石云科 黃 茜 喬雪婷

青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000

顳葉癲癇（temporal lobe epilepsy，TLE）能夠造成頑固性癲癇和部分型癲癇［1］。TLE 常見發(fā)作起源區(qū)域?yàn)轱D葉、海馬體以及杏仁核，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病［2］，不僅臨床反復(fù)發(fā)作，還能夠引起認(rèn)知功能障礙。約70%的TLE患者為病灶性TLE，即MRI檢查并發(fā)現(xiàn)明確致癇病灶［3］。

TLE 患者普遍存在認(rèn)知功能異常，包括記憶力障礙、言語(yǔ)障礙、思維緩慢和注意力下降等［4］，反復(fù)癲癇發(fā)作、癇性放電、抗癲癇藥等因素使TLE患者發(fā)生認(rèn)知功能異常［5］。TLE 患者由于大腦的結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)連接、物質(zhì)代謝以及其他腦功能過程發(fā)生改變，從而出現(xiàn)認(rèn)知障礙。TLE 患者腦區(qū)之間的功能連接與腦白質(zhì)體積存在密切關(guān)系［6］。目前尚缺乏關(guān)于MRI 皮層下結(jié)構(gòu)體積與認(rèn)知功能之間的關(guān)系研究，故本文探討TLE患者認(rèn)知功能異常因素及與MRI皮層下結(jié)構(gòu)體積的關(guān)系，為TLE的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-02—2022-05 于青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診的166例TLE患者為研究對(duì)象，其中男70 例，女96 例；年齡30～60（30.54±10.65）歲。根據(jù)是否認(rèn)知功能異常，分為異常組（86 例）和正常組（80 例），采用傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）法按1∶1 匹配后，每組50 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程在1 a以上，類型不限；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整；（4）患者及家屬均知情同意，能夠配合完成各項(xiàng)相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期飲酒史；（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；（3）合并有精神疾?。唬?）未配合檢查、治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：性別、年齡、BMI、受教育程度、教育年限、高血壓、糖尿病、職業(yè)狀態(tài)、飲酒史、吸煙史、病程、癲癇家族史、起病年齡、發(fā)作形式、抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）種數(shù)、發(fā)熱驚厥史、發(fā)作頻率以及皮層下結(jié)構(gòu)體積。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估：包括中國(guó)修訂成人韋氏智力量表算術(shù)測(cè)試（Wechsler adult intelligence scalerevised in China，WAIS-RC）計(jì)算；遠(yuǎn)期記憶能力：WAIS-RC 知識(shí)；數(shù)字符號(hào)測(cè)試（digit symbol substitution test，DSST）；語(yǔ)言功能：言語(yǔ)流暢性測(cè)試（verbal fluency test，VFT）；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）；視覺空間分析記憶能力：木塊圖測(cè)驗(yàn)（block design test，BDT）；短時(shí)記憶和工作記憶能力：順背數(shù)字廣度測(cè)試（forward digit span test，F(xiàn)DST）；倒背數(shù)字廣度測(cè)試（backward digit span test，BDST）；注意力和執(zhí)行控制能力：連線測(cè)試A（trail making test A，TMT-A）；連線測(cè)試B（trail making test B，TMT-B）。

1.2.3 皮層下結(jié)構(gòu)體積測(cè)量：按照文獻(xiàn)［7-8］的定界標(biāo)準(zhǔn)確定海馬、前顳葉和杏仁核的邊界。在傾斜冠狀面圖像上，勾畫出雙側(cè)海馬、杏仁核和前顳葉的輪廓，獲得該層面面積，與層厚的乘積為該層面體積。皮層下結(jié)構(gòu)總體積即為各層體積相加，見圖1。

圖1 TLE患者腦部掃描圖Figure 1 Brain scan of patients with TLE

1.2.4 MRI 檢查：采用1.5T Signa HorizonLX 超導(dǎo)型磁共振機(jī)（美國(guó)GE公司）。定位采用三平面，校正頭位偏斜，雙側(cè)內(nèi)嗅溝為對(duì)稱狀態(tài)。TR/TE 為3 000 ms/11 ms、110 ms，層厚為5 mm，無(wú)間隔，2Nex 為橫斷面FSE 序列PD/T2加權(quán)成像參數(shù)；3DFSPGR 序列TR/TE=9 ms/2 ms，T1=450 ms，層厚2 mm2，無(wú)間隔2Nex，翻轉(zhuǎn)角度15°為傾斜冠狀面T1加權(quán)成像的各項(xiàng)參數(shù)。

1.2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)：TLE的診斷［9］：（1）單純部分性發(fā)作（simple partial seizure，SPS）、復(fù)雜部分性發(fā)作（complex partial seizure，CPS）或（和）繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作（secondary generalized tonic clonic seizure，SGTCS）為發(fā)作形式。（2）腦電圖中出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)顳葉癇性尖；（3）兒童或成年早期為起病年齡。認(rèn)知功能異常標(biāo)準(zhǔn)［10-11］：利用MoCA 對(duì)2 組患者進(jìn)行認(rèn)知篩查，MoCA≥26為正常，70～89為邊界，＜26為認(rèn)知功能異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；用多因素Logistic回歸分析患者認(rèn)知功能異常的影響因素，Pearson 檢驗(yàn)分析TLE 患者M(jìn)RI 皮層下結(jié)構(gòu)體積與認(rèn)知功能的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后2組患者基線特征比較匹配前，2組患者在年齡和癲癇家族史方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在性別、BMI、教育年限、受教育程度、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病以及職業(yè)狀態(tài)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；匹配后，2組患者只在癲癇家族史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 匹配前后2組患者基線特征比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups before and after matching

2.2 2組患者臨床資料比較2組患者在發(fā)作形式、發(fā)作頻率以及皮層下結(jié)構(gòu)體積的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 多因素Logistic 回歸分析影響患者認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素以表1、2 中2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)作為自變量，因變量為患者是否認(rèn)知功能異常，多因素Logistic 回歸分析顯示，發(fā)作形式為CPS、發(fā)作頻率＞1 次/月、癲癇家族史以及皮層下結(jié)構(gòu)體積減小均為影響患者認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3、4。

表3 多因素Logistic回歸分析賦值Table 3 Multivariate Logistic regression analysis assignment

2.4 2 組患者認(rèn)知功能比較與正常組相比，異常組的WAIS-RC 知識(shí)、WAIS-RC 算術(shù)、DSST、BDT、FDST、BDST、MoCA以及VFT評(píng)分均更低（P＜0.05），TMT-A、TMT-B評(píng)分均更高（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者的認(rèn)知功能比較Table 5 Comparison of cognitive function between the two groups

2.5 MRI皮層下結(jié)構(gòu)分析2組患者的左右側(cè)的丘腦、海馬、杏仁核、伏隔核和腦干結(jié)構(gòu)體積之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，AlphaSim 矯正）。與正常組相比，異常組左右側(cè)的丘腦、海馬、杏仁核、伏隔核和腦干結(jié)構(gòu)體積均明顯縮小（P＜0.05，AlphaSim矯正），見表6。

表6 MRI皮層下結(jié)構(gòu)體積 （mm3，±s）Table 6 MRI subcortical structure volume （mm3，±s）

表6 MRI皮層下結(jié)構(gòu)體積 （mm3，±s）Table 6 MRI subcortical structure volume （mm3，±s）

部位左側(cè)側(cè)腦室右側(cè)側(cè)腦室左側(cè)丘腦右側(cè)丘腦左側(cè)尾狀核右側(cè)尾狀核左側(cè)殼核右側(cè)殼核左側(cè)蒼白球右側(cè)蒼白球左側(cè)海馬右側(cè)海馬左側(cè)杏仁核右側(cè)杏仁核左側(cè)伏隔核右側(cè)伏隔核左側(cè)脈絡(luò)膜叢右側(cè)脈絡(luò)膜叢胼胝體后部胼胝體中后部胼胝體中部胼胝體中前部胼胝體前部左側(cè)小腦皮層右側(cè)小腦皮層左側(cè)小腦白質(zhì)右側(cè)小腦白質(zhì)腦干皮層下灰質(zhì)總體積異常組（n=50）14 388.64±8 442.10 14 310.64±6 346.12 5 670.64±546.50 6 174.12±544.23 3 210.86±345.64 3 325.76±329.15 4 627.02±519.22 4 754.63±565.54 1 780.34±181.21 1 738.44±240.74 3 480.24±290.55 3 542.18±350.39 1 430.26±220.10 1 554.76±285.04 500.48±75.22 495.55±89.15 360.48±92.85 363.72±99.56 925.68±192.22 395.66±106.20 406.15±96.34 404.18±87.68 826.47±207.82 43 365.89±4 337.17 42 689.48±4 157.42 12 500.83±1 620.35 12 278.44±1 570.55 19 885.27±1 870.69 50 685.37±3 967.88正常組（n=50）12 558.33±4745.25 12 812.78±4355.25 6 432.48±618.48 6 516.20±630.47 3124.09±413.25 3 235.54±448.85 4 867.78±681.25 4855.32±721.68 1 846.19±220.75 1 702.65±235.08 3 824.36±346.12 3 750.20±406.27 1 558.33±252.47 1 742.58±354.70 533.36±85.38 537.55±69.43 382.39±119.67 383.58±79.50 902.48±170.47 418.54±128.17 456.28±156.30 448.18±142.62 866.72±194.65 44 088.71±4 647.54 44 372.78±4 427.63 13 110.16±1 654.32 12 922.49±1 770.36 20 789.54±2 188.15 52 422.74±5 366.84 t值1.336 1.376 6.527 2.904 1.139 1.146 1.988 0.777 1.630 0.752 5.385 2.742 2.704 2.919 2.043 2.628 1.023 1.102 0.639 0.972 1.931 1.858 1.000 0.804 1.960 1.861 1.924 2.221 1.841 P值0.184 0.172＜0.001 0.005 0.258 0.254 0.050 0.439 0.106 0.454＜0.001 0.007 0.008 0.004 0.044 0.010 0.309 0.273 0.525 0.333 0.056 0.066 0.320 0.423 0.053 0.066 0.057 0.029 0.069

2.6 TLE 患者M(jìn)RI 皮層下結(jié)構(gòu)體積與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析對(duì)TLE 患者M(jìn)RI 皮層下結(jié)構(gòu)體積與認(rèn)知功能進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)丘腦、雙側(cè)海馬以及雙側(cè)杏仁核體積與WAIS-RC 知識(shí)、WAIS-RC 算術(shù)、VFT、MoCA、FDST 均呈正相關(guān)（P＜0.05），與TMT-A以及TMT-B評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表7。

表7 MRI皮層下結(jié)構(gòu)體積與認(rèn)知功能的相關(guān)性Table 7 Correlation between the volume of subcortical structures on MRI and cognitive function

3 討論

作為成人中一種常見的癲癇綜合征，TLE 在部分性癲癇占比1/3 以上，在難治性癲癇占比半數(shù)以上［12-14］。TLE 能引起如記憶力、注意力等多種認(rèn)知功能障礙［15］。而認(rèn)知功能受損的原因包括海馬病理改變、皮層萎縮、大腦網(wǎng)絡(luò)連接功能紊亂及皮質(zhì)低代謝等，臨床上常常對(duì)TLE患者評(píng)估認(rèn)知功能，從而減輕患者認(rèn)知功能受損［16-18］。研究發(fā)現(xiàn)，非病灶性顳葉癲癇（non-lesional temporal lobe epilepsy，nl-TLE）患者腦白質(zhì)體積與執(zhí)行功能特征有密切關(guān)系，表明nl-TLE患者腦白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)變化能夠使執(zhí)行功能發(fā)生改變［19］。文獻(xiàn)報(bào)道指出nl-TLE 患者L-海馬、R-顳上回、R-楔前葉及R-后扣帶回腦區(qū)的白質(zhì)體積呈明顯縮小狀態(tài)，可能是由于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作癲癇，使得神經(jīng)元異常放電而引起［20-22］。本研究顯示，雙側(cè)丘腦、雙側(cè)海馬以及雙側(cè)杏仁核體積與認(rèn)知功能存在顯著相關(guān)性，與文獻(xiàn)［23］報(bào)道一致。但目前關(guān)于TLE 患者M(jìn)RI皮層下結(jié)構(gòu)體積與認(rèn)知功能之間的關(guān)系研究尚缺乏。

本研究通過對(duì)就診于我院的166 例TLE 患者數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析，對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行比較，PSM 1∶1 匹配出50 對(duì)可用于分析的研究對(duì)象，2組患者僅在癲癇家族史方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示若患者存在癲癇家族史易發(fā)生TLE，需引起注意。此外，本研究顯示，發(fā)作形式為CPS、發(fā)作頻率＞1次/月、癲癇家族史以及皮層下結(jié)構(gòu)體積減小均為影響患者認(rèn)知功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CPS 患者發(fā)作期可導(dǎo)致新皮質(zhì)功能抑制［24］，新皮質(zhì)是思維和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能相關(guān)腦區(qū)［25-27］。TLE 患者以CPS 發(fā)作時(shí)，減少丘腦激活，改變丘腦-皮質(zhì)通路，而丘腦-皮質(zhì)通路改變會(huì)造成認(rèn)知功能障礙［28-29］。研究發(fā)現(xiàn)，較高的發(fā)作頻率使患者記憶功能減退且造成永久性神經(jīng)元損傷，從而發(fā)生或加重認(rèn)知功能障礙［30-33］。有學(xué)者指出，隨著發(fā)作頻率的增加，患者的認(rèn)知功能障礙越發(fā)嚴(yán)重［34］。另外，癲癇家族史與認(rèn)知功能異常也存在一定的關(guān)聯(lián)性［35-37］?？赡苡捎诖祟怲LE 患者存

在更大的心理壓力，使海馬等結(jié)構(gòu)受到損害，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能異常［38］。目前對(duì)于TLE，常常利用MRI體積測(cè)量進(jìn)行定側(cè)診斷［39-40］。研究發(fā)現(xiàn)，海馬平均體積在預(yù)后不良患者中往往大于預(yù)后良好的患者［41］。

本研究存在一定的局限性：病例人數(shù)較少，結(jié)果可能具有偏差，后期需納入大量病例數(shù)進(jìn)行研究。此外，缺少外對(duì)照組，無(wú)法進(jìn)行擴(kuò)展性的驗(yàn)證，有待進(jìn)一步完善。

TLE 認(rèn)知功能異常者，其皮層下結(jié)構(gòu)體積較認(rèn)知功能正常者少。而MRI皮層下結(jié)構(gòu)體積與TLE患者的認(rèn)知功能密切相關(guān)。