文 邵作玉（湖北省中醫(yī)院）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前最常見的慢性肝病之一，不僅嚴重影響病人的身心健康，也為臨床帶來了極大的醫(yī)療壓力。NAFLD發(fā)病機制十分復雜，現(xiàn)就精神心理因素與非酒精性脂肪肝之間的關系談談看法。

1.NAFLD患者與精神心理因素關系

隨著近年來臨床診療向生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉變，臨床才逐漸開始關注精神心理因素的致病機制。有研究總結了與非酒精性脂肪肝相關的四項心理因素，包括情緒、認知力、生活質(zhì)量和應對方式，其中抑郁、焦慮等是非酒精性脂肪肝患者最常見的情緒因素，也是影響關系最為密切的因素，如伴有重度抑郁的非酒精性脂肪肝患者對標準治療反應較差，尤其是伴有不穩(wěn)定的重度抑郁者；認知力方面，研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者的視覺和執(zhí)行能力存在一定的缺失，這種認知力的降低可能與胰島素抵抗有關；同時非酒精性脂肪肝患者在癥狀、情緒和認知力等因素的影響下，其生活質(zhì)量也受到嚴重影響，主要體現(xiàn)在精力、生理機能和睡眠等多個方面，此外非酒精性脂肪肝患者在優(yōu)化負性情緒的條件下更易采取消極被動的方式應對問題，包括回避治療，這顯然而不利于疾病的恢復。目前臨床針對非酒精性脂肪肝相關的精神心理因素方面更多集中在情緒問題和生活質(zhì)量上，針對應對方式方面研究較少，對于認知力方面則存在一定的爭議，但也足夠明確精神心理因素與非酒精性脂肪肝之間存在密切的關系，尤其是近年來《中國脂肪肝防治指南（科普版）》制定了脂肪肝防治的心理行為處方，詳細介紹了脂肪肝的心理行為治療、巧治情緒化進食、控制飲食的心理療法等內(nèi)容，進一步警示臨床應對非酒精性脂肪肝相關的精神心理因素保持高度重視。

此外縱觀醫(yī)學發(fā)展史，精神心理因素一直與疾病的發(fā)生發(fā)展存在一定的關聯(lián)，如在中醫(yī)學中情志致病是誘發(fā)疾病不可或缺的一項內(nèi)容，中醫(yī)認為情志致病與肝疏泄失司有關，與西醫(yī)中心理應激理論致病的病理模式類似，而慢性心理應激也被現(xiàn)臨床醫(yī)師認為是啟動非酒精性脂肪肝致病的一項重要病因，且在進展肝硬化和肝癌的過程中起到了促進作用?？梢娋裥睦硪蛩卦诜蔷凭灾靖蔚陌l(fā)病與進展中不可忽視。

2.常見精神心理因素與非酒精性脂肪肝的關系

(1）焦慮與非酒精性脂肪肝的關系：焦慮與非酒精性脂肪肝合并的現(xiàn)象在臨床并不少見，非酒精性脂肪肝合并終身廣泛性焦慮障礙的患病風險高于正常人群，且更容易進展為嚴重的肝纖維化，這可能是焦慮所致的慢性應激使機體脂肪組織產(chǎn)生炎癥誘發(fā)肝纖維化，并通過增強外周脂肪分解，增加游離脂肪酸入肝造成肝脂肪變性來實現(xiàn)的。其相互作用機制可能與炎癥、脂質(zhì)浸潤及纖維化存在一定的關系。

（2）抑郁與非酒精性脂肪肝的關系：現(xiàn)臨床很多研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥是影響非酒精性脂肪肝患病的危險因素，抑郁癥嚴重程度越重，非酒精性脂肪肝的患病風險就越高。非酒精性脂肪肝合并抑郁癥患者較未合并患者表現(xiàn)出更嚴重的組織性脂肪變性和更高的血清谷丙轉氨酶水平。一項研究發(fā)現(xiàn)伴隨有抑郁狀態(tài)或抑郁癥的非酒精性脂肪肝患者出現(xiàn)嚴重肝細胞氣球樣變的風險較其他患者高了2.1和3.6倍。顯然從中可以看出抑郁與非酒精性脂肪肝存在較強的關聯(lián)性。

(3）精神壓力與非酒精性脂肪肝的關系：一項長達4年的研究發(fā)現(xiàn)一所高校中新生非酒精性脂肪肝的患病率在8.8%～13.1%，由于學習和畢業(yè)就業(yè)的壓力，畢業(yè)時較入學時非酒精性脂肪肝的患病率提高了6.3%～11.9%。這也說明長期的精神壓力是導致患者罹患非酒精性脂肪肝的風險因素。

3.精神心理因素影響非酒精性脂肪肝的作用機制

既往研究都提示精神心理因素在非酒精性脂肪肝發(fā)病和病情進展過程中發(fā)揮了重要作用。目前精神心理因素影響非酒精性脂肪肝的可能病理機制主要有4個方面，包括脂質(zhì)代謝、炎癥反應、氧化應激和胰島素抵抗。

在脂質(zhì)代謝方面，精神心理因素會誘發(fā)人體皮質(zhì)激素升高或通過促脂降解作用來使游離脂肪酸升高來干擾脂質(zhì)代謝；炎癥反應方面精神心理因素會促使下丘腦－垂體－腎上腺軸紊亂，導致皮質(zhì)激素水平升高誘導免疫細胞或經(jīng)游離脂肪酸通過Toll樣受體途徑激活肝細胞NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3炎性小體，并通過調(diào)控白介素-1β等炎性因子誘導肝細胞死亡和激活肝星形細胞誘發(fā)肝纖維化；氧化應激方面精神心理因素誘發(fā)糖皮質(zhì)激素升高會直接加劇氧化應激過程，或通過激活肝星形細胞加快形成活性氧，從而導致肝臟氧化應激性損傷；胰島素抵抗方面則是精神心理因素可損傷海馬體，引起下丘腦－垂體－腎上腺軸紊亂，促使皮質(zhì)激素增多，高水平糖皮質(zhì)激素與人體胰島素抵抗直接相關，或通過一些信號通路引起胰島素抵抗，包括絲裂原活化蛋白激酶途徑。

4.非酒精性脂肪肝的日常管理

①改變不良的生活方式，避免長時間久坐，調(diào)整飲食結構，制定合理的能量攝入計劃，同時多參與體育鍛煉，可以中等量有氧運動為主，肥胖者應制定合理的減肥計劃，控制體重增長。

②嚴格遵醫(yī)囑用藥，包括藥物品類、劑量和療程，禁止自行停用或加用藥物。

③重視精神心理調(diào)節(jié)，減少心理負擔，長期加班熬夜或面臨較大學習壓力時，適當外出放松，使工作或?qū)W習張弛有度，及時疏導焦慮與抑郁情緒，必要時尋求心理科醫(yī)生幫助。