韓江秦,劉平,李星萍,劉洋,柯梓,朱洪航,陳付艷

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381; 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381; 3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617

過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE) 介導(dǎo)的I型速發(fā)型過敏反應(yīng),分為間歇性、持續(xù)性和輕度、中度、重度鼻炎[1]。大多數(shù)哮喘患者患有多發(fā)性鼻炎(AR或non-AR),而只有不到三分之一的AR患者患有與鼻炎相關(guān)的哮喘。AR發(fā)病十分普遍,尤其是在高收入國家的兒童和青少年中,不僅影響患者的身心健康,而且治療成本也給社會(huì)帶來巨大壓力[2-5]。臨床上有諸多量表用來輔助AR的診斷、治療及研究,包括癥狀評分量表、生存質(zhì)量問卷、疾病控制評分量表。如視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)等[6-8]。西醫(yī)主要以避免接觸過敏原,結(jié)合H1-抗組胺藥、皮質(zhì)類固醇藥物等治療為主[9],但需要長期用藥,遠(yuǎn)期效果不確切,且存在一定不良反應(yīng)[10-11]。而傳統(tǒng)中醫(yī)在治療AR方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[12],中醫(yī)認(rèn)為,AR主因肺脾腎三臟虧虛,“氣虛絡(luò)瘀、玄府失司”是其核心病機(jī)[13],AR的發(fā)生由免疫失衡導(dǎo)致,與中醫(yī)的陰陽失衡相契合。有研究將其分為肺虛感寒證、肺經(jīng)伏熱證、腎陽虧虛證、腎陰虛證等9證[12,14]。經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為,AR與手太陰、手足陽明、足厥陰經(jīng)密切相關(guān)[15]。針灸治療AR療效突出[16-20],針灸刺激穴區(qū)神經(jīng),通過神經(jīng)免疫通路,平衡自主神經(jīng)功能,緩解AR患者癥狀[21]。但患者多因傳統(tǒng)針刺深度較深、針感強(qiáng)烈而拒絕治療[22]。與傳統(tǒng)針刺法相比,皮部淺刺療法針刺深度較淺、針感柔和,從視覺上減輕患者的緊張感[23],且具有與傳統(tǒng)針刺相同的療效[24],患者容易接受,尤其是兒童患者[25]。

1 淺刺療法的發(fā)展史

淺刺理論奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,發(fā)展于魏晉,成熟于元明,新生于當(dāng)代[26]。古代無明確的皮下淺刺療法之說,但有淺刺療法的記載,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載,镵針、員針、鋒針、毫針等針具用于皮部淺刺[27-28],繆刺[29]、絡(luò)刺、浮刺等淺刺刺法。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中所記載的沿皮透穴刺法等[30-31]。后人根據(jù)刺法特點(diǎn)、作用部位認(rèn)為镵針、毫針、浮刺等用于淺刺取氣,鋒針、絡(luò)刺等用于淺刺取血[32]。到20世紀(jì)60年代,國內(nèi)明確出現(xiàn)了針尖位于皮下疏松結(jié)締組織的針刺方法[33],近幾十年來,針灸臨床涌現(xiàn)出多種針刺療法,淺刺類的就有腕踝針、皮內(nèi)針、三棱針等[28,34]。

2 淺刺療法治療AR

2.1 針具

2.1.1 皮內(nèi)針皮內(nèi)針是一種專用小型針具,治療時(shí)要將針埋入并固定在腧穴皮下,其產(chǎn)生的刺激效應(yīng)更長更持久[35]。陳妙情[36]將106例AR患者隨機(jī)均分為撳針組、藥物組,撳針組選印堂及雙側(cè)迎香、風(fēng)池、合谷、肺俞,每4 h行1次按壓,每次1 min,出現(xiàn)酸脹感后即止,留針3 d,結(jié)果顯示,撳針組有效率為98.11%,顯著高于藥物組的81.13%,癥狀評分、VAS評分均低于藥物組(P<0.05),表明撳針淺刺療法在臨床療效、改善AR癥狀方面優(yōu)于西藥。類似的研究同樣采用撳針貼埋于上述穴位治療AR,治療4周后發(fā)現(xiàn),撳針組顯效率高于對照組,治療結(jié)束后第5周,撳針組“四分法”癥狀評分、VAS評分、RQLQ評分仍呈下降趨勢,且低于對照組(P<0.01),而對照組呈上升趨勢,表明撳針治療AR作用持久且不易反復(fù),在治療結(jié)束后其臨床療效有一定的持續(xù)性[37]。朱樹麗等[38]將撳針埋貼于AR患者雙側(cè)肺俞、脾俞和風(fēng)池,治療4周后,治療組生活質(zhì)量評分和癥狀評分都明顯低于治療前,且結(jié)束治療后2周該評分仍呈下降趨勢(P<0.05),且均低于同時(shí)期對照組(P<0.05)。除此之外,治療4周后治療組血清白細(xì)胞介素(interleulein,IL-4)和IgE水平顯著低于治療前(P<0.05),結(jié)束治療后2周仍持續(xù)降低,低于同組治療前和對照組同期(P<0.05),提示撳針組改善AR患者癥狀的效果優(yōu)于西藥,且遠(yuǎn)期療效更佳。對于其治療機(jī)制,有文獻(xiàn)指出,撳針通過刺激皮部、久留針以調(diào)節(jié)神經(jīng)源性炎癥、促進(jìn) Th1/Th2平衡、減少鼻黏膜炎性細(xì)胞浸潤,從而減輕AR患者癥狀[39]。

2.1.2 其他針具孫秋梅[40]采用三棱針于鼻尖絡(luò)脈及迎香穴刺絡(luò)放血結(jié)合耳壓治療AR 25例,有效率為95%。李遠(yuǎn)文[41]采用火鍉針按壓鼻丘及下鼻甲,以局部黏膜變白為宜,結(jié)合穴位埋線治療AR 120例,有效率高達(dá)100%。孫玉峰等[42]采用鋒勾針配合中藥治療AR,選取印堂、雙側(cè)通天、迎香、上星予鋒勾針勾割,以挑斷穴處皮下組織,半年后隨訪未再發(fā)作。其認(rèn)為AR日久致邪氣羈留,壅滯鼻部,予鋒勾針針刺、割治、刺血、勾挑、截根之功。對人體而言,鋒勾針挑斷局部皮下纖維是有利的傷害性刺激,這一刺激可促進(jìn)無菌性炎癥反應(yīng)發(fā)生,有利于機(jī)體功能恢復(fù)正常[43]。

2.2 刺法

2.2.1 沿皮透穴刺法與透刺法不同的是,沿皮透穴刺法進(jìn)針處與透刺目標(biāo)均為腧穴[31],其一針透兩穴,針感強(qiáng),直接刺激穴區(qū)神經(jīng)[44]。程艷紅[45]取百會(huì)透前頂、印堂透山根、上星透神庭等結(jié)合電針治療AR 45例,有效率為86.67%。劉芳[46]選取百會(huì)透前頂、印堂透山根、上星透神庭治療AR 89例,治療后有42例患者癥狀全部消除,有效率為98.9%。王瑩[47]取內(nèi)關(guān)透外關(guān)、迎香透鼻通、太陽透陽白、肺俞透風(fēng)門、經(jīng)渠透列缺等治療AR 36例,4周后有效率為94%,隨訪6個(gè)月后復(fù)發(fā)率為14%,透穴組近期療效、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對照組。

2.2.2 腕踝針法腕踝針法是一種獨(dú)具特色的新的針刺療法,特點(diǎn)在于行皮下淺刺以取“衛(wèi)氣”,并要求以不產(chǎn)生酸麻脹痛等針感為準(zhǔn)[48-50]。余韻詩等[51]隨機(jī)將100例AR患兒均分為2組,治療組予西藥結(jié)合腕踝針法治療,取腕部上1穴進(jìn)針,留針30 min,1周2次,左右手輪換,1個(gè)療程后治療組癥狀和體征積分低于對照組,且復(fù)發(fā)率低于對照組,該試驗(yàn)表明腕踝針取效機(jī)理與皮部理論密不可分。師德明[52]采用該法治療AR 78例,選取腕部上1、上2、下5穴,要求不引起患者酸麻脹痛等感覺,每日1次,每次留針1 d,經(jīng)治療2周后有效率高達(dá)93.59%。腕踝針在腕部的6個(gè)針刺點(diǎn)與踝部的6個(gè)針刺點(diǎn),與十二經(jīng)脈本、根相應(yīng),與十二皮部分區(qū)也相對應(yīng),腕踝針取效機(jī)理與皮部理論、標(biāo)本根結(jié)理論密切相關(guān)[53]。

2.2.3 毫針淺刺付于主任認(rèn)為,AR患者外因邪氣侵襲,衛(wèi)氣失守,氣阻邪滯,標(biāo)實(shí)本虛,針刺鼻周皮部,可刺激相應(yīng)皮部絡(luò)脈,理氣化痰,活血行瘀,內(nèi)調(diào)臟腑氣血,外化在表痰瘀,并采用毫針淺刺脾氣虛弱證AR患者鼻周督脈皮部、膀胱經(jīng)皮部、胃經(jīng)皮部,將針刺入真皮層,施以小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)手法,2周為1療程,1個(gè)半療程后患者痊愈,且隨訪3個(gè)月余未見復(fù)發(fā)[54]。易海青[55]認(rèn)為,AR患者病在肺衛(wèi),多針淺刺引邪氣從所來之處外出,通過刺激皮部來調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)及臟腑失調(diào),將AR患者隨機(jī)分為多針淺刺組、傳統(tǒng)針刺組各30例,多針淺刺組采用淺刺雙側(cè)迎香、上迎香,3針沿皮向鼻根齊刺印堂,配合遠(yuǎn)部取穴傳統(tǒng)針刺太沖、血海,留針20 min,每周治療3次。結(jié)果表明,兩組RQLQ總評分顯著低于治療前(P<0.01),多針淺刺組總分更低(P<0.01),且兩組患者癥狀均得到緩解,但多針淺刺組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。林海波等[56]亦用多針淺刺治療AR,在改善鼻癥狀、生存質(zhì)量方面療效均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺,并認(rèn)為淺刺療法具有調(diào)補(bǔ)人體氣血的作用。以上幾個(gè)試驗(yàn)可看出,針刺治療疾病并非“針深則效著”,淺刺療法刺激皮部,促進(jìn)經(jīng)氣傳導(dǎo)[57],同時(shí)也避免了一味追求針感予深刺而對患者造成二次傷害[58]。

3 淺刺療法取效機(jī)理

3.1 皮部理論“欲知皮部,以經(jīng)脈為紀(jì)”“皮者脈之部也,”皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在體表的分布,散布十二經(jīng)脈之氣[59]?！鞍俨≈忌?必先于皮毛”,外邪遵循皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟的順序傳變,可知皮膚是外邪首先侵襲的部位,根據(jù)對皮部色澤、形態(tài)、部位等的觀察,思外揣內(nèi)可辨病,又可防病治病[60]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,皮膚是人體最大的器官,免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子等在皮部構(gòu)成了特殊的免疫屏障[61-62]。而中醫(yī)皮部理論參與機(jī)體局部、整體的免疫調(diào)節(jié),與皮膚免疫理論具有相關(guān)性,針灸通過刺激皮部,調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞及免疫分子水平以恢復(fù)皮膚免疫功能[62]。

3.2 衛(wèi)氣理論“衛(wèi)者……衛(wèi)護(hù)周身,在于皮毛之間也,”“衛(wèi)氣者,出其胃氣之剽疾,而先行於四末分肉皮膚之間”,可知衛(wèi)氣布散流行于皮部?！瓣栆蚨?衛(wèi)外者也”,可知衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)肌表,防邪入侵。肺主皮毛,“肺和則鼻能知香臭”,衛(wèi)氣虛是AR之病機(jī)[63],而皮部是衛(wèi)氣行使功能的物質(zhì)載體[64],故淺刺皮毛可宣泄皮部邪氣以宣利肺氣,不光調(diào)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)氣血,還可激發(fā)衛(wèi)氣抗擊病邪[65]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,衛(wèi)氣在經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的路徑與淋巴管相重合[66],其功能與免疫組織、黏膜免疫系統(tǒng)具有相似性[67],參與適應(yīng)性免疫應(yīng)答。

3.3 絡(luò)病理論皮膚、皮下之處為淺刺療法所刺之處,其部位在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中應(yīng)為皮部絡(luò)脈之末端?！胺彩?jīng)絡(luò)脈者,皮之部也,”可知絡(luò)脈參與皮部的組成,分屬于皮部的各個(gè)部位。絡(luò)體細(xì)小,易藏邪氣,絡(luò)脈縱橫交錯(cuò),網(wǎng)絡(luò)周身,聯(lián)絡(luò)內(nèi)外,這導(dǎo)致絡(luò)病易滯、易瘀、易積成形的病理特點(diǎn)[68-69],“久病入絡(luò)”,疾病發(fā)展到一定階段均可存在絡(luò)脈病變[70]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,皮部-絡(luò)脈與皮膚-循環(huán)、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、生理功能具有相似性[71],絡(luò)脈病變與微循環(huán)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)等密切相關(guān)[72]。AR的病理改變是鼻黏膜血管壁及血容量的變化,局部鼻黏膜病理學(xué)改變與中醫(yī)絡(luò)病之痰瘀阻絡(luò)的病理變化有一定相關(guān)性,絡(luò)病理論認(rèn)為,痰瘀同病是AR的發(fā)病基礎(chǔ),氣滯、津停、痰瘀為其主要病理因素[72-73],與“伏邪”相關(guān)[74]。而兼顧脈絡(luò)病變與氣絡(luò)病變?yōu)榻j(luò)病的治療提供了新的思路[75]。

4 結(jié)語

AR是全球最常見的慢性病之一,屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇,其主要特征為鼻癢、噴嚏、鼻塞和流涕,常伴有哮喘、結(jié)膜炎等并發(fā)癥,影響患者的生活質(zhì)量。近年來,在中醫(yī)針灸療法的介入下,AR的治愈率顯著提高。針灸治療AR常選用鼻周穴及膀胱經(jīng)經(jīng)穴,而淺刺療法因其特點(diǎn)在治療AR時(shí)更易于患者接受。但有的淺刺療法要求以不產(chǎn)生酸麻痛脹等針感為宜,這似乎與傳統(tǒng)針灸療法得氣的要求相悖,但盡管如此,淺刺療法在臨床上的運(yùn)用仍不勝枚舉,且療效突出,可見淺刺療法也是對傳統(tǒng)針灸治療學(xué)的實(shí)踐與拓展,其取效理論必然離不開針灸經(jīng)絡(luò)理論。目前,在治療AR方面,傳統(tǒng)針刺療法與淺刺療法的對比研究還較少,今后還應(yīng)加強(qiáng)該方面的研究,拓展針灸治療AR的臨床應(yīng)用。