童雪君,呂 翔,楊 帆

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室,江蘇 揚(yáng)州 225003)

2020年3月,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5 號(hào)),謀劃了未來十年我國醫(yī)療保障制度改革的路徑,明確了深化醫(yī)改的目標(biāo)。其中,建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容之一。2022年5月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2022〕14號(hào)),明確在全國40%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)或按病種分值(DIP)付費(fèi)改革工作。2022年6月,揚(yáng)州市醫(yī)保局發(fā)布《揚(yáng)州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算管理辦法(試行)》(以下簡稱《結(jié)算管理辦法》),明確自2022年7月起,市內(nèi)20家試點(diǎn)醫(yī)院(含樣本醫(yī)院)正式進(jìn)入DIP付費(fèi)。DIP付費(fèi)下,醫(yī)保支付方式從項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬顿M(fèi),這是醫(yī)院發(fā)展歷史上一次非常重大的變革,醫(yī)院運(yùn)營管理的能力和水平面臨重大挑戰(zhàn)。按照《結(jié)算管理辦法》,高倍率病例指醫(yī)療費(fèi)用為該病種支付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的病例。為推動(dòng)學(xué)科發(fā)展建設(shè)、鼓勵(lì)新技術(shù)應(yīng)用,將按照項(xiàng)目付費(fèi)總費(fèi)用-按病種基準(zhǔn)總費(fèi)用降序排序,取一定比例(一般為5%)納入特例單議范圍給予補(bǔ)償。從醫(yī)院運(yùn)營角度來看,高倍率病例會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц恫蛔?過高的高倍率病例占比會(huì)給醫(yī)院運(yùn)營帶來較大影響。為提升醫(yī)院DIP付費(fèi)運(yùn)營質(zhì)態(tài),通過研究總結(jié)高倍率病例入組特征,分析其產(chǎn)生原因及影響因素,針對(duì)原因落實(shí)高倍率病例管理舉措,為DIP付費(fèi)政策提供數(shù)據(jù)支持及優(yōu)化建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以揚(yáng)州市某大型三甲綜合醫(yī)院為樣本醫(yī)院,選取2023年2-6月(2023年1月收治新冠肺炎病例較多,為減少此類數(shù)據(jù)的影響,故取值自2月份開始)進(jìn)入DIP付費(fèi)結(jié)算的28,988例病例(占同期出院病例78.83%)為研究對(duì)象,從病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單中提取上述病例相關(guān)信息作為分析數(shù)據(jù)來源。

1.2 研究方法

基于文獻(xiàn)研究和數(shù)據(jù)可及性,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,從診療難易程度、病例入組問題、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)3個(gè)維度12項(xiàng)指標(biāo)[1,2],將高倍率組作為實(shí)驗(yàn)組,正常組作為對(duì)照組,進(jìn)行比較分析。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,不符合正態(tài)分布的定量資料以P50(P25,P75)表示,采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間差異分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n(%)]表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間差異分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高倍率病例組基本情況

樣本醫(yī)院2023年2-6月DIP付費(fèi)結(jié)算高倍率病例為1367例,占全部DIP結(jié)算病例的4.72%,平均住院天數(shù)為16.46,病種分值均值為1.34。前5位病種分別為Z51_S21(其他醫(yī)療照顧_治療性操作組)、J15.9_M1(未特指的細(xì)菌性肺炎)、Z51.9_M1(未特指的醫(yī)療照顧)、J18.9_M1(未特指的肺炎)、D12_S2(結(jié)腸、直腸、肛門和肛管良性腫瘤_治療性操作組)。前5位病種僅第5位為手術(shù)病種,也一定程度反映了醫(yī)院內(nèi)、外科服務(wù)能力的差異。

2.2 高倍率病例組與正常病例組的比較

2.2.1 診療難易程度

從病例分值均值、平均住院日、手術(shù)病例占比、危重病例占比、轉(zhuǎn)科病例占比、除外醫(yī)囑離院(包括死亡、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院等)占比6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)高倍率病例組(1367例)與正常病例組(24,145例)相比,以上6個(gè)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 診療難易程度對(duì)比

2.2.2 病例入組問題

針對(duì)1367份高倍率病例,結(jié)合醫(yī)院DIP運(yùn)營分析系統(tǒng)質(zhì)控結(jié)果,請醫(yī)院高年資病案科編碼員進(jìn)行逐一核對(duì)。結(jié)果顯示,高倍率病例組與正常病例組入組錯(cuò)誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,高倍率病例組入組錯(cuò)誤率明顯高于正常病例組,其中手術(shù)(操作)錯(cuò)編、主診斷編碼過粗是主要原因,見表2。

表2 病例入組問題對(duì)比

2.2.3 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)

從次均費(fèi)用、藥占比、耗占比、檢查檢驗(yàn)占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示除醫(yī)療服務(wù)收入占比外,高倍率病例組與正常病例組在次均費(fèi)用、藥占比、耗占比、檢查檢驗(yàn)占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,高倍率病例組藥占比和耗占比高于正常病例組、檢查檢驗(yàn)占比低于正常病例組,見表3。

表3 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

3.1 診療難度更大的病例易成為高倍率病例

DIP付費(fèi)病種分值是通過分值來量化病種的資源消耗程度[3],某病種分值=某病種次均住院費(fèi)用÷區(qū)域總體次均住院費(fèi)用,數(shù)值越高,資源消耗越大[4]。本研究發(fā)現(xiàn),高倍率病例組分值低于正常病例組分值,提示樣本醫(yī)院因高分值病種導(dǎo)致高倍率病例很少的實(shí)際情況。但手術(shù)病例占比、危重病例占比、轉(zhuǎn)科病例占比等較高,提示該部分病例診療難度較大。

3.2 編碼錯(cuò)誤率更高的病例易成為高倍率病例

病案編碼是DIP入組的基礎(chǔ),直接決定了病例分值及醫(yī)保基金支付金額。高倍率組病案編碼錯(cuò)誤率達(dá)20.6%,入組錯(cuò)誤率高于正常病例組。根據(jù)病例進(jìn)一步分析,主要由于手術(shù)(操作)錯(cuò)編、主診斷編碼過粗等,導(dǎo)致本應(yīng)進(jìn)入高分值病種的病例,進(jìn)入了低分值病種,因而實(shí)際費(fèi)用遠(yuǎn)高于低分值病種,產(chǎn)生了高倍率病例。高倍率病例診療難度大,但病種分值卻不高,也印證了以上結(jié)論。

3.3 費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理的病例易成為高倍率病例

研究結(jié)果顯示,高倍率病例次均費(fèi)用高于正常病例,其中藥占比和耗占比高于正常病例,檢查檢驗(yàn)占比低于正常病例,提示費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理的病例易成為高倍率病例[5]。高倍率病例組的藥占比、耗占比較高,主要是由于這部分病例診療難度較大,費(fèi)用未得到合理控制。

4 建議

4.1 重視病案首頁質(zhì)量,提升編碼準(zhǔn)確性

為持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量,提升編碼和DIP入組準(zhǔn)確性,結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)踐,需從以下幾個(gè)方面入手:①加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生編碼員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),以問題為導(dǎo)向,切實(shí)提高編碼能力和病案首頁質(zhì)量[6,7];②建立一支科室層面的DIP工作專員,負(fù)責(zé)科室DIP付費(fèi)工作的日常管理、培訓(xùn)、監(jiān)控及督導(dǎo);③積極引進(jìn)DIP運(yùn)營分析系統(tǒng)加強(qiáng)編碼管理,通過信息系統(tǒng)進(jìn)行全流程質(zhì)控,使病種診斷與醫(yī)療資源消耗更為匹配,減少因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致入錯(cuò)組的可能。

4.2 加強(qiáng)診療行為監(jiān)管,規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)以上分析結(jié)果,診療難度大的病例更易成為高倍率病例,從而造成醫(yī)?；鹬Ц恫蛔?。為避免臨床科室出現(xiàn)因規(guī)避虧損而推諉患者、分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)移、高套編碼等情況的發(fā)生,以堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的根本屬性,醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、行風(fēng)辦等職能處室可聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)臨床診療行為的監(jiān)管。具體做法:①實(shí)施專項(xiàng)督查,對(duì)DIP付費(fèi)病例,尤其是高倍率病例,針對(duì)病案首頁、編碼、分解住院、慎用新技術(shù)新項(xiàng)目、服務(wù)不足等情況進(jìn)行稽核;②加強(qiáng)日常監(jiān)管,針對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)部公示,并對(duì)不合理病例依據(jù)院內(nèi)規(guī)定進(jìn)行處罰;③加強(qiáng)臨床路徑管理,結(jié)合臨床路徑退出病例,以及時(shí)預(yù)警高倍率病例,做好與臨床科室的溝通。

4.3 明確自身行業(yè)定位,?？撇町惏l(fā)展

樣本醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,總體醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng),但各專科服務(wù)能力有一定差異。對(duì)于醫(yī)療能力較強(qiáng)的?？?建議進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平,提高自身競爭力和吸引力,以服務(wù)高病種分值病例為目標(biāo)。同時(shí),有效利用雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,病程治療后期積極向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,減少高倍率病例的產(chǎn)生,進(jìn)一步提升服務(wù)效益及效率。對(duì)于醫(yī)療能力一般的專科,以服務(wù)低病種分值病例為目標(biāo),通過成本管控和增加病例數(shù)量實(shí)現(xiàn)?？瓢l(fā)展。

4.4 制定專項(xiàng)考核辦法,引導(dǎo)提質(zhì)增效

作為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)最大的購買方,醫(yī)保支付方式的改革促使公立醫(yī)院必須及時(shí)從傳統(tǒng)單一的成本管理模式轉(zhuǎn)向綜合的戰(zhàn)略成本管理模式[8]。針對(duì)此,醫(yī)院可制定DIP付費(fèi)專項(xiàng)考核管理辦法,作為醫(yī)院績效考核方案的補(bǔ)充,重點(diǎn)考核臨床科室DIP付費(fèi)入組病種分值均值、醫(yī)療服務(wù)收入占比、平均住院日、醫(yī)保稽核指標(biāo)等方面指標(biāo),同時(shí)針對(duì)承擔(dān)急難危重患者救治、代表學(xué)科發(fā)展方向、具備高新技術(shù)等核心競爭力的臨床科室給與政策傾斜,充分彰顯醫(yī)院公益性,發(fā)揮DIP付費(fèi)績效評(píng)價(jià)在醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化中的引導(dǎo)作用。

4.5 建立健全溝通機(jī)制,完善配套政策

DIP付費(fèi)通過對(duì)整個(gè)區(qū)域的醫(yī)保支付總額進(jìn)行控制[9],試圖通過“內(nèi)卷”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的下降。但由于疾病特殊性,必定有部分疑難、危重病例出現(xiàn)超支。且由于病種目錄庫更新滯后于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,存在部分病例治療方式實(shí)屬于高分值病種,但因無相應(yīng)病種而進(jìn)入低分值病種。為掌握真實(shí)情況,院醫(yī)保管理部門可深入臨床科室,與臨床科室共同分析目前支付制度存在的問題,對(duì)因政策性問題等導(dǎo)致的高倍率病例,積極向醫(yī)保主管部門反饋,完善高倍率病例配套政策。隨著疾病譜及治療方式的變化,及時(shí)更新病種目錄庫,結(jié)合實(shí)際完善特例單議病例認(rèn)定規(guī)則,在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)總額打包支付,探索特需醫(yī)療服務(wù)另行支付等[10]。

醫(yī)保支付方式改革下,醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)支付到戰(zhàn)略購買的地位的轉(zhuǎn)變,是國家多措并舉控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要手段之一[11]。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,醫(yī)院只有通過提質(zhì)增效才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,通過規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展老路行不通。DIP付費(fèi)下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須刀刃向內(nèi),自覺調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu),提質(zhì)增效,實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。