劉 苗，劉 瑾，王昱新，程百祥，程 政，雷 冰

(1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院/陜西省顱頜面精準醫(yī)學(xué)研究重點實驗室,陜西 西安 710004;2.陜西省牙頜疾病臨床研究中心,陜西 西安 710004;3.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔綜合科,陜西 西安 710004;4.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科,陜西 西安 710004)

牙周病是指發(fā)生在牙周支持組織的疾病,在世界范圍內(nèi)均有較高的患病率[1-3]。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,全國成年人群的牙周健康率在下降[4]。菌斑是牙周病的始動因子,即使去除之后仍會在牙面上不斷形成,菌斑控制并不是某一階段的治療,而是貫穿于牙周治療過程的始終。2016年10月19日,四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院牙周病科在成都主辦了以菌斑控制為導(dǎo)向(guided biofilm therapy,GBT)的牙周治療方案的第一屆中歐專家高峰論壇,據(jù)此,GBT的治療概念和意義在我國逐漸推廣開來,其核心內(nèi)容為菌斑控制。根據(jù)菌斑情況,針對性地去除菌斑、優(yōu)化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和專業(yè)的牙齒清潔,有助于控制全口菌斑生物膜[5]?；颊咴诮邮苎乐芟到y(tǒng)性治療期間,除了在治療過程中徹底清除牙面的菌斑及牙石外,治療后維護期的菌斑控制也是治療效果的重要保證[6],患者必須學(xué)會居家控制菌斑的方法,在治療過后終身實施,才能保證牙周治療的順利進行并保持長期療效[7-8]。本研究為了能讓患者更好地掌握口腔衛(wèi)生維護方法,對患者進行了口腔衛(wèi)生行為及菌斑評估調(diào)查,并分析了菌斑控制的影響因素,以期為口腔衛(wèi)生指導(dǎo)提供理論依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣方法選擇2018年5月至2022年5月就診于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科的350例牙周病患者為研究對象,患者均行全口齦上潔治術(shù)。病例納入標準:(1)符合牙周病診斷標準[9];(2)天然牙總數(shù)≥15顆;(3)接受牙周基礎(chǔ)治療;(4)患者知情同意。排除標準:(1)存在溝通障礙、精神及認知障礙、語言表達不清者;(2)年齡<18歲;(3)服用特殊藥物導(dǎo)致牙齦嚴重增生;(4)妊娠期或者哺乳期婦女。本研究獲得了西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(審批文號:2020038)。

1.2 樣本量估計

本研究參考多因素分析樣本量估計方法,樣本量取自變量個數(shù)的5～10倍[10]。本研究納入包括亞變量在內(nèi)的變量20個,樣本量應(yīng)為100～200例,考慮到20%的無效問卷,擬定樣本量為120～240例,最終本研究共納入350例樣本。

1.3 研究方法

患者均行全口齦上潔治術(shù),術(shù)后7～10 d復(fù)診時對患者進行全口菌斑評估及檢測、口腔一般檢查及口腔衛(wèi)生行為的問卷調(diào)查。研究者向參與本研究的患者解釋說明本研究的意義及內(nèi)容,獲得患者知情同意后進行。菌斑檢測時需要進行菌斑染色、菌斑標記、菌斑指數(shù)的計算,由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)并通過了一致性檢驗(Kappa=0.890)的2名研究者收集患者的臨床資料。

1.4 研究工具

菌斑控制記錄卡:O′Leary菌斑控制記錄卡[11-12]是目前國際上廣泛采用的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的一種評價方式,通過對自然牙進行評估,用以記錄患者菌斑的量。采用體積分數(shù)2%堿性品紅溶液作為菌斑指示劑來檢測患者菌斑情況并計算菌斑指數(shù)。菌斑指數(shù)=(有菌斑牙面總數(shù)/受檢牙面總數(shù))×100%,受檢牙面總數(shù)=受檢牙總數(shù)×4。菌斑指數(shù)越低,口腔衛(wèi)生狀況越好。

參考《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告》[4]中的牙周病學(xué)調(diào)查問卷自行設(shè)計調(diào)查問卷。一般資料調(diào)查包括患者性別、年齡、學(xué)歷、牙刷類別、疾病嚴重程度、每天刷牙次數(shù)、每次刷牙時間、刷牙方法、刷牙時間、牙線及牙縫刷使用情況等項目。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.786,重測信度為0.826。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共發(fā)放350份問卷,收回350份問卷,剔除無效問卷,最終獲得340份菌斑采集和調(diào)查問卷,有效樣本率為97.14%。

2.2 調(diào)查對象不同部位菌斑指數(shù)的比較

患者總菌斑指數(shù)為(68.42±16.93)%。其中,患者上頜菌斑指數(shù)低于下頜,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);前牙區(qū)菌斑指數(shù)低于后牙區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);左半口和右半口菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4個區(qū)菌斑指數(shù)總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中1區(qū)與2區(qū)菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),3區(qū)與4區(qū)菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3區(qū)和4區(qū)菌斑指數(shù)分別高于1區(qū)和2區(qū),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4個面菌斑指數(shù)總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中遠中和舌側(cè)面菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其余各牙面菌斑指數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 牙周病患者不同部位菌斑指數(shù)比較Tab.1 Comparison of plaque index among different site of periodontal disease

2.3 不同人口學(xué)特征患者菌斑指數(shù)比較

不同性別、不同文化程度、不同疾病嚴重程度、不同刷牙時間、不同刷牙方法患者的菌斑指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡、使用不同牙刷、刷牙次數(shù)、是否使用牙線或牙縫刷、不同刷牙時間患者的菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 不同人口學(xué)特征患者菌斑指數(shù)比較Tab.2 Comparison of plaque index among patients with different demographic characteristics

2.4 菌斑控制效果影響因素多因素logistic回歸分析

將單因素分析(表2)中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進行多因素 logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,疾病嚴重程度和刷牙方法是影響菌斑指數(shù)的因素(P<0.05),結(jié)果見表3。

表3 影響菌斑控制的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis affecting bacterial plaque control

3 討論

菌斑指數(shù)≤20%被認為口腔衛(wèi)生較好,菌斑控制良好[12]。但本研究是在全口齦上潔治后進行健康教育,僅僅只隔了7～10 d進行菌斑指數(shù)的測量,菌斑指數(shù)卻遠遠超過20%,治療維護效果較差。牙周病患者必須做菌斑控制,做好口腔衛(wèi)生,才能保證牙周治療后維護效果,才能達到滿意效果。GBT應(yīng)用于口腔衛(wèi)生指導(dǎo)方面,可以達到預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、維持長期治療效果和牙周健康的目的[13-14]。本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),女性患者的菌斑指數(shù)低于男性,與楊海靜[15]研究結(jié)果一致,其原因可能與女性對口腔衛(wèi)生關(guān)注程度較高有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),文化程度越高患者的菌斑指數(shù)越低,可能是因為文化程度高的患者更容易接受新的知識和正確的健康教育內(nèi)容,使牙周病維護向著有利的方向進行;而使用電動牙刷和手動牙刷的患者菌斑指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與PETKER等[16]的研究結(jié)果一致。但AL-OMIRI等[17]研究指出,動力牙刷的清除效果優(yōu)于手動牙刷,和本研究結(jié)果不一致,這可能與本研究納入的研究樣本量較少有關(guān)。

患者如果能在牙齦炎或者病情較輕時就診治療,學(xué)會口腔清潔方法并且依從性較好、做好預(yù)防,這將是維護口腔衛(wèi)生最經(jīng)濟、有效的方法[18]。本研究發(fā)現(xiàn),每天刷牙≤1次的患者菌斑指數(shù)高于每天刷牙≥3次者,說明刷牙頻率與菌斑控制有關(guān),這與JAMES等[19]的研究結(jié)果一致。 EBEL等[20]研究認為,刷牙時間分配的不均衡,也會導(dǎo)致牙齒的某些部位因為刷牙時間較短而未能完全清潔, 因此,刷牙時應(yīng)強調(diào)牙齒清潔的分配時間,這樣會更有利于每個牙齒的菌斑控制。

研究表明,約19.41%的患者堅持每天使用牙線或者牙縫刷,57.94%的患者使用橫刷法等錯誤的刷牙方法,僅有8.82%的患者使用Bass刷牙法刷牙[4]。NG等[21]提出,牙齒鄰面可使用牙線進行清潔,牙縫較大時可使用牙縫刷清潔鄰面,根據(jù)牙縫的大小要使用不同型號的牙縫刷,患者需要根據(jù)自己牙齒的情況選擇牙線或者不同的牙縫刷;該研究還提出,在進行口腔衛(wèi)生宣教時,不僅要讓患者學(xué)習(xí)并掌握刷牙的正確方法,還需重點強調(diào)牙齒鄰面清潔是菌斑控制的要點,若牙齒鄰面的菌斑指數(shù)控制較差,則總體的菌斑指數(shù)較高。EBEL等[20]研究發(fā)現(xiàn),即使患者盡最大能力保持口腔衛(wèi)生后,仍然存在大量的菌斑,可見醫(yī)務(wù)人員需做好患者的口腔衛(wèi)生宣教,教會患者如何正確地保持口腔衛(wèi)生。

GBT緊密結(jié)合臨床實際需求,通過控制菌斑達到良好的牙周治療及維護效果,為牙周病的治療提供了新的理念和治療方案[22]。菌斑檢測及菌斑指數(shù)的計算可以讓患者真正了解自己口腔衛(wèi)生維護的效果[23]。本研究中患者總體菌斑指數(shù)較高,口腔衛(wèi)生較差,牙周維護較差,可能與患者長期的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、對待口腔衛(wèi)生的態(tài)度等有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),下頜菌斑控制較上頜差,可能與上頜容易清潔有關(guān)。左半口與右半口菌斑指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前牙區(qū)菌斑指數(shù)低于后牙區(qū),可能是因為前牙位置容易清潔,磨牙位置位于口腔最內(nèi)側(cè),刷牙時牙刷經(jīng)常難以放置最里側(cè),牙齒不容易清潔,導(dǎo)致菌斑容易堆積。1區(qū)和2區(qū)的菌斑指數(shù)低于3區(qū)和4區(qū),可能的原因為1區(qū)和2區(qū)在上頜,患者在刷牙時牙刷最容易刷到,菌斑殘留較少,菌斑指數(shù)相對較低,3區(qū)和4區(qū)在下頜,菌斑不容易清潔。牙齒4個面菌斑指數(shù)比較結(jié)果顯示,近中牙菌斑堆積最多,可能的原因是頰側(cè)位于口腔外側(cè),容易清潔,舌側(cè)在口腔內(nèi)側(cè),有部分患者根本沒有清潔過舌側(cè),牙齒相鄰的近中和遠中,未使用牙線或者牙縫刷清潔,導(dǎo)致牙齒的鄰面菌斑堆積較多,如果牙周病發(fā)展為中重度,有部分牙齒脫落,脫落牙齒相鄰的剩余牙齒的鄰面更難以清潔。根據(jù)以上分析,在口腔衛(wèi)生宣教時,重點告知患者難以清除的部位,并教會患者使用正確的清潔方法。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示,菌斑指數(shù)的高低與疾病嚴重程度和刷牙方法有關(guān),慢性牙齦炎患者的菌斑控制好于慢性牙周炎患者;采用巴氏刷牙法患者的菌斑控制相對較好。RAISON等[24]研究認為,改善口腔衛(wèi)生行為是預(yù)防齲齒和牙周病的關(guān)鍵策略。在臨床工作中,雖然在治療后對患者進行了口腔衛(wèi)生宣教,但大多數(shù)患者不能很好地遵從醫(yī)護人員口腔衛(wèi)生指導(dǎo)的方法,不遵守的原因有:(1)不理解遵守的價值;(2)長期形成的不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣難以改變;(3)宣教中所講的重點內(nèi)容沒有付諸實施,部分患者雖然實施了但是沒有掌握要領(lǐng)及注意事項,未能掌握正確的刷牙方法;(4)根本沒有使用口腔衛(wèi)生維護工具或者使用中出現(xiàn)一些問題而放棄使用。

4 結(jié)論

牙周病患者菌斑控制總體情況不容樂觀,口腔衛(wèi)生較差。疾病嚴重程度和刷牙方法是菌斑指數(shù)控制效果的影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)做好口腔衛(wèi)生健康教育,使人民群眾重視牙周健康,做好牙周病的預(yù)防;提醒患者患牙齦炎或慢性牙周炎時積極治療,阻止疾病進一步發(fā)展;另外要告知患者采用正確的口腔衛(wèi)生維護方法,指導(dǎo)患者在日常護理過程中關(guān)注口腔衛(wèi)生行為的細節(jié)。