吳方燁，徐宏偉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江杭州 310000；2.紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院放射科，浙江紹興 312000

兒童卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴破裂出血較少見，其起病隱匿、病情急危、進(jìn)展迅速，若不盡早診斷及處理，可導(dǎo)致患兒卵巢、輸卵管完全缺血壞死，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育和今后的生育能力，因而早診斷和治療對(duì)保留患兒卵巢功能意義重大。盡管腹部CT檢查一般不作為此病首選影像檢查方法，但因患兒本身的特殊性及超聲檢查的相對(duì)局限性，且由Nur Azurah等[1]報(bào)道，CT檢查被證實(shí)在急診情況下是一種快速、有效的方法，并已被廣泛應(yīng)用于小兒急腹癥、腫瘤性疾病等復(fù)雜腹部病變的診斷，因此影像診斷醫(yī)生在正確診斷此病上起著重要作用?，F(xiàn)將收治的1例8歲患兒病例匯報(bào)如下。

1 病歷資料

患者，女，8歲，因“陣發(fā)性下腹疼痛2d”于2020年7月11日12:50收治入院。2天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，較劇烈但能忍受，伴有數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛未緩解，無陰道出血及異常流液，無畏寒發(fā)熱，無腹脹腹瀉、里急后重，無尿急尿頻尿痛及排尿困難，無胸悶心悸、氣促等。于2020年7月10日到急診就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77%。當(dāng)時(shí)未予行相關(guān)影像學(xué)檢查，急診擬診“急性胃腸炎”，予“頭孢類藥物”抗感染治療。因腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，2020年7月11日再次來急診就診，考慮到患者年齡和病情緊急程度，予行全腹CT平掃示：盆腔右側(cè)可見腫大囊性包塊，大小約35.5mm×24.1mm，壁不均勻增厚，密度不均，囊內(nèi)可見局部高密度影；卵巢周圍見數(shù)個(gè)小囊狀影；盆腔內(nèi)可見較多積液（圖1）。CT檢查結(jié)果考慮“右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴破裂出血可能性大”。急診遂擬“卵巢蒂扭轉(zhuǎn)？”收住入院。入院查體：T：37.40℃ P：100次/分R：20次/分BP：111/61mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，心肺聽診無特殊，肛診：外陰未婚未產(chǎn)式，右側(cè)附件區(qū)壓痛，左側(cè)附件區(qū)未及包塊，無壓痛。入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16.9×109/L，中性粒細(xì)胞分類數(shù)0.95。血生免、凝血酶譜及腫瘤指標(biāo)均正常。結(jié)合病史及影像診斷，在完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2020年7月11日14:10行全身麻醉下腹腔鏡檢查，術(shù)中鏡下可見：幼稚子宮，盆腔內(nèi)淡黃色滲出液，右側(cè)卵巢及輸卵管明顯增粗，呈黑色，扭轉(zhuǎn)720°，左卵巢及左側(cè)輸卵管外觀正常。考慮卵巢蒂扭轉(zhuǎn)伴壞死，逐行右側(cè)附件切除術(shù)。2020年7月15日病理結(jié)果示：（右側(cè)附件）右輸卵管組織，右卵巢伴大片出血，卵巢內(nèi)見多個(gè)囊狀濾泡，符合蒂扭轉(zhuǎn)改變。術(shù)后予以補(bǔ)液、抗炎對(duì)癥治療。5d后恢復(fù)良好，予以出院，出院診斷“右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴破裂出血”。

圖1 平掃CT結(jié)果

2 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)是女性急性腹部和盆腔疼痛的一種罕見但嚴(yán)重的原因，占婦科急癥的2%～3%[2]?？砂l(fā)生在任何年齡，大約15%的卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在兒童，有兩個(gè)高峰年齡段（嬰兒期和青春期早期，或初潮后），分別與孕婦及初潮前的生殖激素分泌相關(guān)[3-4]。卵巢扭轉(zhuǎn)根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)主要是由于卵巢尚未下降到盆腔，盆腔懸吊韌帶相對(duì)較長(zhǎng)或受到激素影響，卵巢體積在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)顯著增大造成。繼發(fā)性多見于卵巢囊腫、畸胎瘤等良性病變。卵巢扭轉(zhuǎn)以右側(cè)多見，可能由于盲腸及末端回腸活動(dòng)度相對(duì)較高，使得右側(cè)卵巢運(yùn)動(dòng)較大，以及乙狀結(jié)腸的固定位置，它限制了左卵巢的運(yùn)動(dòng)范圍[5]。本病例亦發(fā)生在右側(cè)。

兒童卵巢扭轉(zhuǎn)缺乏臨床特征性，常為突發(fā)下腹部進(jìn)行性或陣發(fā)性疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及白細(xì)胞輕度升高等癥狀，而與其他急腹癥（如闌尾炎、尿路結(jié)石、急性腸梗阻、胃腸炎及Meckel憩室）癥狀相似，難以鑒別[6]。同時(shí)，由于患者對(duì)病史表達(dá)不清，體檢配合不佳，加之臨床醫(yī)生對(duì)此病缺乏經(jīng)驗(yàn)，常導(dǎo)致誤診而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。雖然診斷卵巢扭轉(zhuǎn)首選B超檢查，但由于患兒做超聲檢查時(shí)只能通過腹部，而不能通過陰道，且膀胱必須充盈才能獲得良好的影像圖像減少相關(guān)干擾，而膀胱的充盈需要一定的時(shí)間，容易延誤診斷和治療時(shí)機(jī)。對(duì)于診斷不明的急癥患者，CT往往是首選的檢查手段，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道小兒卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)CT影像具有一定的特征性，常表現(xiàn)為囊性占位，囊腫位置改變，囊壁不規(guī)則增厚，囊內(nèi)出血，卵巢周圍脂肪間隙模糊，卵巢扭轉(zhuǎn)，卵巢增大，邊緣多發(fā)小囊性灶，卵巢包膜下積液，卵巢輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，盆腔積液及子宮移位[7-10]。此病例腹部CT影像征象與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及本病例表明，熟知卵巢扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)及結(jié)合臨床病史，有助于盡早診斷，從而制定合適的治療方案來緩解癥狀、消除風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能地保留卵巢。