徐錦，賴方方，夏紅芳，王良

1.四川衛(wèi)生康復職業(yè)學院臨床醫(yī)技學院，四川自貢 643000；2.中國地質(zhì)大學（武漢）醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北武漢 430074；3.武漢體育學院醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北武漢 430079

慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）是以病程長、病情進展緩慢為特征的一組疾病，主要包括糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等。目前，國內(nèi)的慢性病管理現(xiàn)狀仍然較為嚴峻。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》[1]，我國18 歲以上居民高血壓患病率27.5%，相較2015 年報告的數(shù)據(jù)上升2.3%；糖尿病患病率11.9%，相較2015 年上升2.2%，患病率持續(xù)攀升；加之慢性病患者基數(shù)還在不斷擴大，歸因于慢性病死亡的比例持續(xù)上升，慢性病已成為國內(nèi)健康危害的主要來源。近年來隨著可穿戴設備的興起，常態(tài)化監(jiān)測實時血壓、心率、心電、血氧、睡眠狀況、壓力指數(shù)等諸多健康指標成為可能，極大地便利了慢性病的全流程管理，有可能緩解當前慢病管理所面臨的壓力。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理現(xiàn)狀

自2009 年高血壓和糖尿病被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目中以來，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（室）為代表的基層醫(yī)療機構就一直是我國慢性病管理工作的主要力量。國家基本公共衛(wèi)生服務項目中明確提出社區(qū)衛(wèi)生服務中心每年至少要為高血壓或糖尿病患者提供4 次面對面的隨訪和1 次全面健康檢查。

陳可欣等[2]總結了當前國內(nèi)的三種慢性病管理模式：社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式、自我管理模式和“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病全程管理模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式就是依托互聯(lián)網(wǎng)信息平臺和終端智能設備對患者實施全流程的管理。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的基層慢病管理通過紙質(zhì)病歷電子化，實現(xiàn)了慢性病患者的遠程管理；通過建立慢性病患者網(wǎng)絡社群，實現(xiàn)了患者之間的互助交流；通過建立網(wǎng)絡健康教育平臺，普及慢性病防治知識，提高了慢性病患者的防病素養(yǎng)；通過促進慢性病數(shù)據(jù)在疾病預防控制中心、“醫(yī)聯(lián)體”和基層醫(yī)療機構之間的共享流轉(zhuǎn)，進一步促進了醫(yī)防融合。在實際的管理中，根據(jù)所采用的智能終端是否有可穿戴設備，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式又可衍生出兩種不同的形式。

一種形式是以智能手機為載體，通過手機應用程序（application, APP）進行運動干預和健康教育，主動對患者實施管理，可以歸納為“互聯(lián)網(wǎng)+智能手機”管理模式。例如，袁源等[3]人利用智能手機APP指導患者進行家庭血壓監(jiān)測，改善患者的自我管理；岳建偉等[4]通過“智能手機APP+智能血壓計”遠程監(jiān)測中老年人的血壓，提高了治療控制率；韓豆等[5]利用微信群管理糖尿病患者，予以運動干預，改善了糖尿病前期患者人群的糖代謝狀態(tài)。這一形式的缺點是不能實時采集患者的相關生命體征指數(shù)，難以及時對危險因素進行預警。

另一種形式是在“互聯(lián)網(wǎng)+智能手機”模式的基礎上加用了可穿戴設備，可以歸納為“互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設備”管理模式。在這種管理模式中有兩個信息反饋循環(huán)：一種是可穿戴設備一旦監(jiān)測到患者的生命體征指數(shù)異常，可以實時向患者本人發(fā)送預警信號，讓患者終止?jié)撛诘奈ｋU行為；另一種是可穿戴設備將日常監(jiān)測數(shù)據(jù)通過主控芯片處理后上傳到大數(shù)據(jù)平臺，大數(shù)據(jù)平臺結合歷史數(shù)據(jù)可以對患者的病情進展進行初步研判和動態(tài)分級，然后由醫(yī)生設計針對性的干預方案發(fā)送給患者，如運動干預或健康宣教等。

由于可穿戴智能醫(yī)療設備可動態(tài)監(jiān)測人體的各項生理指標和體力活動情況，使數(shù)據(jù)的采集和監(jiān)測流程明顯簡化，患者自我管理的積極性也有所提高，彌補了“互聯(lián)網(wǎng)+智能手機”模式的缺陷，一些具備條件的基層醫(yī)療機構也開始嘗試使用“互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設備”的模式管理慢性病患者[6]。例如孔麗麗等[7]利用可穿戴設備監(jiān)測心率和肌氧對糖尿病患者實施運動干預。

2 可穿戴設備的醫(yī)療保健功能

目前關于可穿戴設備并無統(tǒng)一的定義，盧雯等[8]指出可穿戴設備是可以穿戴或附著在人體上，借助無線電、多媒體以及傳感器等可穿戴技術記錄生理、運動、環(huán)境等人體健康相關數(shù)據(jù)的一類器械，常見設備包括手表、手環(huán)、眼鏡、耳機等。通過監(jiān)測心率、心電、體溫、脈搏、血氧飽和度、血壓、血糖、睡眠、身體運動參數(shù)等指標，可穿戴設備可用于運動干預[9]、高血壓管理[10-11]、血糖管理[12]、糖尿病患者足部監(jiān)測[13]、心率異常監(jiān)測[14]和預警[15]、防跌倒[16]、睡眠干預[17]、帕金森患者運動功能評估[18]等。

而且隨著檢測技術的不斷優(yōu)化和迭代，目前大多數(shù)可穿戴設備均具有較好的準確性和有效性。一項針對運動手環(huán)監(jiān)測結果的有效性評價研究比較了兩款市售手環(huán)，發(fā)現(xiàn)均可較準確測量靜息和運動等不同狀態(tài)下的心率[19]。董壯壯等[20]評價了某款智能手環(huán)和水銀血壓計測量結果的差異，發(fā)現(xiàn)兩者差異很小，且智能手環(huán)檢測耗時更短，檢測效率更高。還有研究評價了3 種帶有跌倒報警功能的智能手環(huán)，對于跌倒行為的識別準確性能達到97%以上[16]。孫寧玲等[21]對比了某款運動手表與動脈硬化檢測儀檢測動脈彈性的準確性，發(fā)現(xiàn)兩者估測結果一致。

3 可穿戴設備在常見慢性病管理中的應用

3.1 在高血壓管理中的應用

當前對于可穿戴設備在高血壓管理中的應用，已經(jīng)在一定的范圍內(nèi)受到了專家認可。劉靖等[11]于2022 年公開發(fā)表《智能可穿戴設備在中青年血壓管理中應用中國專家共識》，明確了可穿戴設備在中青年高血壓患者管理中的應用價值。

根據(jù)可穿戴設備是否能直接測量血壓值，可以將可穿戴設備在高血壓管理中的應用分為兩種情形。一種是只能監(jiān)測患者的運動狀況，便于家庭醫(yī)生團隊和患者知曉運動干預是否達到要求，及時調(diào)整干預措施和干預水平，最終通過有效地干預達到管理目的。有代表性的應用研究包括，陶楊等[22]在采用智能穿戴設備和互聯(lián)網(wǎng)對社區(qū)高血壓患者進行健康管理的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的內(nèi)臟脂肪得到改善，對高血壓的控制有一定輔助作用；Yu S 等[23]則發(fā)現(xiàn)可穿戴設備可以明顯改善高血壓患者的體力活動水平；也有研究表明運動手環(huán)有助于幫助社區(qū)中老年高血壓患者控制血壓和體質(zhì)量[24]。另一種則是在前者的基礎上監(jiān)測患者血壓，對監(jiān)測到的高值及時發(fā)出預警，進而避免高危行為的發(fā)生，防范因血壓過高導致的心腦血管意外事件，同時將監(jiān)測值上傳到大數(shù)據(jù)平臺，供家庭醫(yī)生團隊分析評估。不難判斷，若能實時獲取患者的有效血壓值，實際應用價值可能會更大。但目前的便攜式血壓監(jiān)測設備技術并不成熟，測量結果的準確性和設備的使用成本都需要考慮，在人群中的使用還比較小眾。

3.2 在糖尿病管理中的應用

與在高血壓管理中的情形類似，可穿戴設備在糖尿病管理中的應用也要考量是否可實時監(jiān)測血糖值。目前應用較多的方式是通過監(jiān)測心率、肌氧、運動水平等非血糖指標，然后給予針對性的運動干預，進而達到控制血糖的目的。例如通過運動手環(huán)監(jiān)測和管理患者健康狀況，幫助患者長期維持自我管理，改善糖化血糖蛋白（hemoglobin a1c,HbA1c）的達標率[25]；或是通過運動手環(huán)監(jiān)測運動狀況幫助社區(qū)中老年糖尿病患者控制體質(zhì)量；也可基于肌氧和心率監(jiān)測結果予以運動指導[26]。另一種情形則是在前者的基礎上增加血糖監(jiān)測功能，從而可以進一步依據(jù)血糖情況動態(tài)調(diào)整用藥。例如，鄭曉佳等[12]人通過可穿戴的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者血糖，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整胰島素泵輸注劑量，可更有效地改善患者的空腹血糖和餐后血糖，還減少了胰島素用藥量。不過，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)并非完全無創(chuàng)，使用前往往需要校準，而且使用成本也不低，因而在人群中使用并不廣泛。除了血糖，可穿戴設備還可以實現(xiàn)對相關并發(fā)癥的監(jiān)測管理。現(xiàn)今已有智能鞋和智能鞋墊可以通過監(jiān)測患者足底壓力、溫度，從而識別糖尿病足的危險因素[13]。

3.3 在心腦血管疾病中的應用

當前的大部分可穿戴設備已經(jīng)可以實現(xiàn)對心率的實時監(jiān)測，進而及早發(fā)現(xiàn)異常，并對使用者發(fā)出預警，實現(xiàn)早篩、早診、早救。有一些比較高端的設備甚至可以完成對心電圖的監(jiān)測，獲得更加豐富的信息，做出更全面的指導，比如王清松等[14]通過智能穿戴十二導聯(lián)心電圖遠程監(jiān)測患者的心電狀態(tài)，實現(xiàn)了對竇性心動過緩、竇性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮、ST 段/ST-T 改變、急性心肌缺血、陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死等多種異常狀態(tài)做出初步判斷[15]。除了十二導聯(lián)心電圖，也有研究者采用更為簡易的單導聯(lián)遠程心電監(jiān)測設備來提高心律失常檢出率[27]。此外，可穿戴心率監(jiān)測設備也能促進患者的病后康復。一項在中風后失能患者中開展的研究顯示，可穿戴設備便于醫(yī)患間的持續(xù)溝通與互動，促進患者自我管理，更有利于促進康復[28]。孫霞飛等[29]則發(fā)現(xiàn)，借助智能手環(huán)管理居家慢性心力衰竭患者有助于降低患者的靜息心率，提高患者的自我管理能力，降低再入院率。在手環(huán)的心率監(jiān)測下，開展運動干預，可能更安全，預后不良風險更低，干預效果更好[30-31]。

3.4 在其他慢性病中的應用

除了高血壓、糖尿病和心腦血管疾病，可穿戴設備在其他慢性病管理中也有很大的應用潛力，比如在慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的管理中通過監(jiān)測血氧飽和度預測病情進展，監(jiān)測運動量來評價體力活動水平或用于輔助評價康復狀況等[32-33]；將可穿戴設備放置在帕金森患者胸部、腰部、腿部及腳部等不同部位，通過采集到的運動學參數(shù)來監(jiān)測運動功能，可預防凍結步態(tài)，防止跌倒，促進康復訓練[34]；通過監(jiān)測個體睡眠中的呼吸、心率和運動參數(shù)來識別睡眠呼吸障礙事件或用于分析睡眠質(zhì)量[35]；通過遠程運動干預，降低超重人群的體質(zhì)量、體脂。

4 挑戰(zhàn)與機遇

目前可穿戴設備檢測數(shù)據(jù)已具備較高的可靠性，部分設備也通過了醫(yī)療器械認證標準，但在基層的應用還比較少，若要在基層推廣使用，仍然存在一些挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：①我國幅員遼闊，受經(jīng)濟發(fā)展、科研創(chuàng)新投入、人口素質(zhì)及教育程度、社會結構等多種因素影響，互聯(lián)網(wǎng)在各省市的發(fā)展并不均衡[36]。缺少互聯(lián)網(wǎng)的支持，可穿戴設備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)就難以上傳下達，而缺少數(shù)據(jù)賦能，功能就會明顯受到影響。②設備操作偏復雜。尤其是老年人對可穿戴設備（如手環(huán)和手表等）的認知還不足，操作有一定困難[37]。③設備價格高，維護困難。部分可穿戴設備售價過高，超出了很多人的承受范圍，加之后期校準和維護繁瑣，能堅持的患者可能就更少。④部分居民的接受意愿低。一項在廣西某社區(qū)的研究顯示，社區(qū)老年人使用智能手環(huán)的意愿不高，27.58%不愿意使用，32.87%要視具體情況而定[38]；此外，其他因素可能也需要納入考量，比如感知疾病威脅、自我效能、行動提示和感知數(shù)據(jù)質(zhì)量等[39]。⑤智能管理系統(tǒng)的易用性影響醫(yī)務人員的使用意愿。張利娟等[40]調(diào)查了醫(yī)務人員對某款糖尿病足智能APP的使用意愿，發(fā)現(xiàn)使用界面、操作性、測量結果真實性都會影響醫(yī)務人員使用意愿。⑥數(shù)據(jù)泄露風險。智能可穿戴設備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可能會危及用戶安全[41]。

不過在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，可穿戴設備的應用會極大地豐富慢性病管理平臺的大數(shù)據(jù)，為家庭醫(yī)生團隊制定個性化干預方案提供有力支撐，也有利于打破傳統(tǒng)管理模式的時空壁壘，讓生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)不再局限于“一時一地”（即個體在醫(yī)療機構就診之時）。而且在臨床實踐中，可穿戴設備確實極大地提升了患者的參與感，改善了患者自我健康管理的便捷性，使得患者依從性更高，自我管理能力更強，推動實現(xiàn)全民健康。