郭云 張紅 朱笑葳

壓力性損傷（PI）是指皮膚因長期受壓、摩擦 力、剪切力等導(dǎo)致的皮下軟組織損傷，常見于活動能力受限、外傷或病情嚴(yán)重的長期臥床患者[1-2]。癌癥晚期患者因在診療或康復(fù)期間多需要采取被動體位，且由于缺乏持續(xù)專業(yè)指導(dǎo)、照護(hù)者PI 認(rèn)知及行為能力有限，導(dǎo)致該類患者成為PI 的高危人群[3-4]。研究表明[5]，良好的照顧行為對癌癥晚期患者PI 的預(yù)防、提升其生活質(zhì)量至關(guān)重要，為其提供持續(xù)專業(yè)知識宣傳和技能指導(dǎo)，是幫助其改善PI 認(rèn)知水平和照顧行為的重要途徑。然而，當(dāng)前臨床的被動灌輸式宣教方法，無法滿足照顧者個體需求，且滿意程度較低[6]。體驗式培訓(xùn)是以照護(hù)者知識薄弱環(huán)節(jié)及照顧現(xiàn)存問題為依據(jù)，以體驗式學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，以“參與—體驗—感悟”為循環(huán)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，采取靈活培訓(xùn)方法幫助照顧者改善學(xué)習(xí)態(tài)度，提升知識掌握情況及照顧行為的規(guī)范性[7-8]。體驗式教學(xué)方法在臨床多科室護(hù)士專業(yè)能力培訓(xùn)中均獲得成效，但在照護(hù)者照護(hù)能力培訓(xùn)及PI 防治實踐中的研究較少[9]。為此，本研究對癌癥晚期PI 風(fēng)險患者的照護(hù)者實施體驗式培訓(xùn)，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫(yī)院2021 年8 月—2022 年8 月收治的96 例癌癥晚期患者的主要照護(hù)者納為研究對象?；颊呒{入條件：年齡＞18 歲；認(rèn)知與溝通能力正常；PI 風(fēng)險評分（Braden）[6]≤18 分且未發(fā)生PI；每日臥床＞16 h?；颊吲懦龡l件：院內(nèi)有PI 史；參與過類似研究者。照護(hù)者納入條件：年齡≥18 歲；主要照護(hù)者；能熟練使用智能手機(jī)；具備正常溝通與理解能力。照護(hù)者排除條件：合并惡性感染疾病者；中途不配合研究或退出者。

按照組間基本特征具有可比性的原則將照護(hù)者分為觀察組與對照組，每組48 例，對照組中男27 例，女21 例；年齡36～68 歲，平均50.58±2.51 歲；文化水平：小學(xué)或初中43 例，高中5 例；與患者關(guān)系：配偶20例，子女18例，護(hù)工10例。觀察組中男26例，女22 例；年齡36～69 歲，平均 50.57±2.54 歲；文化水平：小學(xué)或初中45 例，高中3 例；與患者關(guān)系：配偶22 例，子女15 例，護(hù)工11 例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后進(jìn)行，倫理編號：（2021）年第B44 號?；颊吲c主要照護(hù)者均自愿參與本研究且簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育，即入院時和住院期間由護(hù)士口頭向患者及照護(hù)者介紹PI 知識、危害及誘發(fā)因素，并給予患者相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理，包含個人衛(wèi)生、體位護(hù)理、營養(yǎng)支持等。同時及時發(fā)現(xiàn)照護(hù)者心理變化，提供積極心理疏導(dǎo)工作，出院后每周通過電話隨訪，掌握患者居家康復(fù)情況及PI 發(fā)生情況并記錄。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)采用體驗式培訓(xùn)對照護(hù)者進(jìn)行教育和培訓(xùn)，框架如下：

圖1 多層面體驗式教學(xué)框架

1.2.2 .1 確定培訓(xùn)內(nèi)容 干預(yù)前采用PI 認(rèn)知水平調(diào)查表、PI 照護(hù)行為量表對照護(hù)者進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，明確其PI 照護(hù)行為薄弱環(huán)節(jié)和培訓(xùn)需求，結(jié)果顯示，照護(hù)者缺乏PI 預(yù)防正確認(rèn)知，照顧行為不規(guī)范，照顧積極性不足，缺乏心理支持需求等為主要方面。因此，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[10]，并咨詢專家后，參考2019年發(fā)布的PI的預(yù)防和治療：臨床實踐指南[11]，確定本次教育培訓(xùn)主題和內(nèi)容，主要分為PI 知識層面、PI 護(hù)理技能層面，培訓(xùn)內(nèi)容見表1。

表1 教育培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.2 .2 多層面體驗式教學(xué)的實施

（1）成立培訓(xùn)小組：成員包含主管護(hù)師、病區(qū)護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士、造口門診專科護(hù)士等，其中主管護(hù)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案的具體實施，護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組內(nèi)成員工作，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助干預(yù)及照護(hù)者的聯(lián)系維護(hù)，造口護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)護(hù)理問題的講解和處理。干預(yù)前組內(nèi)成員需通過專業(yè)化培訓(xùn)與考核，以確保本研究的順利開展。

（2）院內(nèi)教育：入院后對照護(hù)者完成現(xiàn)狀調(diào)查后，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行培訓(xùn)，其中PI 知識理論講授主要通過小組集中講座、發(fā)放手冊等形式完成，PI 技能層面的講授分為5 次課程完成，每次90 min，各知識點全程按照體驗式學(xué)習(xí)理論5 環(huán)節(jié)完成，即先通過視頻播放，使照護(hù)者掌握本階段培訓(xùn)要點，15 min；通過示范講解本階段操作內(nèi)容，20 min；使照護(hù)者示范操作完成參與體驗，15 min；對患者實施相關(guān)操作進(jìn)行回示示范，20 min；小組討論操作要點、總結(jié)不足之處，20 min。在各階段培訓(xùn)完成利用回授法進(jìn)行回顧，判斷該階段教育效果，訪談提綱見表2。

表2 回授法回顧提綱

（3）院外隨訪：出院時創(chuàng)建微信群，定期推送PI 預(yù)防護(hù)理內(nèi)容，包含①護(hù)理用具選擇海綿墊、軟枕、水袋。②局部皮膚保護(hù)方式。采用pH 值平衡的皮膚清洗劑，保持皮膚清潔和干燥，涂潤膚霜，避免采用紅斑區(qū)域壓迫體位，每1～2 h定時翻身1次。③預(yù)防性敷料選擇。長期摩擦處使用聚氨酯泡沫敷料，醫(yī)療器械或管道周圍皮膚使用透明薄膜敷料或水膠體敷料。④避免剪切力。床上清潔平整，避免拖、拽、拉，避免破損便器使用，床頭＜30°。⑤營養(yǎng)管理。增加熱量、蛋白量攝入，補(bǔ)充多種維生素及微量元素。⑥活動。在小腿處使用足跟托起裝置或泡沫墊，使腿部壓力減輕；膝關(guān)節(jié)呈5°～10°屈曲床頭抬高＜30°，開展肢體被動或主動運動。分別于出院1 個月、出院3 個月通過電話、微信等形式進(jìn)行隨訪，對照護(hù)者照護(hù)行為、PI 認(rèn)知水平及患者PI 發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計和收集，完成效果評價。

1.3 評價工具與內(nèi)容

（1）PI 認(rèn)知水平：采用周冬梅[12]編制的PI認(rèn)知水平調(diào)查表，共3 個維度，分別是PI 知識（0～25分）、感知到的嚴(yán)重性（5～25 分）、感知到的易感性（3～15 分）。PI 知識維度采用0～1 分計分法，其余采用1～5 分計分法，得分越高表明照護(hù)者PI 認(rèn)知水平越高。該表Cronbach’sα系數(shù)為0.77。

（2）PI 照護(hù)行為：參考相關(guān)研究[13]，自制PI照護(hù)行為量表，分為翻身行為（30 分）、皮膚護(hù)理（15分）、創(chuàng)面護(hù)理（9 分）、營養(yǎng)支持（6 分）4 個維度，采用0～3 分計分法，共20 個條目，得分情況與照護(hù)者的照護(hù)行為水平呈成正比。該表Cronbach’sα為0.70。

（3）PI分期：依據(jù)NPUAP推薦的PI分期標(biāo)準(zhǔn)[14]對PI 進(jìn)行程度分期：1 期表現(xiàn)為皮膚同部位發(fā)生按壓后無變化的紅斑，持續(xù)2 d；2 期表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)破損以及水皰或潰瘍；3 期表現(xiàn)為皮膚深層筋膜的組織出現(xiàn)壞死或潰瘍；4 期表現(xiàn)為皮膚骨骼和肌層等組織發(fā)生破損；不可分期：因組織損壞處被覆蓋而無法明確分級的；深部組織損傷：皮膚伴有深紅色、褐色或紫色，且持續(xù)存在，按壓后無反應(yīng)。

1.4 資料收集方法

在干預(yù)3 個月后，通過護(hù)士上門或發(fā)送電子調(diào)查問卷進(jìn)行指標(biāo)收集與記錄，問卷調(diào)查時間為20 min，填寫完畢后當(dāng)場收回和排除問卷，并采用雙人錄入法對有效問卷進(jìn)行整理。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

本研究數(shù)據(jù)通過SPSS 26.0 軟件進(jìn)行處理和分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照護(hù)者PI 認(rèn)知水平比較

干預(yù)前，兩組照護(hù)者PI 認(rèn)知水平的PI 知識、感知到的嚴(yán)重性、感知到的易感性評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組照護(hù)者PI知識、感知到的嚴(yán)重性、感知到的易感性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組照護(hù)者壓力性損傷認(rèn)知水平比較（分）

2.2 兩組照護(hù)者PI 照護(hù)行為比較

干預(yù)后，觀察組照護(hù)者PI 照護(hù)行為的翻身行為、皮膚護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、營養(yǎng)支持評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組照護(hù)者壓力性損傷照護(hù)行為比較（分）

2.3 兩組患者PI 發(fā)生程度比較

干預(yù)后，觀察組患者PI 發(fā)生程度均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者壓力性損傷發(fā)生程度比較

3 討論

3.1 體驗式培訓(xùn)能有效提升癌癥晚期PI 風(fēng)險患者照護(hù)者PI 認(rèn)知和照護(hù)行為水平

照護(hù)者的PI 認(rèn)知水平和護(hù)理能力均對患者康復(fù)全過程期間PI 的預(yù)防、發(fā)生和發(fā)展具有重要作用[15-16]。本研究對照護(hù)者實施體驗式培訓(xùn)后，結(jié)果顯示，觀察組照護(hù)者PI 認(rèn)知水平高于對照組，分析原因為：傳統(tǒng)臨床針對提升照護(hù)者PI 認(rèn)知層面，多側(cè)重于采取口頭形式進(jìn)行反復(fù)灌輸，而對其所掌握的內(nèi)容和理解程度較少評價和反饋，導(dǎo)致照護(hù)者認(rèn)知水平難以實質(zhì)性提升[17]。而本研究所采取的體驗式培訓(xùn)是以體驗式學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)個體學(xué)習(xí)主動性和體驗與實踐的重要性，以現(xiàn)存問題和最終目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行引導(dǎo)性學(xué)習(xí)，幫助學(xué)習(xí)者理解和重構(gòu)知識、發(fā)展技能、引起共鳴，與傳統(tǒng)教育培訓(xùn)方法相較更符合和滿足學(xué)習(xí)者特點和需求[18-19]。本研究在具體實施中，貫穿體驗式教學(xué)核心流程，以觀看視頻、體驗操作、演示練習(xí)操作、小組自由討論、床邊觀察應(yīng)用等指導(dǎo)各階段教學(xué)環(huán)節(jié)，能有效提高照護(hù)者的學(xué)習(xí)興趣，使照護(hù)者親身經(jīng)歷和體驗各知識要點與技能，對PI 知識、危害及易感性有更深入和準(zhǔn)確的掌握，進(jìn)而提升其PI 認(rèn)知水平[20-21]。

PI 的防護(hù)是復(fù)雜、持續(xù)、動態(tài)的過程，正確變換體位、皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持是預(yù)防PI 發(fā)生的關(guān)鍵[22]。有研究顯示[23-24]，大部分主要照顧者的照顧行為帶有盲目性和隨意性，且臨床護(hù)理人員通常將相關(guān)技能以“填鴨式”傳授為主，多數(shù)照護(hù)者因文化程度、性格、理解力等差異導(dǎo)致正確掌握度低下。本研究體驗式培訓(xùn)將教育內(nèi)容分成多個知識點和模塊，并將教學(xué)內(nèi)容碎片化和階段化，能使教學(xué)知識和內(nèi)容得到充分的吸收和鞏固，使患者的認(rèn)知水平得到循序漸進(jìn)式的提升和改善。在具體干預(yù)中，通過回授法提問對照護(hù)者掌握的知識和技能進(jìn)行評價和反饋，及時糾正和補(bǔ)充其知識薄弱環(huán)節(jié)和錯誤行為，進(jìn)而使照護(hù)行為更為規(guī)范和準(zhǔn)確，為患者提供專業(yè)、正確且及時的護(hù)理，與郭春秀[25]研究得出的回授法能有效提高老年長期臥床患者的護(hù)工PI 預(yù)防知識與照顧行為的結(jié)論相一致。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實該論點，干預(yù)后，觀察組照護(hù)者PI 照護(hù)行為高于對照組，表明體驗式培訓(xùn)能有效規(guī)范照護(hù)者PI 照護(hù)行為。

3.2 對照護(hù)者實施體驗式培訓(xùn)能有效降低癌癥晚期患者PI 發(fā)生率及嚴(yán)重程度

有研究表明[26]，定期科學(xué)風(fēng)險評估、識別高危預(yù)警、開展精準(zhǔn)化護(hù)理、實施動態(tài)性監(jiān)測是早期預(yù)防PI、控制嚴(yán)重程度重要措施。本研究通過不斷強(qiáng)化患者主要照顧者PI 知識，使其形成正確、規(guī)范且有效的照護(hù)行為，結(jié)果顯示，觀察組PI 發(fā)生程度低于對照組，分析得出該結(jié)果的原因為：本研究在院內(nèi)對PI 患者主要照顧者的教育指導(dǎo)主要包括PI 相關(guān)知識的現(xiàn)場教學(xué)和技能的增強(qiáng)，在院外通過多種形式進(jìn)行追蹤和隨訪，及時掌握照護(hù)者照護(hù)認(rèn)知和行為，了解患者居家風(fēng)險情況，使PI 的防治得到有效延續(xù)[27]。以預(yù)防性護(hù)理為原則，定期推送針對性知識指導(dǎo)與行為指導(dǎo)，最大限度滿足其對線上知識獲取能力，進(jìn)而降低PI 的發(fā)生風(fēng)險[28-29]。該舉措還能使照護(hù)者充分掌握皮膚管理、患者體位與活動選擇、皮膚減壓、保護(hù)裝置選擇與使用、敷料的選擇與應(yīng)用等PI 防治對策，當(dāng)患者及主要照顧者遇到疼痛問題時知道如何去應(yīng)對，促進(jìn)PI 的早期愈合并降低損傷程度[30-31]。

4 小結(jié)

晚期癌癥患者是PI 發(fā)生的高危人群，本研究通過對照護(hù)者進(jìn)行體驗式培訓(xùn)，能有效提高照護(hù)者PI照護(hù)認(rèn)知與行為水平，繼而減少患者的PI 風(fēng)險。然本研究屬于單中心研究，受人力、時間限制，僅將重點側(cè)重于PI 防治管理中，且風(fēng)險評估也僅依靠單一量表進(jìn)行，在未來將納入PI 預(yù)測性能高的風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行拓展性研究，為癌癥晚期患者PI 防治效果提供更為前瞻性的護(hù)理措施提供依據(jù)。