文 楊喬喬（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科）

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，60歲及以上老年人達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。老年人是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，很多老年人營(yíng)養(yǎng)不良容易被忽視，老年人群的保健和醫(yī)療任重而道遠(yuǎn)。

1、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)不良是全球范圍內(nèi)老年人的主要健康問(wèn)題，可能降低機(jī)體功能，增加感染、跌倒、疾病風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院率和再住院率，與眾多不良臨床結(jié)局密切相關(guān)，甚至導(dǎo)致死亡。我國(guó)社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，為12.6%，因此，常規(guī)對(duì)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。

2、營(yíng)養(yǎng)篩查

營(yíng)養(yǎng)篩查有助于篩查和評(píng)估是否有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，目前常用的工具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表（MNA-SF）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。年齡超過(guò)70歲、患有慢性病的老年人，如近期有進(jìn)食量減少、體重下降或低體質(zhì)指數(shù)（BMI≤18.5kg/m2），即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)

3.1.1 能量目標(biāo) 通過(guò)間接測(cè)熱法（能量代謝車(chē)）測(cè)定靜息能量（REE），更好地指導(dǎo)老年人進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持。但因?yàn)槠鋬x器昂貴，普及率有限，一般情況下，也可用公式估算，一般老年人每日能量供給目標(biāo)為20～30kcal/kg。

3.1.2 蛋白質(zhì)目標(biāo) 指南推薦老年人的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到每日1.0～1.5g/kg，活動(dòng)能力正常或有一定身體鍛煉的老年人推薦攝入更多的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg）。

3.1.3 體重目標(biāo) 關(guān)注老年人的體重變化，老年人的體重不宜過(guò)低，體重波動(dòng)不宜過(guò)大，并維持在一個(gè)較穩(wěn)定的范圍內(nèi)?？捎肂MI評(píng)判，老年人適宜BMI范圍為20.0～26.9kg/m2，高齡老年人（80歲以上）適宜BMI范圍為22.0～26.9kg/m2，并長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

3.2 營(yíng)養(yǎng)教育

良好的膳食營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)老年人的身體功能，也是老年患者疾病治療的保障。

對(duì)能自主進(jìn)食的老年人，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)首選飲食及營(yíng)養(yǎng)教育。營(yíng)養(yǎng)教育旨在科學(xué)宣傳食物在維護(hù)生命健康方面的基礎(chǔ)作用，讓老年人增進(jìn)食欲，享受食物美味。

鼓勵(lì)老年人保持健康飲食習(xí)慣，堅(jiān)持“食物多樣，合理搭配”。選擇品種多樣化的主食（如米飯、饅頭、花卷、紅薯等），高齡老人可選擇質(zhì)地細(xì)軟易吞咽的主食（如軟米飯、爛面條、肉粥、餛飩、肉包等）；盡可能每餐都有蔬菜，多選深色蔬菜，且常更換種類(lèi)；合理選擇并攝入充足的動(dòng)物性食物，如魚(yú)蝦類(lèi)、禽畜肉、蛋類(lèi)等優(yōu)質(zhì)蛋白食物；吃不同種類(lèi)的豆制品及奶制品，每日飲奶300mL；食量小的老年人可利用正餐加餐相結(jié)合，多樣化平衡膳食。

3.3 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）

ONS指在正常飲食外，增加營(yíng)養(yǎng)成分以補(bǔ)充飲食不足的情況，也稱(chēng)為膳食補(bǔ)充劑。ONS是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，有助于維持和改善老年人營(yíng)養(yǎng)及功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，減少住院時(shí)間和再住院率，改善生活質(zhì)量，降低病死率。當(dāng)老年人日常飲食攝入不足目標(biāo)需要量的60%時(shí)，應(yīng)給予ONS。

3.3.1 ONS制劑特點(diǎn) 高能量密度配方有利于實(shí)現(xiàn)老年人營(yíng)養(yǎng)充足性，推薦使用全營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行ONS，具有方便、能量密度高、易于服用的特點(diǎn)，同時(shí)適用于食欲差、體質(zhì)虛弱、咀嚼或吞咽障礙的老年人，或活動(dòng)能力差的高齡老年人群。

3.3.2 ONS制劑選擇 標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方的全營(yíng)養(yǎng)制劑適合大多數(shù)老年人的需要。當(dāng)其ONS補(bǔ)充熱量后仍有蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)，可選用蛋白質(zhì)或氨基酸類(lèi)制劑。因乳清蛋白吸收速率較酪蛋白快，選擇乳清蛋白粉或含乳清蛋白的全營(yíng)養(yǎng)制劑更能促進(jìn)老年人蛋白合成和減弱蛋白合成抵抗，并提供更多的必需氨基酸，改善其免疫功能，促進(jìn)肌少癥老年人患者的肌力和生活質(zhì)量的改善。

氨基酸和短肽型配方適合胃腸功能弱或胃腸功能不全的老年人；含膳食纖維配方，有助于維護(hù)老年人腸道功能，減少腹瀉和便秘的發(fā)生；不含乳糖制劑可減少老年人因乳糖不耐受而腹瀉的情況；特殊疾病型配方適合慢性疾病的老年人，如患有呼吸疾病或慢性阻塞性肺病的老年人可選擇富含ω-3脂肪酸的配方，有利于降低呼吸商，減少患者的耗氧，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和呼吸功能；2型糖尿病患者可選擇富含膳食纖維的糖尿病適用型EN配方，有助于血糖控制及減輕胰島素抵抗；肝硬化患者可選用以支鏈氨基酸為氮源的EN配方，有利于糾正氨基酸及蛋白質(zhì)失衡，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

3.3.3 ONS時(shí)機(jī) ONS既可以在日常飲食中替代部分食物，也可作為加餐補(bǔ)充。建議可選擇一日3餐餐間（早上9點(diǎn)半、下午3點(diǎn)）和晚餐后（晚上9點(diǎn)）加用，稱(chēng)為ONS的3+3模式。餐間分次口服被認(rèn)為是ONS標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療法，既可達(dá)到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的目的，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，又不影響正餐進(jìn)食。

3.3.4 ONS目標(biāo) 指南推薦ONS每日提供400～600kcal和補(bǔ)充蛋白質(zhì)30g。市售營(yíng)養(yǎng)粉多數(shù)能量約為4kcal/g，市售乳清蛋白粉蛋白質(zhì)含量約為7%～9%，即ONS營(yíng)養(yǎng)粉及蛋白粉約90～150g/d，分2～3次服用。ONS應(yīng)從少量、低濃度開(kāi)始，按照循序漸進(jìn)的原則逐步加量，持續(xù)至食欲恢復(fù)正常飲食水平，或基本滿(mǎn)足日常需要量時(shí)停用，一般連續(xù)使用不少于4周。餐間分次ONS持續(xù)2～3個(gè)月可改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。

3.3.5 ONS注意事項(xiàng) ONS時(shí)應(yīng)關(guān)注老年人的咀嚼吞咽能力，進(jìn)食時(shí)取坐位，小口嘬飲或少量多次飲用，以防誤吸。如果老年人平素有飲水、進(jìn)食嗆咳、吞咽障礙等，應(yīng)暫停進(jìn)食并及時(shí)就醫(yī)評(píng)估吞咽功能。

3.4 其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式

3.4.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)有腸道功能但經(jīng)口進(jìn)食不足目標(biāo)需要量的60%，或吞咽困難、有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的老年人，可選擇經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻空腸給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既保證老年人的能量和營(yíng)養(yǎng)素的供給，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又有助于維持其腸道功能。

3.4.2 腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足目標(biāo)需要量的60%，或無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸道功能?chē)?yán)重障礙的老年人，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)靜脈輸注，能較快補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)素，滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，維護(hù)組織細(xì)胞器官功能，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，糾正營(yíng)養(yǎng)不足或維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

4、小結(jié)

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是老年人改善營(yíng)養(yǎng)狀況的重要措施，應(yīng)關(guān)注老年人的不同營(yíng)養(yǎng)狀況和身體情況，盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高老年人的生活質(zhì)量。