黃好好，繆愛(ài)梅，何小蘭，王利嬌，衡曉莎

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷傷口中心，浙江溫州 325000

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突出部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛，是由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)時(shí)間的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。壓力性損傷嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重病情、增加家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消耗大量醫(yī)療資源，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]，因此，與花費(fèi)巨大的治療相比，最經(jīng)濟(jì)有效的手段是預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，而相關(guān)研究證明減壓是壓力性損傷防治的關(guān)鍵[2]。翻身作為一種操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)有效的減壓手段，2h定時(shí)變換體位被當(dāng)作護(hù)理常規(guī)在臨床上廣泛執(zhí)行[3]。傷口愈合協(xié)會(huì)壓力性損傷指南的2015年更新版[4]中建議為有壓力性損傷危險(xiǎn)的人群，建立翻身時(shí)間卡，記錄翻身次數(shù)及體位變化，不僅能夠提高翻身措施的執(zhí)行率，同時(shí)也有利于跟蹤壓力性損傷的進(jìn)展。研究顯示，臨床護(hù)理中翻身措施執(zhí)行率依舊不高，可能與缺乏相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制有關(guān)，而采用現(xiàn)場(chǎng)抽查的方式監(jiān)控其過(guò)程會(huì)耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，且抽樣觀察所獲得的結(jié)果無(wú)法全面反映護(hù)士的總體行為[5]。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展，移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用，并實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的智能化、移動(dòng)化、無(wú)紙化。但臨床上翻身卡仍是以紙質(zhì)版為主，因此在移動(dòng)護(hù)理終端（personal digital assistant，PDA）的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)了翻身管理模塊，經(jīng)過(guò)半年的臨床實(shí)踐應(yīng)用，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至12月收治的需要建立翻身卡的患者60例為對(duì)照組，2021年1月至7月收治的需要建立翻身卡的患者60例為試驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 壓力性損傷Braden評(píng)分≤14分的患者；② 住院時(shí)間超過(guò)5d的患者；③ 對(duì)本次研究知情，自愿參與并簽署知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 大面積燒傷睡懸浮床治療患者；② 因疾病原因?qū)w位有特殊要求患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間發(fā)生壓力性損傷患者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023-16），所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組患者男42例，女18例；平均年齡為（62.63±17.55）歲；其中燒傷患者12例，壓力性損傷患者35例，電擊傷及外傷患者5例，其他患者8例；Braden評(píng)分（12.61±1.48）。試驗(yàn)組患者男39例，女21例；平均年齡為（63.55±17.29）歲；其中燒傷患者9例，壓力性損傷患者38例，電擊傷及外傷患者7例，其他患者6例；Braden評(píng)分（12.65±1.37）。兩組患者在性別、平均年齡、疾病和Braden評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用紙質(zhì)翻身卡。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表）預(yù)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)程度，包括感知、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分為6～23分，>18分無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、15～18分為低危、13～14分為中危、10～12分為高危、≤9分為極高危[6]。規(guī)定Braden評(píng)分≤14分，需要建立翻身卡。護(hù)士站系統(tǒng)打印患者翻身卡，紙張A5大小，表格的形式，頁(yè)面和眉欄上顯示患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、病案號(hào)。表格從左至右依次排列為日期、時(shí)間、臥位、翻身（是否用輔助物品）、簽名。頁(yè)尾顯示制表人、打印日期、備注信息，備注信息如下：如有使用輔助物品，可用數(shù)字代表（1.氣墊床、2.翻身墊、3.敷料、4.其他）。翻身卡用夾子放置于床頭或床尾，護(hù)士執(zhí)行后記錄日期、時(shí)間、臥位、翻身（是否用輔助物品）、簽名。

1.2.2 試驗(yàn)組 使用PDA工具欄中的翻身管理模塊?；卺t(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、護(hù)理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS）等系統(tǒng)的互聯(lián)互通，護(hù)理信息平臺(tái)中患者的Braden評(píng)分會(huì)實(shí)時(shí)同步至PDA的翻身管理模塊中，以中度危險(xiǎn)為界，將≤14分的患者信息置頂，自動(dòng)建立翻身記錄，避免了患者有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)而護(hù)理人員忘記建立翻身卡的情況發(fā)生。其余患者可按床號(hào)順序或評(píng)分升序兩個(gè)模式排列，便于護(hù)理人員查看全病區(qū)患者的Braden評(píng)分。護(hù)士通過(guò)輸入工號(hào)和密碼登陸PDA，打開(kāi)PDA工具欄中的翻身管理，掃描患者手腕帶上的二維碼，完成身份識(shí)別，進(jìn)入患者頁(yè)面，頁(yè)面有臥位、輔助物品、其他3個(gè)選項(xiàng)。點(diǎn)擊臥位，即可顯示上次翻身時(shí)間及體位，下方有左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位（仰臥）、俯臥位、半坐臥位、坐位選項(xiàng)，選擇一項(xiàng)，點(diǎn)擊確定即可返回患者頁(yè)面。點(diǎn)擊輔助物品，顯示氣墊床、R形墊、腳（手）圈、水膠體敷料（透明貼），可多選采取的預(yù)防措施，下一次顯示默認(rèn)勾選上一次采取的預(yù)防措施，如有變化可修改，如未選擇至少一項(xiàng)以上的輔助物品，將不能進(jìn)行下一步操作。其他選項(xiàng)可以手動(dòng)填寫(xiě)其他預(yù)防措施或特殊說(shuō)明。翻身管理模塊可記錄和顯示翻身時(shí)間、執(zhí)行人員、體位、采取的減壓措施等。原則上在（2.0±0.5）h之間按左-右-平-左的翻身順序執(zhí)行翻身計(jì)劃并刷PDA記錄。PDA設(shè)置有語(yǔ)音提示功能和鬧鈴功能，PDA右上角可開(kāi)啟提醒功能，超過(guò)2h未落實(shí)翻身記錄時(shí)，PDA將會(huì)通過(guò)語(yǔ)音和鬧鈴提醒。若工作繁忙、搶救患者或其他原因未能及時(shí)錄入時(shí)，可左滑患者信息，有補(bǔ)錄選項(xiàng)。在補(bǔ)錄選項(xiàng)中，可修改補(bǔ)錄時(shí)間，并選擇補(bǔ)錄原因。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 翻身措施落實(shí)率及減壓工具使用率 根據(jù)翻身計(jì)劃要求將2次翻身間隔時(shí)間≤2.5h作為落實(shí)，翻身措施落實(shí)率=實(shí)際落實(shí)次數(shù)÷應(yīng)該落實(shí)的總數(shù)×100%。在患者入院后的第3～5天，隨機(jī)選取一天進(jìn)行抽查。對(duì)照組通過(guò)紙質(zhì)翻身卡記錄查看患者翻身措施落實(shí)及減壓工具使用情況。試驗(yàn)組可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)抽查，PDA中打開(kāi)翻身管理模塊，點(diǎn)擊患者信息即可查看患者當(dāng)日翻身記錄及減壓工具使用情況，同時(shí)也可直接在電子病例中查看患者翻身信息。

1.3.2 護(hù)理人員執(zhí)行翻身記錄所需的時(shí)間 使用統(tǒng)一的秒表計(jì)時(shí)器，對(duì)翻身記錄所需的時(shí)間進(jìn)行計(jì)時(shí)。對(duì)照組從護(hù)理人員翻身完成后取下翻身卡到記錄完成，將翻身卡放回到床頭或床尾時(shí)停止計(jì)時(shí)。試驗(yàn)組從護(hù)理人員翻身完成后拿出PDA掃描患者腕帶執(zhí)行翻身記錄，將PDA放回口袋時(shí)停止計(jì)時(shí)。

1.3.3 護(hù)理人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的翻身管理模塊護(hù)士滿(mǎn)意度問(wèn)卷，分為患者適用性、服務(wù)質(zhì)量、工作便捷性及系統(tǒng)質(zhì)量4個(gè)維度，包括12個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿(mǎn)意”到“非常滿(mǎn)意”，分別計(jì)1～5分，總分12～60分，滿(mǎn)意度為選擇“非常滿(mǎn)意”和“滿(mǎn)意”人數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻身措施落實(shí)率及減壓工具使用率

試驗(yàn)組翻身措施落實(shí)率及減壓工具使用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理人員執(zhí)行翻身記錄所需的時(shí)間

試驗(yàn)組護(hù)理人員執(zhí)行翻身記錄所需的時(shí)間（10.96±1.21）s少于對(duì)照組（15.03±1.28）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.84，P<0.05）。

2.3 護(hù)理人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組護(hù)理人員滿(mǎn)意度90%，高于對(duì)照組的72.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021，P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 翻身管理模塊使用前后護(hù)理人員滿(mǎn)意度

3 討論

3.1 PDA翻身管理可提高預(yù)防壓力性損傷的過(guò)程質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，PDA翻身管理可提高翻身措施落實(shí)率和減壓工具的使用率。我國(guó)近年來(lái)壓力性損傷相關(guān)研究數(shù)量不斷上升[7]，但其預(yù)防并未達(dá)到預(yù)期效果[8]。Donabedian質(zhì)量三維理論指出，過(guò)程質(zhì)量直接影響終末質(zhì)量[9]。加強(qiáng)對(duì)預(yù)防壓力性損傷過(guò)程質(zhì)量的監(jiān)控可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)，是保障終末質(zhì)量的關(guān)鍵。多位學(xué)者一致認(rèn)為，規(guī)范的落實(shí)翻身護(hù)理，必要時(shí)使用減壓裝置，可有效預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生[10-11]。我國(guó)一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，已發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷患者，床上減壓裝置使用率為68.53%，而翻身措施落實(shí)率僅86.45%[12]。安慶市某三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者中，減壓工具使用率為59.32%，翻身措施執(zhí)行率為75.32%[5]。徐潔等[13]回顧2017年至2019年醫(yī)院獲得性壓力性損傷患者分析發(fā)現(xiàn)，628例中有473例（75.32%）患者在發(fā)生HAPI前使用了減壓裝置，508例（80.9%）給予每2h翻身。本研究中對(duì)照組減壓措施落實(shí)率較高，但翻身措施落實(shí)率有待加強(qiáng)，試驗(yàn)組兩者落實(shí)均有所提高，但仍有進(jìn)步的空間。通過(guò)使用PDA翻身管理，有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的整個(gè)護(hù)理過(guò)程都被信息系統(tǒng)記錄，護(hù)理管理人員可通過(guò)護(hù)理平臺(tái)查看患者翻身護(hù)理記錄，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋，持續(xù)提高壓力性損傷預(yù)防措施落實(shí)質(zhì)量。

3.2 PDA翻身管理優(yōu)化了預(yù)防壓力性損傷護(hù)理流程

本研究結(jié)果顯示，PDA翻身管理模塊提高了工作效率及護(hù)理人員滿(mǎn)意度。賈靜等[14]在壓力性損傷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些壓力性損傷本可以避免，但由于壓力性損傷高?；颊哳A(yù)防措施監(jiān)管不到位，無(wú)專(zhuān)人定期跟蹤、管理，最終導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。倪亞利等[15]研究發(fā)現(xiàn)體位改變不及時(shí)是壓力性損傷患者治愈后再發(fā)的關(guān)鍵因素，因此及時(shí)的體位改變至關(guān)重要，而以往因紙質(zhì)的翻身卡，部分護(hù)理人員存在事后補(bǔ)記錄的情況。PDA翻身管理的應(yīng)用規(guī)范了工作流程，避免了護(hù)理人員事后補(bǔ)錄翻身記錄和簽名等，促使護(hù)士主動(dòng)規(guī)范落實(shí)翻身，避免一些壓力性損傷安全隱患的發(fā)生。葛潔明等[16]回顧分析2015年至2019年某市5所綜合醫(yī)院院內(nèi)壓力性損傷發(fā)現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷患者發(fā)生按日期類(lèi)型以工作日多見(jiàn)占79.01%，分析原因?yàn)楣ぷ魅兆o(hù)理工作量大，護(hù)理人員因忙碌而忽略了翻身，而PDA翻身管理設(shè)置了提醒功能，能協(xié)助護(hù)理人員避免因繁忙的工作而遺忘翻身措施的落實(shí)，提高了護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)PDA信息設(shè)備方便易攜，可實(shí)現(xiàn)床旁記錄，簡(jiǎn)化翻身卡書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，默認(rèn)上一次采取的輔助物品，避免了每次翻身記錄的重復(fù)書(shū)寫(xiě)，節(jié)省的時(shí)間可更多的為患者服務(wù)，拉近護(hù)患距離，且省略了打印及回收整理翻身卡的步驟，記錄的無(wú)紙化節(jié)省了放置使用后翻身卡的存儲(chǔ)空間。而且院內(nèi)壓力性損傷有發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，相比起紙質(zhì)版翻身卡，PDA翻身管理中記錄的數(shù)據(jù)完整且準(zhǔn)確，更具有法律依據(jù)，必要時(shí)可作為有利證據(jù)用于醫(yī)療糾紛的處理。

綜上所述，通過(guò)PDA翻身管理系統(tǒng)的應(yīng)用，充分利用了HIS、NIS等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，有助于護(hù)理人員規(guī)范落實(shí)壓力性損傷預(yù)防措施、持續(xù)改進(jìn)預(yù)防壓力性損傷過(guò)程質(zhì)量。同時(shí)減少了紙張記錄環(huán)節(jié)，是醫(yī)院數(shù)字化和無(wú)紙化建設(shè)的必然趨勢(shì)，而且提高了護(hù)理人員工作效率，優(yōu)化了護(hù)理流程，值得在臨床推廣應(yīng)用。