作方式不同，在患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量上可能存在差別，目前在臨床上尚存在爭議。本研究對比動脈瘤介入栓塞術(shù)與顯微外科夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂療效如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-09—2022-09 達(dá)州市中心醫(yī)院收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱內(nèi)動脈瘤破裂［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）滿足手術(shù)適應(yīng)證，發(fā)病72 h內(nèi)；（3）Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅲ級；（4）患者家屬知情知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）有聽力、視力和語言障礙者；（3）合并腦梗死及其他器官功能障礙者；（4）具有手術(shù)禁忌證；（5）6 個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死等外科手術(shù)史者；（6）不能耐受介入或手術(shù)者。208 例患者分為栓塞組（采用動脈瘤介入栓塞術(shù)，102 例）和夾閉組（采用顯微外科夾閉術(shù)，106例），2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 General data of the two groups of patients

1.2 方法對所有患者行常規(guī)治療，如補(bǔ)液、降顱內(nèi)壓、預(yù)防腦血管痙攣和出血等。栓塞組采用動脈瘤介入栓塞術(shù)：患者氣管插管后進(jìn)行全身麻醉，在右腹股溝股動脈應(yīng)用Seldinger’s技術(shù)穿刺并置入6F或者8F動脈鞘。首先對顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)和尺寸進(jìn)行明確，并確定其與載瘤動脈之間關(guān)系。使用傳統(tǒng)泥鰍導(dǎo)絲將導(dǎo)管置于頸動脈巖骨段內(nèi)，然后通過微導(dǎo)絲將塑形的彈簧圈微導(dǎo)管放置在動脈瘤腔，選取合適形狀和尺寸的彈簧圈盡量致密地充填瘤腔，充填時多次造影證實載瘤動脈暢通，如果出現(xiàn)夾層動脈瘤較大且頸較寬，可采取雙導(dǎo)管技術(shù)或支架輔助栓塞，待影像學(xué)檢查未顯示出瘤體后，方可移除導(dǎo)管。若采用支架輔助栓塞技術(shù)，則術(shù)中給予替羅非班治療，手術(shù)后給予患者低分子肝素5 000 U，每隔12 h皮下注射，持續(xù)3 d或依據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。夾閉組采用顯微外科夾閉術(shù)：手術(shù)前協(xié)助患者采取仰臥位，患者氣管插管后進(jìn)行全身麻醉。首先影像學(xué)確定瘤體位置，經(jīng)翼點入路在頭部作弧形切口，切開皮瓣，行顱骨鉆孔和銑骨窗，懸吊硬膜后弧形切開，通過顯微鏡向載瘤動脈和動脈瘤方向分離，選擇合適的動脈瘤夾進(jìn)行夾閉，觀察瘤頸夾閉的情況是否完好，檢查術(shù)后是否存在血管痙攣或出血。手術(shù)完后，將引流管放置于硬膜下并縫合頭皮層，留置引流管2 d后拆除。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄2 組患者手術(shù)和住院時間及術(shù)中出血量等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)；（2）記錄2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表［6］（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分和改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）［7］：NIHSS評分用于評估患者神經(jīng)功能，分值0～45 分，得分越高患者神經(jīng)功能越差。改良Barthel 指數(shù)用于評估患者日常生活活動能力，共10項條目，分值0～100 分，得分越低患者日常生活活動能力越差；（4）預(yù)后結(jié)果及影像學(xué)結(jié)果：隨訪6個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估，4～5分為預(yù)后良好，1～3 分為預(yù)后不良［8］。影像學(xué)檢測評估患者復(fù)發(fā)、殘留穩(wěn)定、動脈瘤消失狀態(tài)；（5）預(yù)后多因素危險因素分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS形式24.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采取配對t檢驗；計數(shù)資料以例（n）或百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用連續(xù)矯正χ2檢驗或Fisher 精準(zhǔn)概率檢驗；利用患者術(shù)后GOS 評分與各種因素進(jìn)行Fisher 精確檢驗，將單因素分析得到的顯著因素納入多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較栓塞組手術(shù)和住院時間顯著低于夾閉組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients （±s）

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients （±s）

組別栓塞組夾閉組t值P值n 102 106手術(shù)時間/min 145.25±15.38 194.36±10.24 27.202＜0.001住院時間/d 11.47±4.02 15.42±2.47 8.574＜0.001

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of occurrence of postoperative complications between the two groups of patients ［n（%）］

2.3 2組患者NIHSS和MBI比較術(shù)后1個月，2組患者NIHSS 評分均降低（P＜0.05），MBI 指數(shù)均升高（P＜0.05），但2 組患者間NIHSS 和MBI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者NIHSS和改良Barthel指數(shù)比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS and modified Barthel index between the two groups of patients （scores，±s）

表4 2組患者NIHSS和改良Barthel指數(shù)比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS and modified Barthel index between the two groups of patients （scores，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別栓塞組夾閉組t值P值n MBI術(shù)前50.78±4.25 50.12±4.17 1.130 0.260 NIHSS評分術(shù)前11.25±2.27 11.69±2.87 1.223 0.223術(shù)后1個月78.25±4.82*78.57±4.54*0.493 0.623 102 106術(shù)后1個月8.36±2.12*8.78±2.40*1.336 0.183

2.4 2 組患者預(yù)后結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果比較2 組患者術(shù)后6個月預(yù)后結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但栓塞組復(fù)發(fā)率顯著高于夾閉組（P＜0.05），動脈瘤消失狀態(tài)低于夾閉組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者預(yù)后結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of prognosis and imaging results between the two groups of patients ［n（%）］

2.5 患者預(yù)后單因素分析預(yù)后良好患者178 例（85.58%），預(yù)后不良30 例（14.42%），單因素變量分析，Hunt-Hess 分級和動脈瘤直徑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組患者性別、年齡、動脈瘤部位、手術(shù)方式以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 患者預(yù)后單因素分析Table 6 Univariate analysis of prognosis of patients

2.6 影響患者預(yù)后多因素二元Logistic回歸分析以患者預(yù)后為因變量，以Hunt-Hess 分級、動脈瘤直徑為自變量，行多因素二元Logistic 回歸分析，結(jié)果提示Hunt-Hess 分級和動脈瘤直徑是患者術(shù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表7。

表7 影響動脈瘤介入栓塞術(shù)預(yù)后多因素二元Logistic回歸分析Table 7 Multivariate binary Logistic regression analysis affecting prognosis after aneurysm interventional embolization

2.7 典型病例2例典型病例的影像學(xué)診斷情況見圖1和圖2。

圖1 右側(cè)后動脈瘤介入栓塞術(shù)Figure 1 Right posterior aneurysm interventional embolization

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，患者可能出現(xiàn)認(rèn)知及神經(jīng)損傷和嚴(yán)重腦缺血等，嚴(yán)重者可致殘或癱瘓，影響患者日常生活［9-11］。目前臨床治療主要是用手術(shù)夾閉瘤體以恢復(fù)載瘤動脈壁完整性，然而動脈瘤介入栓塞術(shù)及顯微外科夾閉術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤的療效及安全性存在很大爭議［12-14］。

本研究結(jié)果顯示，栓塞組手術(shù)和住院時間顯著低于夾閉組，但2 組患者間NIHSS、MBI 和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明動脈瘤介入栓塞術(shù)及顯微外科夾閉術(shù)對Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級顱內(nèi)動脈瘤均有效，且預(yù)后良好，并發(fā)癥發(fā)生低，但相較于顯微外科夾閉術(shù)，動脈瘤介入栓塞術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快。雖然顯微外科夾閉術(shù)能夠清晰直觀顯示動脈瘤，消除顱內(nèi)血腫，但該手術(shù)中需要進(jìn)行動脈瘤剝離和顱骨切開等操作，這可能會對腦實質(zhì)和動脈瘤周圍正常組織造成一定的傷害，影響瘤體周圍正常神經(jīng)功能恢復(fù)，患者耐受性較差，同時由于受限于手術(shù)空間，操作難度較大，手術(shù)時間較長［15-20］。動脈瘤介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式可減少手術(shù)次數(shù)，同時治療多個動脈瘤，且只需在股動脈行一次穿刺即可完成，對患者腦血管造成的干擾較小，不會對動脈瘤周圍的重要結(jié)構(gòu)造成影響，進(jìn)而提高術(shù)后康復(fù)效果。

本研究顯示，栓塞組復(fù)發(fā)率顯著高于夾閉組，動脈瘤消失狀態(tài)低于夾閉組。分析可知，動脈瘤介入栓塞術(shù)主要是利用彈簧圈本身和形成的血栓來閉塞動脈瘤，即使是致密栓塞，彈簧圈也只占瘤腔體積的不到一半，隨著瘤體體積增大，殘余瘤腔體積也隨之增加，而隨著瘤腔形成血栓來閉塞動脈瘤的難度也增加。盡管近年來動脈瘤介入栓塞術(shù)應(yīng)用日益成熟，但要實現(xiàn)理論上的完全栓塞對于大動脈瘤而言仍然相對困難，此外，血栓的形成涉及多種不確定因素，導(dǎo)致血管內(nèi)栓塞的復(fù)發(fā)率相對仍較高［21-22］。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑是影響患者預(yù)后不良的危險因素。Hunt-Hess 分級較高患者顱內(nèi)及腦室內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高，患者病情越重，預(yù)后越差，因此，對于高Hunt-Hess 分級患者積極實施手術(shù)治療后，應(yīng)密切觀察生命體征，降低并發(fā)癥的發(fā)生。另有學(xué)者指出，動脈瘤直徑與顱內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)存在明顯關(guān)聯(lián)，動脈瘤直徑越小，術(shù)后復(fù)發(fā)概率越低，這可能是由于血流沖擊力減小所導(dǎo)致的，而動脈瘤直徑越大，瘤頸較寬，瘤體形態(tài)較不規(guī)則，殘余瘤腔易于復(fù)發(fā)，此次研究也表明直徑＜4.5 mm 的顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后更佳［23-25］。

動脈瘤介入栓塞術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤破裂患者可以有效縮短手術(shù)及住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后復(fù)發(fā)率及動脈瘤消失狀態(tài)較差于顯微外科夾閉術(shù)。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者預(yù)后與Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑密切相關(guān)。