張歡歡，沈自芳，亓琳

子宮內(nèi)膜癌是臨床絕經(jīng)期較為常見的惡性腫瘤。流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈逐年下降的趨勢(shì)。目前對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療主要通過(guò)早期診療，改善患者的預(yù)后以及生存時(shí)間［2］。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler sonography，TVCDS）是診斷子宮內(nèi)膜癌較為常見的手段之一［3］，在對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷過(guò)程中，TVCDS 可以通過(guò)局部病灶部位的血流變化情況發(fā)現(xiàn)病灶，同時(shí)較為清晰準(zhǔn)確地反映病灶大小以及累及范圍［4］。有研究表明［5］，通過(guò)對(duì)患者的TVCDS 檢查，有效地提升了子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)以及子宮頸受累檢出率。但是在對(duì)患者的診斷中，TVCDS 對(duì)于不同病理分期的研究還未形成統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)［6-7］。本研究主要探討子宮內(nèi)膜癌患者超聲參數(shù)對(duì)術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確性及TVCDS 分期與病灶血供的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床診斷以及早期治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院2019 年1 月至2021 年12 月收治的110 例子宮內(nèi)膜癌患者為子宮內(nèi)膜癌組，年齡33～55 歲［（46.25 ± 1.02）歲］，體重指數(shù)23.11～26.86（24.25 ± 2.12），絕經(jīng)患者51 例，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期［8］：Ⅰ期患者12 例，Ⅱ期患者33 例，Ⅲ期患者41 例，Ⅳ期患者24 例。另選取同期進(jìn)行治療的110 例子宮內(nèi)膜增厚患者為子宮內(nèi)膜增生組，110 例健康體檢志愿者作為健康組。3 組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)（醫(yī)院倫理批號(hào)：20200122LLPK）。

表1 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮內(nèi)膜癌組符合子宮內(nèi)膜癌的FIGO 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）子宮內(nèi)膜癌組經(jīng)病理學(xué)診斷確診為子宮內(nèi)膜癌；（3）子宮內(nèi)膜癌組TVCDS 檢查均在手術(shù)前進(jìn)行，子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜增生組均符合TVCDS 檢查，無(wú)檢查禁忌證，健康組在健康體檢過(guò)程中進(jìn)行TVCDS 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)分泌疾?。唬?）合并代謝疾??；（3）其他腫瘤疾?。唬?）既往子宮手術(shù)。

1.2 方法 研究對(duì)象均開展TVCDS 檢查。檢查時(shí)機(jī)均為月經(jīng)結(jié)束后的3～7 d，本研究采用的超聲診斷儀為邁瑞公司生產(chǎn)的Nuewa R9，陰道超聲的探頭頻率設(shè)定為4～9 Hz，在檢查前，要求排空膀胱，探頭經(jīng)陰道對(duì)子宮以及雙側(cè)附件進(jìn)行探測(cè)。對(duì)感興趣的區(qū)域腫瘤的大小、實(shí)質(zhì)區(qū)域的大小、回聲情況進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)子宮動(dòng)脈收縮期的阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end-diastolic volume，EDV）進(jìn)行測(cè)量。

TVCDS 檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤病灶部位僅限于子宮體部為Ⅰ期；腫瘤病灶部位累及患者的宮頸，同時(shí)在宮體內(nèi)還伴有不同程度的宮腔積液，宮頸處的回聲呈現(xiàn)不均勻性，內(nèi)部可見網(wǎng)狀或者條狀的血流信號(hào)為Ⅱ期；局部病灶部位的腫瘤向?qū)m頸以外進(jìn)行播散，但是播散范圍未超過(guò)骨盆為Ⅲ期；局部病灶部位的腫瘤向?qū)m頸以外進(jìn)行播散，但是播散范圍超過(guò)骨盆為Ⅳ期［9］。見圖1、圖2。

圖1 子宮內(nèi)膜癌彩色多普勒血流顯像

圖2 子宮內(nèi)膜癌脈沖波多普勒超聲成像

病灶部位血流分級(jí)：在超聲診斷中，根據(jù)患者的檢查結(jié)果將血流信號(hào)分為0～Ⅲ級(jí)。腫瘤內(nèi)部未見血流信號(hào)為0 級(jí)；腫瘤內(nèi)部可見短棒樣或者點(diǎn)狀血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；腫瘤內(nèi)部可見條狀或者較為密集的點(diǎn)狀血流信號(hào)為Ⅱ級(jí)；腫瘤內(nèi)部可見樹枝樣或網(wǎng)格狀血流信號(hào)為Ⅲ級(jí)［10］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度、RI、PI、PSV、EDV；比較不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌患者RI、PI、PSV、EDV 和病灶部位血流分級(jí)情況，分析FIGO 分期與TVCDS 檢查分級(jí)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，均符合正態(tài)分布且方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa分析比較子宮內(nèi)膜癌不同F(xiàn)IGO 分期與TVCDS 檢查分級(jí)一致性。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度比較 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且子宮內(nèi)膜厚度從厚到薄依次為子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組、健康組。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度比較（mm，）

表2 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度比較（mm，）

注：與子宮內(nèi)膜增生組比較aP<0.05；與健康組比較bP<0.05

組別子宮內(nèi)膜癌組子宮內(nèi)膜增生組健康組F 值P 值子宮內(nèi)膜厚度20.76 ± 3.43ab 13.37 ± 3.52b 6.37 ± 1.42a 12.032<0.001例數(shù)110 110 110

2.2 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的TVCDS 檢查指標(biāo)分析 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的RI、PI、PSV、EDV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且RI、PI從高到低依次為健康組、子宮內(nèi)膜增生組、子宮內(nèi)膜癌組，PSV、EDV 從高到低依次為子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組、健康組。見表3。

表3 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的TVCDS 檢查指標(biāo)比較（）

表3 子宮內(nèi)膜癌組、子宮內(nèi)膜增生組和健康組研究對(duì)象的TVCDS 檢查指標(biāo)比較（）

注：與子宮內(nèi)膜增生組比較aP<0.05；與健康組比較bP<0.05。RI 為阻力指數(shù)，PI 為搏動(dòng)指數(shù)，PSV 為收縮期峰值流速，EDV 為舒張末期流速，TVCDS 為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

EDV（cm/s）11.78 ± 3.44ab 10.75 ± 1.62b 9.07 ± 1.47a 21.133<0.001組別子宮內(nèi)膜癌組子宮內(nèi)膜增生組健康組F 值P 值例數(shù)110 110 110 RI 0.35 ± 0.01ab 0.47 ± 0.03b 0.61 ± 0.08a 22.256<0.001 PI 0.44 ± 0.02ab 0.55 ± 0.03b 0.72 ± 0.05a 17.326<0.001 PSV（cm/s）17.21 ± 3.46ab 16.78 ± 2.88b 14.17 ± 2.82a 16.419<0.001

2.3 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌組患者TVCDS檢查指標(biāo)分析 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌組患者RI、PI、PSV、EDV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且PI、PSV、EDV 從高到低依次為Ⅳ期、Ⅲ期、Ⅱ期以及Ⅰ期，RI 從高到低依次為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期以及Ⅳ期。見表4。

表4 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌組患者TVCDS 檢查指標(biāo)比較（）

表4 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌組患者TVCDS 檢查指標(biāo)比較（）

注：與Ⅰ期比較aP<0.05；與Ⅱ期比較bP<0.05；與Ⅲ期比較cP<0.05；與Ⅳ期比較dP<0.05。RI 為阻力指數(shù)，PI 為搏動(dòng)指數(shù)，PSV 為收縮期峰值流速，EDV 為舒張末期流速，F(xiàn)IGO 為國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟，TVCDS 為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

EDV（cm/s）11.07 ± 3.47bcd 11.94 ± 3.03acd 12.09 ± 2.91abd 12.21 ± 2.52abc 14.317<0.001 FIGO 分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F 值P 值例數(shù)12 33 41 24 RI 0.45 ± 0.07bcd 0.40 ± 0.04acd 0.35 ± 0.09abd 0.29 ± 0.11abc 15.889<0.001 PI 0.14 ± 0.25bcd 0.27 ± 0.03acd 0.39 ± 0.06abd 0.44 ± 0.07abc 15.715<0.001 PSV（cm/s）15.17 ± 2.82bcd 16.87 ± 2.55acd 17.13 ± 2.73abd 18.42 ± 2.56abc 15.549<0.001

2.4 子宮內(nèi)膜癌組患者的不同F(xiàn)IGO 分期與TVCDS 檢查分級(jí)一致性比較 子宮內(nèi)膜癌組患者的不同F(xiàn)IGO 分期與TVCDS 檢查分級(jí)一致性較強(qiáng)（P<0.05）。見表5。

表5 子宮內(nèi)膜癌患者不同F(xiàn)IGO 分期與TVCDS 檢查分級(jí)一致性分析［例（%）］

2.5 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌組患者病灶部位血流分級(jí)情況比較 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌組患者病灶部位血流分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 不同F(xiàn)IGO 分期的子宮內(nèi)膜癌患者病灶部位血流分級(jí)情況比較［例（%）］

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)［11］，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與患者的絕經(jīng)期延長(zhǎng)、過(guò)度肥胖、分泌水平異常以及垂體功能激素分泌異常等呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。在疾病的進(jìn)展中，嚴(yán)重影響患者的生命安全以及生命質(zhì)量［12］。在既往的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)［13］，膜樣腺癌是臨床較為常見的子宮內(nèi)膜癌的分型，主要通過(guò)血行播散、直接浸潤(rùn)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多種方式向周邊組織進(jìn)行浸潤(rùn)。目前對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷通常采取手術(shù)探查為主［14］，但是在患者手術(shù)治療前，對(duì)疾病分期的確認(rèn)對(duì)于手術(shù)方式以及手術(shù)后化療的規(guī)劃均具有顯著的意義。目前臨床對(duì)于FIGO 分期為Ⅰ期的患者主要采取子宮以及雙附件的切除治療［15］，而針對(duì)Ⅲ期患者而言，除了開展廣泛性子宮切除手術(shù)外，還需要針對(duì)其全身狀況，及時(shí)開展化療或者放療，所以在臨床治療中，及時(shí)有效地對(duì)患者的疾病分期情況進(jìn)行分析，對(duì)其預(yù)后以及治療方案的選擇具有重要的意義［16］。

在對(duì)患者的病灶部位檢查中，通過(guò)TVCDS 可較為清晰地對(duì)病灶部位的解剖結(jié)構(gòu)、與鄰近組織的關(guān)系以及血流動(dòng)力學(xué)的改變進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步對(duì)周邊組織的浸潤(rùn)情況進(jìn)行分析。目前通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的TVCDS 診斷已經(jīng)成為臨床診斷的重要依據(jù)［17］。但是在臨床對(duì)不同F(xiàn)IGO 分期患者的診斷中，由于缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。在本研究中，通過(guò)不同F(xiàn)IGO 分期的患者相關(guān)指標(biāo)，分析患者的FIGO 分期與超聲分級(jí)情況的一致性，提示通過(guò)對(duì)患者的超聲診斷對(duì)于臨床病理分期具有一定的參考意義。在腫瘤患者的疾病進(jìn)展中，腫瘤局部病灶部位的血流主要來(lái)自周邊組織的新生血管，在此過(guò)程中由于腫瘤組織自分泌的多種炎癥因子以及腫瘤因子的侵?jǐn)_，血管內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞功能受限，血管畸形的發(fā)生率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)，同時(shí)病灶部位的血管出現(xiàn)動(dòng)靜脈短路的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，血流信號(hào)呈現(xiàn)顯著的低阻力。但是在實(shí)際的臨床診斷中，病灶部位的體積較小，宮腔部位的腫瘤組織向?qū)m頸口進(jìn)行脫落以及子宮周邊的炎癥反應(yīng)在超聲診斷過(guò)程中容易漏診，同時(shí)在常規(guī)的超聲診斷中，其缺乏臨床較為典型的影像學(xué)特征。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者超聲參數(shù)對(duì)術(shù)前分期的診斷較為準(zhǔn)確，TVCDS 分期與病灶血供存在顯著的相關(guān)性，可作為臨床診斷的重要依據(jù)。