屈海蓉,張心愿,張洪煒,趙福英,包生武,陳 莉

子宮內(nèi)膜息肉(EP)屬于婦科正常病癥,好發(fā)于30～60歲婦女,高峰年齡為五十歲左右[1]。子宮內(nèi)膜息肉是一類因?yàn)榫衷钚宰訉m內(nèi)膜增殖造成的良性病灶,主要臨床表現(xiàn)為不定期陰道出血、月經(jīng)異常(月經(jīng)量及月經(jīng)期改變)及貧血癥狀,可誘發(fā)子宮內(nèi)膜容受性不足等,阻礙精子運(yùn)送,限制受精卵著床,進(jìn)而引發(fā)不孕,危及到了女性生命身體健康及生活[2-3]。隨檢查手段完善,EP發(fā)病率逐年增高,據(jù)報(bào)道該疾病發(fā)病率在育齡期婦女中高達(dá)25%[4]。有關(guān)資料證實(shí),EP在原發(fā)性不孕癥婦女中的發(fā)病率為3.8%～38.5%,在繼發(fā)性不孕癥婦女中的發(fā)病率為1.8%～17.0%[5]。隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,目前對(duì)EP的治療可實(shí)現(xiàn)直視下手術(shù),明顯減輕對(duì)周邊組織損傷情況,但隨臨床應(yīng)用增多,臨床工作者發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下實(shí)施手術(shù)操作仍具有一定復(fù)發(fā)率[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7],EP術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)13.3%,在很大程度上影響了患者治療及預(yù)后情況。本研究分析術(shù)后3個(gè)月來(lái)院復(fù)查患者一般資料及可能影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并實(shí)施術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及驗(yàn)證,進(jìn)一步分析EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素,旨在為臨床制定EP術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2020年5月至2022年5月在銀川市婦幼保健院婦科收治的150例子宮內(nèi)膜息肉患者,并依據(jù)術(shù)后是否復(fù)發(fā)將其分為復(fù)發(fā)組(22例)和非復(fù)發(fā)組(128例)。

1.1.1 EP的檢查標(biāo)準(zhǔn):①符合國(guó)家《子宮內(nèi)膜息肉診治中國(guó)專家共識(shí)》[8]的診斷要求,存在不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)淋漓不凈、月經(jīng)多或不孕等癥狀;②B超檢測(cè)宮腔存在異常高回聲區(qū);③宮腔鏡檢測(cè)子宮內(nèi)膜表層有明顯圓錐形或卵圓型贅存在,表層有毛細(xì)血管,可為單發(fā)或多發(fā)[9];④術(shù)后組織病理學(xué)診斷為EP。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前一般生化檢查、宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示均健康;②子宮雙側(cè)附著無(wú)異樣;③均滿足術(shù)后指征;④均進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月隨訪;⑤對(duì)該項(xiàng)研究中使用藥物耐受。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①有心臟、肝功能、腎臟、肺部、造血血液系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患,不能耐受術(shù)后處理;②過(guò)敏體質(zhì);③惡性腫瘤;④身體或內(nèi)外生殖器官器質(zhì)性病變所致的子宮反常大出血;⑤凝血功能不全。此課題已通過(guò)本院倫理委員會(huì)許可,所有患者均同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP)治療:手術(shù)之前,患者須完成相關(guān)檢查,于其經(jīng)血干凈后3～7 d開(kāi)始診治,并協(xié)助患者取截石位,對(duì)宮頸、陰道以及女性外生殖器部位實(shí)行常規(guī)消毒,并鉗夾宮頸。在手術(shù)前先利用探頭檢測(cè)其宮腔內(nèi)深度,由擴(kuò)宮棒逐步擴(kuò)大宮頸,并置入宮腔鏡,使用生理氯化鉀水溶液進(jìn)行膨?qū)m,以80～120 mmHg加壓,檢測(cè)息肉的具體位置、程度、數(shù)量和形狀等情況,利用環(huán)形電極將息肉基底切斷,同時(shí)進(jìn)行電凝止血,切下的病變組織應(yīng)立即送病理科,由病理科醫(yī)生予以進(jìn)一步檢查。

1.2.2 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(微型剪)治療:完善常規(guī)手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,完成后置入宮腔鏡,應(yīng)用生理氯化鈉溶液進(jìn)行膨?qū)m,以80～120 mmHg加壓,在息肉根蒂部應(yīng)用微量剪刀全部剪除息肉以確定切緣處是否為陰性腫瘤,進(jìn)行宮腔內(nèi)檢測(cè),確定并全部去除息肉。

1.2.3 宮腔鏡下診刮術(shù)(HC)治療:完善常規(guī)手術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,完成后置入宮腔鏡以檢測(cè)子宮內(nèi)膜息肉具體位置、程度和數(shù)量變化的情況,選擇合適刮匙刮除息肉;已刮除息肉取出后送病理科進(jìn)行檢驗(yàn),在宮腔鏡下可證實(shí)息肉已全部刮除完畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本信息:包括性別、病程、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)時(shí)間、絕經(jīng)、身體質(zhì)量指標(biāo)(BMI)以及既往子宮腔內(nèi)的手術(shù)病史。

1.3.2 疾病史:包括急性高血壓(DM)史、急性高血壓(EH)史、多囊卵巢綜合征(PCOS)史、慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)史、子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)史、代謝綜合征(MS)史、異常子宮出血(AUB)史、盆腔炎性疾病(PID)史、子宮腺肌病(AM)史及子宮肌瘤(MU)的病史。

1.3.3 手術(shù)方法:包括宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉的微型剪技術(shù)以及宮腔鏡下診刮技術(shù)。

1.3.4 檢查手術(shù)中情況:包括手術(shù)日期、出血量、息肉程度和息肉種類。

1.3.5 術(shù)后服藥狀況:包括未用藥、口服避孕藥或置入左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(曼月樂(lè)環(huán))。

1.3.6 實(shí)驗(yàn)室組織檢查指標(biāo):包含高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FPG)、低血紅蛋白(HGB)、膽固醇(CHOL)、雌二醇(E2)及孕酮(P)水平。

2 結(jié)果

2.1 EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析:復(fù)發(fā)組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、絕經(jīng)、體質(zhì)量指數(shù)、既往子宮腔相關(guān)手術(shù)史、糖尿病史、高血壓史、息肉類型、雌二醇(E2)及手術(shù)時(shí)間高于非復(fù)發(fā)組,術(shù)后用藥低于非復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析:以EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量,以年齡(實(shí)測(cè)值)、孕次(實(shí)測(cè)值)、流產(chǎn)次數(shù)(實(shí)測(cè)值)、絕經(jīng)(“否”賦值0,“是”賦值1)、體質(zhì)量指數(shù)(實(shí)測(cè)值)、既往子宮腔相關(guān)手術(shù)史(“否”賦值0,“是”賦值1)、糖尿病史(“否”賦值0,“是”賦值1)、高血壓史(“否”賦值0,“是”賦值1)、手術(shù)時(shí)間(實(shí)測(cè)值)、息肉類型(“多發(fā)”賦值0,“單發(fā)”賦值1)、術(shù)后用藥情況(“未用藥”賦值0,“口服避孕藥”賦值1,“放置曼月樂(lè)環(huán)”賦值2)、雌二醇(實(shí)測(cè)值)作為自變量,實(shí)施logistic回歸分析,最終結(jié)果顯示年齡、既往子宮腔相關(guān)手術(shù)史、雌二醇、息肉類型及術(shù)后用藥情況為導(dǎo)致EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中年齡越高,雌二醇水平越高、息肉數(shù)量越多及術(shù)后未用藥患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高,見(jiàn)表2。

表2 EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型并進(jìn)行驗(yàn)證:利用Bootstrap內(nèi)部的檢驗(yàn)法對(duì)恢復(fù)危險(xiǎn)性列線圖模式展開(kāi)了檢測(cè),。結(jié)果表明,Bias-corrected和Ideal的契合程度較高,表明了本列線圖模式統(tǒng)一性較好;計(jì)算結(jié)果給出的C-index指數(shù)為0.845(95%CI:0.817～0.958),證明本研究所建立的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性列線圖模式分辨度較高。而決策曲線分析結(jié)論也證明,當(dāng)EP患者的術(shù)后復(fù)發(fā)概率高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.001～0.818時(shí),使用該列線圖預(yù)測(cè)模型產(chǎn)生了理想收益。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的ROC曲線AUC為0.914(95%CI:0.762～0.954),截?cái)嘀禐?.696,表明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型預(yù)測(cè)價(jià)值高。另選取2020年5月至2022年5月在銀川市婦幼保健院收治的150例接受手術(shù)治療的EP患者進(jìn)行模型驗(yàn)證,得出模型預(yù)測(cè)EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為85.45%(47/55),特異度為90.53%(86/95),準(zhǔn)確率為88.67%(133/150),見(jiàn)表3。

表3 模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉屬于婦科最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜良性病變,是有大量子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和毛細(xì)血管所形成的良性結(jié)節(jié)性病變,通常突出在子宮內(nèi)膜表層,可出現(xiàn)在所有年齡段婦女,并存在一定的致癌危險(xiǎn)性[11]。目前,臨床尚無(wú)法充分闡明EP發(fā)生的誘因,考慮與人體內(nèi)分泌紊亂、內(nèi)膜慢性炎性增生因素存在一定相關(guān)性,同時(shí)雌激素增加在EP發(fā)生進(jìn)程中起主要作用[12-13]。臨床常采取藥物保守治療,見(jiàn)效慢,老年人長(zhǎng)時(shí)間使用藥品可能誘發(fā)機(jī)體內(nèi)分泌異常,且針對(duì)重癥者療效欠佳,故手術(shù)是治療該病癥較好的選擇[14]。既往臨床上使用刮勺或息肉鉗摘除,但術(shù)后容易引起病毒感染并危害預(yù)后。宮腔鏡切除術(shù)根治子宮內(nèi)膜息肉的相對(duì)優(yōu)勢(shì)在于傷口面積較小,且不需進(jìn)行手術(shù)切割,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,危害患者的生命質(zhì)量[15]。因此,臨床亟需探尋EP術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素,實(shí)施早期篩查,提前對(duì)高?；颊邔?shí)施干預(yù)性措施,有助于降低EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善其生命質(zhì)量。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為,子宮內(nèi)膜息肉是一種由于子宮內(nèi)膜反復(fù)長(zhǎng)期受到機(jī)械性刺激,促進(jìn)炎癥因子及血管形成相關(guān)因子[16],從而使內(nèi)膜反應(yīng)性增生而發(fā)生的炎癥性疾病。本次研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、絕經(jīng)、體質(zhì)量指數(shù)、既往子宮腔相關(guān)手術(shù)史、糖尿病史、高血壓史、多發(fā)息肉、E2及手術(shù)時(shí)間高于非復(fù)發(fā)組,術(shù)后給予藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的患者復(fù)發(fā)率低于未使用藥物患者組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與羅祥力等[17]研究結(jié)果類似,提示年齡、孕次及既往子宮腔相關(guān)手術(shù)史等因素可科學(xué)評(píng)估EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)。①?gòu)牟∫驅(qū)W角度來(lái)說(shuō),子宮內(nèi)膜局灶性增生發(fā)展成為息肉,長(zhǎng)期低雌激素環(huán)境與子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)具有一定的相關(guān)性,因此術(shù)后應(yīng)用藥物治療能顯著降低EP復(fù)發(fā)率。②機(jī)體內(nèi)雌二醇水平過(guò)高導(dǎo)致局部子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性增加,進(jìn)而使增生期的子宮內(nèi)膜快速生長(zhǎng),促進(jìn)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生及復(fù)發(fā)。③體質(zhì)量指數(shù)增加,子宮腔體積會(huì)減小,宮腔感染、宮腔粘連的發(fā)生率會(huì)增加,而且隨著體質(zhì)量指數(shù)的增加,患者局部脂肪含量明顯增加,加大了對(duì)于正常宮腔組織的壓迫作用,EP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。④隨年齡升高,機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及各項(xiàng)激素水平的波動(dòng),子宮內(nèi)膜收到波動(dòng)激素的影響,增加了息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。⑤有并發(fā)糖尿病與高血壓或既往存在子宮腔相關(guān)手術(shù)史者,由于子宮內(nèi)膜炎癥破壞等因素,引起患者子宮內(nèi)膜上存在大量炎癥破壞病灶,從而增加了誘發(fā)性EP的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。⑥多次妊娠、多次流產(chǎn)以及多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉使子宮內(nèi)膜厚度發(fā)生變化,加大了EP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)多因素回歸分析方法結(jié)果也表明,性別、既往子宮腔內(nèi)相關(guān)的手術(shù)病史、E2、息肉種類和術(shù)后用藥狀況都是引起EP患者術(shù)后恢復(fù)困難的主要原因,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與曾薇薇等[18]的研究結(jié)果一致。

基于多因素logistic回歸分析結(jié)果可知,多種不同因素都會(huì)增加EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究運(yùn)用各種影響因素變量與常量的回歸系數(shù)建立復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型,發(fā)現(xiàn)該模型具有較高敏感度與特異度。本次研究結(jié)果顯示,經(jīng)Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法檢驗(yàn),預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致,表明預(yù)測(cè)模型一致性良好;計(jì)算得出C-index指數(shù)為0.845(95%CI:0.817～0.958),具有良好的區(qū)分度;復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的ROC曲線AUC為0.914(95%CI:0.762～0.954),表明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型預(yù)測(cè)價(jià)值高;經(jīng)驗(yàn)證得出該風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型敏感度為85.45%、特異度為90.53%、準(zhǔn)確率為88.67%。與Wersall等[19]、Parpinel等[20]研究結(jié)果類似,提示基于多因素logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型能提高EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能,為臨床早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防高危患者提供指導(dǎo),亦能反映臨床變量組學(xué)數(shù)據(jù)模型預(yù)測(cè)效果具有一定實(shí)用價(jià)值。

綜上所述,年紀(jì)較大、存在子宮腔內(nèi)相關(guān)的手術(shù)病史、雌二醇含量過(guò)高、多發(fā)性息肉以及術(shù)后不應(yīng)用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)均是EP患者的術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)影響因素的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型可以預(yù)估EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率,此模型具備很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。