周明華

(瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體[1],通過優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu),推動藥品、耗材等資源的合理使用,更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值[2],對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要的意義。本研究運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析門診和住院各分項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度,采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析門診和住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動情況,為促進(jìn)我國公立醫(yī)院控制費(fèi)用、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(2017-2022年)。醫(yī)療費(fèi)用分為門診費(fèi)用和住院費(fèi)用,門診費(fèi)用包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)和其他費(fèi)用7個組成部分,住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)和其他費(fèi)用9個組成部分。

1.2 研究方法

采用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析門診和住院各分項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度,采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動情況。

灰色關(guān)聯(lián)分析法可以用于描述門診費(fèi)用和住院費(fèi)用與各分項(xiàng)費(fèi)用之間的主次關(guān)系[3]。先以門診費(fèi)用和住院費(fèi)用作為參考序列,各分項(xiàng)費(fèi)用作為比較序列,對參考序列和比較序列作無量綱處理;然后采用分辨系數(shù)0.5計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù),再計(jì)算關(guān)聯(lián)度并進(jìn)行排序。

采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析門診費(fèi)用和住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)構(gòu)變動值指各組成部分期末構(gòu)成比與期初構(gòu)成比之差[4],結(jié)構(gòu)變動度指結(jié)構(gòu)變動值的絕對值之和,結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率指各構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值占結(jié)構(gòu)變動度的比例[5],拉動力指各組成部分的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率與增長率的乘積。

2 結(jié)果

2.1 門診費(fèi)用構(gòu)成情況

2016-2021年,我國公立醫(yī)院門診費(fèi)用構(gòu)成中,檢查費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)占比呈逐漸增長趨勢,西藥費(fèi)用占比波動中有所下降,見表1。

表1 我國公立醫(yī)院門診費(fèi)用及構(gòu)成情況 單位:萬元(%)

2.2 門診費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2016-2021年,門診費(fèi)用關(guān)聯(lián)最大的是衛(wèi)生材料費(fèi),關(guān)聯(lián)最小的是手術(shù)費(fèi),關(guān)聯(lián)程度詳見表2。

表2 我國公立醫(yī)院門診費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2.3 門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

在門診費(fèi)用中,檢查費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;中藥費(fèi)(除2021年外)和西藥費(fèi)(除2019年外)的結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)數(shù),呈負(fù)向變動;衛(wèi)生材料費(fèi)在2017-2018年呈正向變動,2019-2020年呈負(fù)向變動。結(jié)構(gòu)變動度呈先下降后上升趨勢,2019年最低(0.90%),見表3。

表3 我國公立醫(yī)院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.4 門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率和拉動力

在門診費(fèi)用中,西藥費(fèi)和中藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最多,兩者貢獻(xiàn)率超過了48.10%;治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率在2019年以前超過了10.45%,但是在2020年只有2.17%;手術(shù)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較小。因2020年門診費(fèi)用及各組成部分增長率為負(fù)數(shù),2020年拉動力均為負(fù)數(shù)。2017-2019年和2021年間,西藥費(fèi)用的拉動力較大,2021年為最大值達(dá)到了8.81%;檢查費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的拉動力較小,見表4。

表4 我國公立醫(yī)院門診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率和拉動力

2.5 住院費(fèi)用構(gòu)成情況

住院費(fèi)用構(gòu)成中,西藥費(fèi)占比最多,其次為衛(wèi)生材料費(fèi);手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和中藥費(fèi)占比較低。檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈逐漸增長趨勢,西藥費(fèi)和中藥費(fèi)占比呈逐漸減少趨勢,見表5。

表5 我國公立醫(yī)院住院費(fèi)用及構(gòu)成 單位:萬元(%)

2.6 住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2016-2021年,住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)最大的是其他費(fèi)用,關(guān)聯(lián)最小的是西藥費(fèi),關(guān)聯(lián)程度詳見表6。

表6 我國公立醫(yī)院住院費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2.7 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

在住院費(fèi)用中,檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;西藥費(fèi)和中藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)數(shù),呈負(fù)向變動;治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)除2019年和2021年為負(fù)數(shù)外、其他費(fèi)用除2020年為負(fù)數(shù)外,其余年份呈正向變動;床位費(fèi)除2017年為正數(shù)外,其余年份呈負(fù)向變動。結(jié)構(gòu)變動度呈先下降后上升趨勢,2017年最大值為7.43%,2019年最小值為2.40%,見表7。

表7 我國公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.8 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率和拉動力

在住院費(fèi)用中,西藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率整體最大;衛(wèi)生材料費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率次之;床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和中藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較低。因2020年住院費(fèi)用和各組成部分增長率為負(fù)數(shù),2020年的拉動力均為負(fù)數(shù)。2017-2019年和2021年間,西藥費(fèi)的拉動力較大,2017年達(dá)到了最大值;衛(wèi)生材料費(fèi)的拉動力不低于1.36%;護(hù)理費(fèi)用、中藥費(fèi)用和床位費(fèi)用的拉動力較小,見表8。

表8 我國公立醫(yī)院住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率和拉動力

3 討論

3.1 西藥費(fèi)和中藥費(fèi)呈負(fù)向變動,且與醫(yī)療費(fèi)的關(guān)聯(lián)程度較低

除2020年受新冠疫情影響外,門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長速度并沒有放緩,提示控費(fèi)效果并不理想,這可能是忽略了費(fèi)用增長主要受到醫(yī)療服務(wù)量增加的影響而造成的[6]。無論是門診費(fèi)用還是住院費(fèi)用中,西藥費(fèi)和中藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動呈負(fù)向變動,且與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度較低,這提示藥品費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用的影響程度較小。一方面,一系列取消藥品加成的組合政策起到了積極作用[7],藥品費(fèi)持續(xù)下降,藥品費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用的影響較小,為醫(yī)療服務(wù)價格改革創(chuàng)造了空間。另一方面,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)等政策進(jìn)一步完善了對藥品采購和使用的監(jiān)管,加強(qiáng)基本藥物配備使用管理、落實(shí)藥品集中帶量采購、落實(shí)處方點(diǎn)評制度等配套政策進(jìn)一步加強(qiáng)了藥品監(jiān)管,持續(xù)優(yōu)化藥占比等國家監(jiān)管指標(biāo)。值得重視的是中藥費(fèi)呈負(fù)向變動,《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)的通知》(國發(fā)〔2016〕15號)強(qiáng)調(diào)全面建成以中醫(yī)類醫(yī)院為主體的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)人人享有中醫(yī)藥服務(wù),中醫(yī)藥發(fā)展還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 檢查費(fèi)、治療費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)呈正向變動,且與醫(yī)療費(fèi)的關(guān)聯(lián)程度較高

除門診費(fèi)用中2019-2020年的衛(wèi)生材料費(fèi)、2019年與2021年的住院費(fèi)中治療費(fèi)為負(fù)向變動外,檢查費(fèi)、治療費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動度為正數(shù),呈正向變動;且檢查費(fèi)、治療費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)的關(guān)聯(lián)程度較高,這說明檢查費(fèi)、治療費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化起著重要作用。一是在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位的情況下,醫(yī)院只能通過檢查項(xiàng)目、衛(wèi)生材料等方面來彌補(bǔ)不足。部分醫(yī)院在引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備后,將引進(jìn)成本轉(zhuǎn)嫁到患者服務(wù)費(fèi)中。二是隨著診療技術(shù)的發(fā)展,對耗材的需求量有所增加,再加上患者傾向于選擇價格較高的衛(wèi)生材料[8],在一定程度上促進(jìn)了檢查費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的增長。三是近年來均重視藥品方面的改革,逐步規(guī)范藥品的采購和使用,對檢查費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)方面的監(jiān)管機(jī)制相對薄弱,導(dǎo)致檢查費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等存在較大的調(diào)整空間。

3.3 手術(shù)費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用中占比較小,且關(guān)聯(lián)程度較低

門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中手術(shù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;但是手術(shù)費(fèi)所占的比例較小,與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度較低;這提示手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的收入得到了增長,但是其不是影響醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的主要因素。一是醫(yī)療服務(wù)價格改革不到位和滯后性,部分項(xiàng)目價格不能真實(shí)反映服務(wù)項(xiàng)目的真實(shí)價值,部分項(xiàng)目價格調(diào)整的增長不足以維持技術(shù)勞務(wù)價值的增長[9],從而導(dǎo)致技術(shù)勞務(wù)價值的體現(xiàn)不足。當(dāng)技術(shù)服務(wù)價值得不到體現(xiàn)時,部分醫(yī)務(wù)人員可能會在利益的驅(qū)動下出現(xiàn)誘導(dǎo)需求、過度檢查等不合理行為,造成其他部分費(fèi)用的非正常增長[10]。二是手術(shù)費(fèi)等依靠醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)能力帶來的增長需要長時間才能體現(xiàn)出來。通過長期進(jìn)修、學(xué)習(xí)等方式不斷提升手術(shù)的級別和難度,提升醫(yī)療工作的技術(shù)勞務(wù)價值,才能夠通過醫(yī)療服務(wù)價格改革體現(xiàn)出來,最終達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的目的。

4 建議

4.1 持續(xù)加強(qiáng)藥品監(jiān)管,大力推廣中醫(yī)藥特色服務(wù)

要持續(xù)鞏固取消藥品加成的積極作用,推動醫(yī)療服務(wù)價格改革,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。持續(xù)落實(shí)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度,合理分流各級公立醫(yī)院的診療量,促進(jìn)患者合理就醫(yī)[11],盡量減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和消耗。持續(xù)加強(qiáng)藥品監(jiān)管,落實(shí)處方點(diǎn)評制度,杜絕大處方、大檢查等醫(yī)療行為,進(jìn)一步控制患者的醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大力推廣中醫(yī)藥特色服務(wù),推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù),提升中藥費(fèi)用優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的作用。

4.2 加強(qiáng)內(nèi)部成本控制,逐步落實(shí)衛(wèi)生材料費(fèi)的監(jiān)管

為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu),醫(yī)院要積極探索有效的成本管理模式,加強(qiáng)內(nèi)部成本控制,節(jié)約運(yùn)行成本[12],提升運(yùn)行效率。充分發(fā)揮檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化作用,落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用清單查詢制度,加強(qiáng)價格公示,提升收費(fèi)的透明度。逐步將衛(wèi)生材料費(fèi)等納入到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長監(jiān)管中來,通過落實(shí)耗材分級管控、構(gòu)建信息化平臺等監(jiān)管方式,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,有效降低耗材支出[13]。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格改革,提升醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值

為持續(xù)推動醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理變動,行政部門要落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管責(zé)任,合理提升醫(yī)療服務(wù)價格,確保醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到合理體現(xiàn)。醫(yī)院要鼓勵醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn),推動醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平和服務(wù)能力,最終提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[14]。要推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革,通過完善DRG或DIP等支付方式改革,倒逼醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制,提升醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療聯(lián)動改革的作用。