周志廣， 馬國濤， 吳登科， 田朝奇， 宋志勇

（平頂山市第一人民醫(yī)院 骨一科， 河南 平頂山 467000）

股骨頸骨折為中老年人常見骨折類型， 近年我國老齡人口占比增加， 股骨頸骨折發(fā)生率明顯上升［1］。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折， 通過植入人工假體可有效重建患者關(guān)節(jié)功能，可恢復(fù)其活動能力［2］。 但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式較多， 不同入路方式對手術(shù)效果有影響。 傳統(tǒng)PLA 創(chuàng)傷性較大， 不利于術(shù)后康復(fù)。 DAA 利用髖關(guān)節(jié)局部各軟組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系， 可最大程度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷， 近年在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中逐漸推廣應(yīng)用［3］。 本研究探討PLA 與DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折患者手術(shù)應(yīng)激、 炎性因子的影響， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月至2022 年12 月我院收治的86 例股骨頸骨折患者。 納入標準： ①經(jīng)影像學(xué)檢查確診； ②首次骨折； ③有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)手術(shù)指征； ④已簽署知情同意書。 排除標準： ①存在免疫、 凝血功能異常； ②合并心力衰竭、 呼吸衰竭等危急重癥； ③合并膿毒癥或局部感染； ④有麻醉風險或其他手術(shù)禁忌。 按隨機數(shù)字表法分為DAA 組、 PLA組各43 例。 DAA 組男性27 例， 女性16 例； 骨折部位： 左側(cè)21 例， 右側(cè)22 例； 年齡61 ～78 歲， 平均年齡 （65.96 ± 7.94）歲。 PLA 組男性26 例， 女性17 例； 骨折 部位： 左側(cè)23 例，右側(cè)20 例； 年齡60 ～79 歲， 平均年齡 （66.14 ± 7.89） 歲。 兩組的一般資料比較無顯著差異 （P ＞0.05）。 本研究已獲我院倫理委員會批準 （批號： 202006-07）。

1.2 方法DAA 組： 患者全麻后取仰臥位， 于髂前上棘外下方2 cm 處作6 ～8 cm 切口， 自闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，完成鈍性分離， 充分暴露股骨頸骨折處， 在股骨小轉(zhuǎn)子上方1 cm 位置截骨， 清理后安置假體及髖臼內(nèi)襯， 切除后外側(cè)關(guān)節(jié)囊， 置入股骨柄， 完成髖關(guān)節(jié)復(fù)位并檢查其穩(wěn)定性， 止血并置入引流管， 縫合手術(shù)切口。 PLA 組： 患者全麻后取健側(cè)臥位，于大轉(zhuǎn)子后緣作8 ～12 cm 手術(shù)切口， 切開闊筋膜， 顯露臀大肌、 臀中肌， 切開關(guān)節(jié)囊充分暴露小轉(zhuǎn)子， 切除股骨頸殘端，清理并打磨髖臼， 置入假體、 髖臼內(nèi)襯， 切除后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，置入股骨柄， 復(fù)位髖關(guān)節(jié)并檢查其穩(wěn)定性， 止血處理后置入引流管， 逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期指標。 記錄術(shù)中失血量、 術(shù)后1 d 引流量、 手術(shù)時間、 切口長度。 ②手術(shù)應(yīng)激及炎性因子。 術(shù)前及術(shù)后1 d 采集空腹肘靜脈血4 mL， 離心處理 （4 000 r／min 持續(xù)7 min）， 進行酶聯(lián)免疫吸附試驗， 檢測手術(shù)應(yīng)激指標 ［皮質(zhì)醇 （Cor）、 去甲腎上腺素 （NE）］ 及炎性因子 ［腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、 白介素-6 （IL-6）］ 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以x ± s 表示， 采用t 檢驗， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標DAA 組手術(shù)時間長于PLA 組， 術(shù)中失血量、術(shù)后1 d 引流量、 切口長度低于PLA 組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的圍術(shù)期指標比較 （±s）

表1 兩組的圍術(shù)期指標比較 （±s）

術(shù)后1d 引流量 （mL）DAA 組 43 279.69±30.71 73.97±8.08 7.88±1.05 81.74±8.79 PLA 組 43 338.63±34.12 67.05±7.81 9.63±1.34 121.04±13.17 t 8.419 4.038 6.741 16.276 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 術(shù)中失血量（mL）手術(shù)時間（min）切口長度（cm）

2.2 手術(shù)應(yīng)激指標術(shù)后1 d， 兩組血清Cor、 NE 水平上升，但DAA 組血清Cor、 NE 水平低于PLA 組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的手術(shù)應(yīng)激指標比較 （±s）

表2 兩組的手術(shù)應(yīng)激指標比較 （±s）

?組別 n Cor （μg／L） NE （ng／L）術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)前 術(shù)后1d PLA 組 43 148.33±15.82 219.64±22.93 229.64±24.81 317.97±32.41 DAA 組 43 149.85±15.76 241.04±25.85 226.69±24.52 359.67±37.85 t 0.446 4.061 0.555 5.527 P 0.657 0.000 0.581 0.000

2.3 炎性因子術(shù)后1 d， 兩組患者血清TNF-α、 IL-6 水平均上 升， 但DAA 組 血 清TNF-α、 IL-6 水 平 低 于PLA 組 （P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的炎性因子水平比較 （±s， ng／mL）

表3 兩組的炎性因子水平比較 （±s， ng／mL）

組別 n TNF-α IL-6術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)前 術(shù)后1d PLA 組43 31.25±4.05 40.86±4.75 33.15±4.09 42.39±4.59 DAA 組 43 30.56±4.01 48.96±5.33 33.71±4.11 50.33±5.28 t 0.794 7.440 0.633 7.442 P 0.430 0.000 0.528 0.000

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對股骨頸骨折的常用治療方法， 經(jīng)多年推廣應(yīng)用， 手術(shù)已相對成熟， 可有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能［4］。但由于髖關(guān)節(jié)肌肉及周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜， 不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式對患者術(shù)后康復(fù)有一定影響， 選取創(chuàng)傷性更小的入路方式可進一步降低手術(shù)風險。 傳統(tǒng)PLA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成熟簡便， 但必須將患者髖關(guān)節(jié)鄰近肌群離斷， 一方面創(chuàng)傷性較大， 另一方面將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定下降， 容易增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)， 影響術(shù)后康復(fù)［5］。 DAA 是一種肌間隙入路方式，此入路無需切斷患者髖關(guān)節(jié)鄰近肌群， 最大程度保留了局部軟組織完整性， 可減輕手術(shù)創(chuàng)傷， 保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［6］。 本研究結(jié)果顯示， DAA 組術(shù)中失血量、 術(shù)后1 d 引流量優(yōu)于PLA 組（P ＜0.05）， 表明DAA 較PLA 具有創(chuàng)傷性更小的優(yōu)勢； DAA 組手術(shù)時間長于PLA 組 （P ＜0.05）， 由于DAA 手術(shù)切口較小，雖然減輕手術(shù)創(chuàng)傷， 但視野較小， 透視確定難度相對較高， 且分離肌間隙難度大， 因而手術(shù)時間有所延長。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機體應(yīng)激反應(yīng)， 輕則導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動， 重則影響多器官功能， 增加手術(shù)風險。 Cor、 NE 常用于應(yīng)激反應(yīng)監(jiān)測， 其血清表達水平與應(yīng)激反應(yīng)強度呈正相關(guān)［7］。本研究結(jié)果顯示， DAA 組術(shù)后1 d 的血清Cor、 NE 水平低于PLA 組 （P ＜0.05）， 表明DAA 較PLA 創(chuàng)傷性更小， 可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。 術(shù)后炎性反應(yīng)是導(dǎo)致患者切口引流液增多、 切口延遲愈合的原因之一。 TNF-α 主要由巨噬細胞、 單核細胞分泌， 參與機體多種炎性介質(zhì)的生成， 其表達水平上升可引起炎性因子 “瀑布” 效應(yīng)， 加重局部炎性反應(yīng)［8］。IL-6 通常由單核細胞、 內(nèi)皮細胞、 上皮細胞分泌， 可刺激T、B 細胞增殖， 也可加重炎性反應(yīng)。 本研究結(jié)果還顯示， DAA 組術(shù)后1 d 的血清TNF-α、 IL-6 水平低于PLA 組 （P ＜0.05）， 表明DAA 較PLA 術(shù)后炎性反應(yīng)更輕。

綜上所述， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折時， DAA 較PLA 創(chuàng)傷性更小， 患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、 炎性反應(yīng)更輕， 可優(yōu)先選用。