文 張郁妍（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 主治醫(yī)師）

正常肝臟的脂肪含量＜5%，超過肝重量的5%或在組織學(xué)上肝細胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。我國不同地區(qū)流行調(diào)查顯示，非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率14.39%～40.90%，現(xiàn)已位居慢性肝病疾病譜首位。而隨著疾病的進展，可致脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌、肝衰竭等疾病發(fā)生；該病雖發(fā)病緩慢，但因起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，往往進入不可逆的病程階段時，則不利于患者診治及預(yù)后。而在我國飲酒是導(dǎo)致脂肪肝的常見原因；臨床工作中發(fā)現(xiàn)，脂肪肝也并非胖子專屬，因為脂肪肝的發(fā)生與肝細胞變性才直接有關(guān)，與皮下脂肪層的厚薄不能畫等號。

如何診斷脂肪肝呢？

肝臟病理活檢為金標準，但因其需要行侵入性操作；且操作耗時耗力，可誘發(fā)穿刺出血等風(fēng)險，故其不作為首選檢查手段。目前，影像技術(shù)應(yīng)用為首選檢查手段；而憑借無創(chuàng)、快速、成本低且無電離輻射等優(yōu)勢的腹部超聲檢查，尤為適用于脂肪性肝病的大規(guī)模篩查。對此，歐洲相關(guān)指南推薦將腹部超聲作為脂肪性肝病檢查首選影像學(xué)方案。

超聲在脂肪肝的診斷上有哪些表現(xiàn)呢？

腹部超聲用于脂肪性肝病可獲較高敏感度及特異度，具有良好診斷價值。超聲檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，初步判斷彌漫性脂肪肝的程度、提示是否存在顯性肝硬化。

病理上分均勻性脂肪肝和非均勻脂肪肝。而根據(jù)超聲圖像特征，脂肪性肝病可分為彌漫均勻性脂肪肝及非均勻性脂肪肝，前者居多，影像特征典型，易于檢出。后者較為特殊，影像特征不典型，且與占位性病變類似，易造成誤診、漏診。

超聲的檢查內(nèi)容有以下：

1.測量肝臟徑線，觀察邊緣角是否圓鈍，了解有無明顯肝臟腫大的征象。

2.肝內(nèi)近場回聲彌漫性增強，增密，呈散射狀，深部回聲減低，管道顯示模糊甚至消失，為脂肪肝的表現(xiàn)。

3.肝內(nèi)散射增強局限于某葉或局部，而其他肝組織回聲正常應(yīng)考慮局限性脂肪肝，包括局灶型、段葉型及不均勻型。

4.如用彩色多普勒血流顯像，則可顯示肝內(nèi)血管內(nèi)彩色血流信號減少甚至顯示不清，但肝內(nèi)血管走向正常。

當脂肪變性超過30%時，超聲診斷的敏感性為93%，如果脂肪變性＜30%時，敏感性和特異性分別為60%～100%和77%～95%。早期檢出脂肪性肝病并及時干預(yù)意義重大。

哪些人是超聲檢查脂肪肝的目標人群呢？

1.肥胖。2.高血脂。3.嗜酒。4.藥物中毒。5.肝區(qū)不適。6.糖尿病。7.代謝障礙。8.化療患者。

超聲篩查脂肪肝的過程中，還有哪些情況需要注意：

1.由于脂肪肝衰減，可致后方結(jié)構(gòu)顯示不清，必要時應(yīng)提示哪些部位不清以免病灶遺漏（與檢查時實際探頭頻率和儀器調(diào)節(jié)相關(guān)）。

2.有無合并其他疾病如肝硬化、肝內(nèi)占位病變，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早結(jié)合其他影像學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z查加以明確。

3.局限性脂肪肝有時與肝內(nèi)占位病變較難鑒別，可建議行其他檢查或密切隨訪。

傳統(tǒng)二維超聲可能會受超聲醫(yī)師主觀因素的影響。因此在常規(guī)二維超聲的基礎(chǔ)上，隨著超聲彈性成像技術(shù)、經(jīng)血管肝臟超聲造影等新技術(shù)的蓬勃發(fā)展，大大彌補了常規(guī)超聲的不足，為傳統(tǒng)圖像提供了補充信息，有效降低了肝臟疾病的誤診率，提高了醫(yī)師的診斷信息。

脂肪肝等級的劃分主要是根據(jù)肝臟當中的脂肪含量，如果影像或化驗等已經(jīng)診斷脂肪肝，在臨床上可以根據(jù)癥狀、化驗指標等分為三個等級：

輕度：患者無感覺異常，肝功能檢查基本是正常的。

中度：會感覺到肝區(qū)不適，食欲不振，肝功能輕度異常。

重度：肝區(qū)疼痛，乏力，肝功異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，皮膚會有蜘蛛痣，黃疸等表現(xiàn)。

另外，根據(jù)肝功能化驗、影像學(xué)檢查、臨床癥狀等，結(jié)合脂肪肝并發(fā)的其他異常改變，臨床上也稱作脂肪性肝病，包括：單純性脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纖維化，脂肪性肝硬化。

脂肪肝，在病理上，主要表現(xiàn)為肝細胞彌漫性脂肪變性。

正常情況下，人體的肝臟當中都會含有少量的脂肪，但是不會超過整個肝臟的5%。肝臟活檢取得病理組織，準確測量脂肪含量，在病理上可以進行準確分度：輕度，5%～10%；中度，10%～25%；重度，＞25%。

關(guān)于脂肪肝，還需要哪些檢查？

完整的脂肪肝診斷應(yīng)包括脂肪肝的病因及誘因、病變程度和分期，以及伴隨疾病狀態(tài)和并發(fā)癥等諸方面。可通過以下相關(guān)檢查：

(1）每1-3個月測量體重、腰圍、臀圍、血壓；每3～6 個月檢測全血細胞計數(shù)（血常規(guī)）、C反應(yīng)蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸；檢查上腹部B超的同時可做肝臟瞬時彈性檢測，定量檢測肝纖維化和肝脂肪變程度。常規(guī)檢查和診斷性治療未能明確脂肪肝或肝酶異常的原因，以及疑似存在脂肪性肝炎，特別是進展性肝纖維化的患者，可考慮進行肝穿刺活檢病理學(xué)檢查。

(2）監(jiān)測空腹血糖、糖耐量試驗、空腹血胰島素和糖化血紅蛋白檢測，判斷有無胰島素抵抗、糖耐量異常和糖尿病，并明確有無代謝綜合征。

(3）根據(jù)患者實際情況，定期篩查結(jié)直腸癌等惡性腫瘤，并判斷有無代謝綜合征和糖尿病相關(guān)的心、腦、腎、眼病變或并發(fā)癥。腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白等檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害；疑似肝硬化患者，需定期檢查以明確是否有食管胃底靜脈曲張、腹水和肝細胞癌。

筆者以超聲檢查作為出發(fā)點，圍繞脂肪肝的檢查、診斷以及癥狀表現(xiàn)等做了相關(guān)的介紹。希望借此機會幫助到尤其在快節(jié)奏高強度生活中不規(guī)律起居的人們提高自我監(jiān)督健康的意識。醫(yī)路坦途，心“肝”(甘）情愿，“脂”(只）為有你，“肪”(方）得始終。