王志江,楊 艷,劉 華

老年人是心肌梗死的高危人群,而冠脈介入術(shù)是一種常見的老年急性心肌梗死治療方法。然而,在介入治療過程中出現(xiàn)心動過緩的情況較為常見,甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。因此,對老年急性心肌梗死介入術(shù)中心動過緩的危險因素分析具有重要的臨床意義[1]。隨著年齡的增加,老年人的心肌組織逐漸失去彈性和收縮能力,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能也逐漸下降,這些因素使老年人更容易出現(xiàn)心動過緩,尤其是冠心病患者[2]。老年人同時合并的疾病例如糖尿病、肺部疾病等也會增加心動過緩的風(fēng)險[3]。此外,在介入治療過程中,使用藥物和電信號干擾等因素也可能導(dǎo)致心動過緩的發(fā)生[4]。因此,對于老年急性心肌梗死的介入治療,需要綜合考慮老年人自身的特點(diǎn)、合并疾病及其嚴(yán)重程度、用藥情況以及治療過程中的各種干擾因素,還要考慮是否需要對患者實(shí)施心臟起搏、血栓溶解治療、心臟搭橋手術(shù)、藥物治療等方案,從而減少心動過緩的發(fā)生,保證老年急性心肌梗死治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2020年1月至2023年1月收治的100例老年急性心肌梗死介入術(shù)患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):均符合老年急性心肌梗死介入術(shù)中的手術(shù)指征,年齡>60歲;預(yù)計(jì)生存期>6個月;患者家屬簽署知情書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):未接受介入治療的患者;臨床資料記錄不完整;已有明顯的房室傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)起搏器植入;患有其他心臟疾病,如嚴(yán)重的心力衰竭、瓣膜疾病等;患有其他嚴(yán)重疾病,如肝功能或腎功能不全等;由于藥物使用或電信號干擾等原因?qū)е碌拿黠@心動過緩。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。

1.2 方法:通過查閱患者病歷資料等收集患者的基礎(chǔ)資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血清肌酐(血肌酐)、血鈣;梗死血管位置右冠狀動脈、左回旋支、術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生、罪犯血管支數(shù)。

1.2.1 治療方案:常規(guī)穿刺右橈動脈,置入6F動脈鞘管。經(jīng)皮行急診左、右冠脈造影以確定梗死相關(guān)罪犯血管,以標(biāo)準(zhǔn)方法行急性心肌梗死介入術(shù)(包括經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)球囊成形或冠脈內(nèi)支架置入)。對伴有緩慢心律失常者,于股靜脈插入保護(hù)性臨時起搏電極;若有藥物難以糾正的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,于對側(cè)股動脈插入主動脈內(nèi)球囊反搏裝置。

1.2.2 術(shù)中預(yù)后評估及分組:心動過緩屬于心律失常的一種,相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前心率≥60次/min,術(shù)中檢測患者生命體征出現(xiàn)一過性或持續(xù)性<60次/min視為心動過緩[9]。術(shù)中有24例患者被判定為心動過緩(心動過緩組),心動過緩發(fā)生率為24.00%,其中14例竇性心動過緩,3例房室傳導(dǎo)阻滯,2例交界性逸搏心律,5例出現(xiàn)氣促、胸悶、心悸。76例為非心動過緩組。

2 結(jié)果

2.1 心動過緩組與非心動過緩組患者一般資料比較:心動過緩組與非心動過緩組性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血肌酐、血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心動過緩組患者梗死血管位置右冠狀動脈、梗死血管位置回旋支、術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生、罪犯血管支數(shù)>1支所占比例均高于非心動過緩組(P<0.05),見表1。

表1 心動過緩組與非心動過緩組患者一般資料比較

2.3 影響老年急性心肌梗死介入術(shù)中患者心動過緩的logistic多因素回歸分析:以患者術(shù)中出現(xiàn)心動過緩為因變量(否=0,是=1),以梗死血管位置右冠狀動脈(是=1,否=0)、梗死血管位置左回旋支(是=1,否=0)、術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生(是=1,否=0),罪犯血管支數(shù)(>1支=1,1支=0)為自變量。logistic多因素回歸分析顯示,梗死血管位置右冠狀動脈、梗死血管位置左回旋支、術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生、罪犯血管支數(shù)均為老年急性心肌梗死介入術(shù)中患者術(shù)中出現(xiàn)心動過緩的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響老年急性心肌梗死介入術(shù)中患者心動過緩的logistic多因素回歸分析

3 討論

在老年人急性心肌梗死的介入治療過程中,心動過緩是指心率低于正常范圍。這可能是病人心臟受損、冠狀動脈血流不暢或治療中使用的藥物等因素引起的。在老年急性心肌梗死介入術(shù)中,醫(yī)生通常會采取介入治療的方法,例如冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入,以恢復(fù)冠狀動脈的血流。然而,這些治療可能對心臟起搏系統(tǒng)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致心率下降,即心動過緩的發(fā)生[5]。因此,分析老年急性心肌梗死介入術(shù)中心動過緩的危險因素,有助于提高手術(shù)的安全性和治療效果[6]。老年急性心肌梗死介入術(shù)中心動過緩的發(fā)生與多種因素相關(guān),需要在介入治療前充分評估患者的危險因素,并采取積極的預(yù)防措施,如監(jiān)測心電圖變化、調(diào)整藥物劑量和停用不必要的藥物等,以降低心動過緩的發(fā)生率,提高治療效果和患者的生命質(zhì)量[7]。有研究報道,老年急性心肌梗死介入術(shù)中心動過緩發(fā)生率較高,預(yù)后不佳[8]。因此,尋求誘發(fā)老年急性心肌梗死介入術(shù)中患者術(shù)中出現(xiàn)心動過緩的相關(guān)因素,以采取相關(guān)治療措施避免或降低患者術(shù)中心動過緩發(fā)生率成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,老年急性心肌梗死介入術(shù)心動過緩率為24.00%(24/100),且梗死血管位置右冠狀動脈、梗死血管位置左回旋支、術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生、罪犯血管支數(shù)均為其危險因素,提示術(shù)中無復(fù)流、梗死血管位置右冠狀動脈、梗死血管位置左回旋支、罪犯血管支數(shù)>1支的老年急性心肌梗死介入術(shù)中更易誘發(fā)心動過緩。術(shù)中無復(fù)流、梗死血管位置右冠狀動脈、梗死血管位置左回旋支的老年急性心肌梗死介入術(shù)中患者,行急性心肌梗死介入術(shù)中更易誘發(fā)心動過緩。這類患者由于血管本身的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及血運(yùn)不暢所導(dǎo)致的心肌缺血和缺氧,相對于其他介入治療患者,更容易出現(xiàn)心臟節(jié)律失常,包括心動過緩。首先,由于梗死血管位置在右冠狀動脈或左回旋支,比起左冠狀動脈的介入手術(shù),在操作過程中更容易刺激到心臟的敏感區(qū)域,例如冠狀動脈竇或者房室結(jié)等,因此,患者在介入手術(shù)中面臨的風(fēng)險較高,易發(fā)生心動過緩[9-10]。在老年急性心肌梗死介入治療中,出現(xiàn)無復(fù)流是一種常見的并發(fā)癥。無復(fù)流是指冠脈再通后,不僅血流量不足,而且流速緩慢,導(dǎo)致心肌組織灌注不足。如果無復(fù)流時間較長,在降鈣素與心肌凋亡等各種因素的作用下,心肌細(xì)胞的凋亡情況會惡化,心肌梗死會出現(xiàn)延展及加重。術(shù)中無復(fù)流會導(dǎo)致心肌缺血、缺氧,引起心肌細(xì)胞代謝異常,從而影響心臟的自律性和傳導(dǎo)能力,進(jìn)而誘發(fā)心動過緩。此外,無復(fù)流還可能導(dǎo)致心室壁運(yùn)動異常、心肌形態(tài)改變,這些都可能對心肌電生理特性造成影響,從而引起心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的紊亂和心電圖異常,增加心動過緩的風(fēng)險。梗死血管位置在左回旋支與老年急性心肌梗死介入術(shù)中心動過緩之間也存在一定的關(guān)系。左回旋支是冠狀動脈的主要分支之一,部分竇房結(jié)支發(fā)于回旋支。當(dāng)該動脈發(fā)生狹窄或閉塞時,會導(dǎo)致心肌缺血、缺氧,從而影響心肌細(xì)胞代謝和傳導(dǎo)系統(tǒng)的正常功能,并可引起部分一過性的迷走神經(jīng)緊張。這種情況下,心肌細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)能力也會受到影響,從而增加心動過緩的風(fēng)險。在老年急性心肌梗死介入治療中,梗死血管位置在右冠脈及左回旋支的患者要特別注意避免心動過緩的發(fā)生。因?yàn)椴僮鞴跔顒用}導(dǎo)管時,有可能刺激到心臟敏感區(qū)域,如冠狀動脈竇、房室結(jié)等,從而導(dǎo)致心動過緩。因右冠狀動脈血管主要供血竇房結(jié),心肌梗死易導(dǎo)致竇房結(jié)細(xì)胞凋亡;此外右冠狀動脈內(nèi)富含迷走神經(jīng)纖維,PCI治療再灌注時增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性,交感神經(jīng)興奮性減弱,增加了心動過緩、血壓下降發(fā)生率[11]。