李歡歡 朱玉婷 朱歡歡

1）江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000 2）南京溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 210000 3）南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000

腦卒中是老年人高發(fā)的腦血管疾病，多數(shù)患者因癥狀嚴重需長期臥床、活動受限，加之脫水、肥胖、既往病史等，引起靜脈回流障礙，誘發(fā)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），成為腦卒中患者的常見并發(fā)癥［1］。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。研究發(fā)現(xiàn)，若不予以任何干預(yù)，卒中發(fā)生后2周內(nèi)VTE發(fā)生率可達30%～80%，而早期并發(fā)VTE被證實是卒中發(fā)病后3個月內(nèi)預(yù)后不良的危險因素［2］，但目前VTE 尤其是PE 對預(yù)后的負面影響常被低估。深靜脈血栓脫落后隨血液游走而進入肺動脈，引起PE造成胸痛、咯血，甚至死亡。腦卒中并發(fā)DVT的患者中50%～60%會進展為PE，而PE引起的死亡在腦卒中患者總病死率中占25%～35%。目前臨床對腦卒中患者并發(fā)VTE 的治療方案有限，多在腦卒中治療基礎(chǔ)上使用抗凝藥物，治療效果并不理想，且使用抗凝治療雖能一定程度上降低VTE 發(fā)生率，但其益處也會被顱外出血所抵消?；诖耍ㄟ^早期干預(yù)增加靜脈血液回流對預(yù)防VTE有更重要臨床意義。研究表明，20%～70%的腦卒中患者VTE缺乏明顯臨床癥狀，如何早期識別腦卒中患者VTE的危險因素成為當(dāng)前研究熱點［3-4］。本研究分析96例腦卒中患者住院期間VTE 發(fā)生率及其影響因素，以期為患者VTE的早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江蘇省人民醫(yī)院急診科2019-07—2022-07收治的96例腦卒中患者，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2019-sa-102）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18 歲；（3）住院時間＞3 d；（4）無明確下肢深靜脈血栓史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完善者；（2）伴嚴重凝血障礙或影響凝血障礙的疾病者。

1.2 方法

1.2.1研究分組：根據(jù)住院期間是否發(fā)生VTE 進行分組，發(fā)生VTE 的患者納入VTE 組（n=26），未發(fā)生VTE的患者納入非VTE組（n=70）。VTE包括DVT和PE。①DVT：參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）》［5］中DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多普勒血管超聲或靜脈造影確診。②PE：參考《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》［6］中PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺動脈造影、磁共振肺動脈造影確診。

1.2.2 臨床資料：比較VTE 組和非VTE 組的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)）、既往病史及個人史（高血壓、糖尿病、冠心病、長期臥床、卒中史、吸煙史、飲酒史）、疾病與治療情況［卒中類型、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評分、合并肺部感染、合并尿路感染及抗栓藥、活血化瘀類藥、脫水劑、溶栓、丁苯酞氯化鈉注射液使用情況、股靜脈穿刺/置管、下肢腫脹］、入院后實驗室檢查結(jié)果［C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、纖維蛋白原、D-二聚體（D-D）］。采用多因素Logistic 回歸分析腦卒中患者住院期間VTE的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取獨立t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VTE 發(fā)生率96 例腦卒中患者中26 例（27.08%）患者發(fā)生VTE，納入VTE 組，其余70 例納入非VTE 組。2 組體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史、卒中類型、合并肺部感染與尿路感染、使用抗栓藥、溶栓、活血化瘀類藥、丁苯酞氯化鈉注射液、血清CRP、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白、TG、TC、HDL-C、LDL-C、纖維蛋白原水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。VTE 組年齡、NIHSS 評分、血清D-D 水平、女性、長期臥床、吸煙史、既往VTE 史、使用脫水劑、股靜脈穿刺/置管、下肢腫脹的占比高于非VTE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 VTE單因素比較Table 1 Comparison of single factor for VTE

2.2 多因素分析以單因素比較中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量（賦值見表2），以VTE 作為因變量（發(fā)生VTE=1，未發(fā)生VTE=0）進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、NIHSS 評分、血清D-D、長期臥床情況、既往VTE史、股靜脈穿刺/置管、下肢腫脹

表2 自變量賦值Table 2 Assignment of argument variables

是腦卒中患者住院期間VTE 的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 VTE多因素分析的回歸參數(shù)Table 3 Regression parameters of multi-factor analysis of VTE

3 討論

腦卒中患者往往需接受長時間治療，住院時間較長，期間易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中VTE為常見并發(fā)癥之一，對預(yù)后造成不利影響［7］。研究發(fā)現(xiàn)，VTE 在卒中發(fā)生后的次日即可出現(xiàn)，其中發(fā)病后1 周內(nèi)是VTE 出現(xiàn)的高峰期。因此，積極分析腦卒中患者住院期間VTE的影響因素對于早期進行針對性干預(yù)有重要參考意義［8］。

本研究通過單因素比較及多因素Logistic 回歸分析，證實年齡、NIHSS 評分、血清D-D、長期臥床情況、既往VTE史、股靜脈穿刺/置管、下肢腫脹是腦卒中患者住院期間VTE 的影響因素（P＜0.05）。（1）年齡：年齡越高，患者住院期間發(fā)生VTE 的風(fēng)險越高（P＜0.05），分析原因，年齡較大者機體功能減退，抗凝血物質(zhì)消耗速度快于促凝血物質(zhì)，加速血栓形成，因此VTE 風(fēng)險更高。此外，老年人群肌肉泵功能降低、血管彈性差、血液處于高凝狀態(tài)也是造成VTE風(fēng)險增加的原因之一［9-10］。（2）NIHSS 評分：NIHSS 評分越高，卒中患者神經(jīng)功能缺損越嚴重，機體功能恢復(fù)越差，在吞咽、肢體活動等方面存在越明顯的障礙，容易造成患者水分攝入減少、血容量不足，不利于肌肉泵血功能，是VTE 增加的主要原因［11-12］。（3）血清D-D：血清D-D 水平越高，患者VTE 風(fēng)險越大。正常狀態(tài)下，血清D-D 水平較低。當(dāng)機體出現(xiàn)血小板過度聚集、纖溶系統(tǒng)被破壞時，血管內(nèi)會出現(xiàn)凝血異常，血清D-D水平升高，促進血栓形成，因此血清D-D是血栓形成和溶栓活性的間接標(biāo)志物［13-14］。研究發(fā)現(xiàn)D-D 屬于降解產(chǎn)物的最小片段，血栓形成初期即顯示出突出的特異性，在腦卒中患者發(fā)病及VTE 中均發(fā)揮重要作用，可作為重要標(biāo)志物對VTE 進行診斷和預(yù)測［15-16］。（4）長期臥床：長時間臥床者通常血流緩慢、血液黏稠度高，白細胞黏附能力增加，激活凝血系統(tǒng)并造成凝血因子增多，加重血液高凝，促進血栓形成。同時，長時間臥床對局部血管造成持續(xù)性壓力，使血液回流受到影響，且下肢肌力會逐漸下降，肌肉泵作用減弱，促進血栓進一步形成［17-18］。（5）既往VTE史：有既往VTE史的患者通常血管受到一定損傷，容易呈硬化狀態(tài)，血管內(nèi)皮修復(fù)功能下降，更容易出現(xiàn)再次血小板堆積，促使血栓形成［19-20］。（6）股靜脈穿刺/置管：急性腦出血患者通常病情變化快，常需隨時進行搶救，因此多通過股靜脈穿刺/置管確保搶救效率，同時也方便行靜脈營養(yǎng)、輸液等。腦梗死患者住院期間需長時間靜脈輸液治療，部分患者還需經(jīng)股靜脈溶栓，因此，無論是腦出血還是腦梗死患者的治療，必要時都會行股靜脈穿刺/置管。股靜脈屬于外周靜脈，口徑細長、分支豐富、靜脈瓣較少，周圍缺乏深筋膜等堅硬組織，通常血流速度慢，加之股靜脈穿刺/置管容易損傷血管內(nèi)皮細胞，造成血小板的黏附和聚集，使血液積聚，同時血管損傷促進腫瘤壞死因子、組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑的分泌，釋放炎性介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，加重血液高凝，促進血栓形成［21-22］。（7）下肢腫脹：下肢腫脹患者VTE 發(fā)生風(fēng)險是無下肢腫脹患者的2.933 倍（95%CI：1.357～6.339），分析原因，下肢腫脹往往提示下肢血液回流受阻、淤滯，影響下肢血流動力學(xué)，使肌肉難以有效擠壓深靜脈血管，血液長時間呈低剪切速率及低流率狀態(tài)，血流減慢，血液黏度增加，從而增加VTE風(fēng)險［23-24］。也有研究認為，高血壓、吸煙史等也是腦卒中患者VTE 的影響因素，但本研究中上述兩個因素并未入選VTE 影響因素，考慮與所分析人群的血壓升高幅度、吸煙頻率及時間等不同有關(guān)，后續(xù)有待擴大樣本量及納入更多變量進行細化的亞組分析，以提高結(jié)論的科學(xué)性[25］。

腦卒中患者住院期間VTE的發(fā)生與年齡、NIHSS評分、血清D-D、長期臥床、既往VTE史、股靜脈穿刺/置管、下肢腫脹等因素有關(guān)，可結(jié)合上述因素對高?；颊哌M行早期干預(yù)及防治，以降低VTE風(fēng)險。