馬金蓮,雷海芳,韓麗霞,楊曉君

急性心肌梗死(AMI)致心肌細(xì)胞缺血壞死,急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后可出現(xiàn)心肌再灌注損傷、心室舒張及收縮功能異常,極易引發(fā)心力衰竭(HF)[1-2]。急性心肌細(xì)胞壞死可使神經(jīng)體液激活并造成HF及心室重構(gòu)再生循環(huán),故急性心肌梗死后并發(fā)的心衰發(fā)病急、發(fā)病率高、發(fā)展快。現(xiàn)臨床上對于急性心肌梗死后合并的心衰患者,在基礎(chǔ)抗栓及穩(wěn)定斑塊治療上多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑作為治療心力衰竭的金三角[3-4],但心肌梗死患者因心衰住院風(fēng)險和病死風(fēng)險仍居高不下。沙庫巴曲纈沙坦是一類具有雙效抑制血管緊張素受體-腦鈉肽酶的藥物,在治療射血分?jǐn)?shù)減低慢性心力衰竭患者中作為歐美指南中Ⅰ類推薦用藥[5]。目前大量基礎(chǔ)研究和臨床實踐表明沙庫巴曲纈沙坦具有治療更多心血管疾病的潛力。本研究旨在觀察沙庫巴曲纈沙坦是否能有效改善急性心肌梗死患者的心功能,并提高其生活質(zhì)量,探索急性心肌梗死藥物治療的新策略,從而進(jìn)一步降低心肌梗死的并發(fā)癥及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2019年1月至2020年10月我院收治的急性心肌梗死合并心衰住院患者總計70例,所有患者均在發(fā)病12 h 內(nèi)經(jīng)過急診PCI術(shù),術(shù)后給予規(guī)范的藥物治療,包括雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑治療,根據(jù)隨機(jī)原則將其分為實驗組與對照組各35例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18～75歲;②明確診斷的急性心肌梗死;③缺血癥狀出現(xiàn)后的12 h 之內(nèi)進(jìn)行介入治療;④NT-proBNP>400 pg/mL。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①收縮期血壓低于100 mmHg;②陳舊性心肌梗死患者或已有冠脈支架植入史;③有慢性心衰病史;④嚴(yán)重肝腎功能障礙者 (EGFR<30 mL/min/1.73 m2、Child-pughC級)及膽汁淤積、膽汁性肝硬化;⑤心源性休克;⑥貧血(Hb<90 g/L)或有血小板減少癥病史者; ⑦合并腫瘤或預(yù)期壽命小于1年者;⑧已接受ACEI/ARB藥物治療者;⑨高鉀患者(血鉀大于5.4 mmol/L);⑩妊娠及哺乳期患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》[6]的相關(guān)原則,且征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。

1.2 方法:在介入治療及急性心肌梗死常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,所有患者均在發(fā)病12 h 內(nèi)經(jīng)過急診PCI術(shù),術(shù)后給予規(guī)范的藥物治療,包括雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物及β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療,然后將患者隨機(jī)分成2組。①實驗組為早期聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦沙庫巴曲組(35例),PCI術(shù)后啟動沙庫巴曲纈沙坦50 mg,一日兩次,根據(jù)血壓情況逐漸增加至100 mg,一日兩次;②對照組為使用卡托普利組(35例),患者PCI術(shù)后即啟動卡托普利12.5 mg,一日一次,根據(jù)血壓情況逐漸增加至25 mg,一日一次;所有病例均隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo):觀察用藥3個月心臟結(jié)構(gòu)改變包括LVEF(%)、NT-proBNP、SV、CI及半年后的左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、左室舒末直徑LVDD、6 min步行試驗距離、全因再住院率、全因死亡率、生活質(zhì)量評價表(KCCQ)。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組患者用藥前的一般資料的比較:2組患者一般資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、心率、血脂、血糖相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 實驗組與對照組患者治療前后的心功能參數(shù)對比:治療后實驗組的LVEF 、NT-proBNP均顯著高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 實驗組與對照組患者治療前后的心功能參數(shù)對比

2.3 治療6個月后2組患者療效比較 :結(jié)果顯示,治療6個月后,實驗組患者的左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、6分鐘步行試驗距離、全因再住院、全因死亡率、生活質(zhì)量評價(KCCQ)等指標(biāo)明顯優(yōu)于卡托普利組(P<0.05),見表3。

表3 治療6個月后2組患者療效比較

3 討論

AMI是HF的主要原因之一,盡管已使用多種神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物來預(yù)防及延緩心室重構(gòu)的發(fā)生,但仍需不斷優(yōu)化藥物的選擇以達(dá)到臨床上理想的治療效果[7-8]。因此,本研究觀察在介入治療及急性心肌梗死常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療及卡托普利預(yù)防心肌重構(gòu)及改善心衰;觀察2組患者的生物標(biāo)記物、LVEF 、SV 、 CI 及臨床指標(biāo)有差別。LVEF 、SV 、 CI 是反映心臟功能常用的超聲指標(biāo),LVEF可反映人體左心功能, SV 和CI 可反映整體心臟的功能狀態(tài)[9]。研究結(jié)果表明,治療3個月后實驗組NT-proBNP水平明顯下降且顯著低于對照組,實驗組LVEF 、SV 、 CI 均顯著高于對照組(P<0.05);治療6個月后,實驗組患者的左室射血分?jǐn)?shù)LVEF、6分鐘步行試驗距離、全因再住院率、全因死亡率、生活質(zhì)量評價(KCCQ)等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。這表明,沙庫巴曲纈沙坦可以更好延緩心力衰竭的進(jìn)展,并改善患者的生活質(zhì)量[10]。其原因可能是纈沙坦抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng),并且在降壓方面具有良好的作用,這使其能夠發(fā)揮舒張血管、降低心臟負(fù)荷的作用,而沙庫巴曲纈沙坦是一種雙作用神經(jīng)拮抗劑,可提高循環(huán)中的利鈉肽水平,引起利鈉、利尿作用,能有效改善患者血流動力學(xué)障礙,減輕心臟負(fù)荷,抑制心室壁張力,預(yù)防心肌梗死后心室擴(kuò)張,降低心肌收縮不協(xié)調(diào)性,減少心肌耗氧量,減輕心肌損傷程度,改善患者心功能[11-12]。提示沙庫巴曲纈沙坦在急性心肌梗死患者早期使用可替代ACEI類藥物聯(lián)合β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑;與常規(guī)藥物相比,在急性心肌梗死且具有心衰風(fēng)險的患者中早期使用沙庫巴曲纈沙坦,能進(jìn)一步改善心肌梗死后存活率及左室心功能障礙,心臟破裂風(fēng)險降低;因此沙庫巴曲纈沙坦在心肌梗死急性期的心臟保護(hù)作用優(yōu)于傳統(tǒng)的ACEI類藥物。

對于急性心肌梗死患者,給予及時血運重建后,在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療手段的基礎(chǔ)上,新增沙庫巴曲纈沙坦治療藥物治療,更能幫助急性心肌梗死患者獲益。本研究樣本量偏小,可能存在一定偏差,且未能進(jìn)一步比較不同劑量沙庫巴曲纈沙坦的療效是否一致。今后我們將會擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步比較不同劑量情況下沙庫巴曲纈沙坦療效是否相同。