朱巖舉 周 建 馮 明 郭勝利

河南省南陽市中心醫(yī)院普通外科膽道病區(qū) 473000

膽道結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高,膽道結(jié)石的手術(shù)成功率越來越高,但是部分患者在術(shù)后容易繼發(fā)急性膽管炎(Acute cholangitis,AC)[1]。現(xiàn)代研究表明急性膽管炎患者由于機(jī)體抵抗感染能力的減弱,病情容易向急性梗阻性化膿性膽管炎、重癥膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎進(jìn)展[2]。如果不盡早進(jìn)行膽道引流,極易出現(xiàn)感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰等系列病理生理性變化,還具有比較高的死亡率?，F(xiàn)代研究表明急性膽管炎隨著嚴(yán)重程度的增加,死亡率也會明顯升高,中度急性膽管炎死亡率為5.0%,而急性重癥膽管炎死亡率在30.0%左右[1]。目前膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚,可能是環(huán)境因素、遺傳基因易感性、自身免疫反應(yīng)等多方面共同作用的結(jié)果。在膽道結(jié)石術(shù)后快速識別急性膽管炎高危人群,及早采取有效干預(yù)措施能有效預(yù)防急性膽管炎的發(fā)生。腫瘤標(biāo)記物是腫瘤細(xì)胞本身合成、釋放而產(chǎn)生或升高的一類物質(zhì),主要用于腫瘤的普查、高危人群的篩選等。糖類蛋白(Carbohydrate antigen,CA)19-9、CA50大量表達(dá)存在于多種惡性腫瘤中,在腫瘤中的診斷敏感性與特異性比較高,但是在其他疾病中的應(yīng)用比較少[3]。本文探討膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎與血清CA19-9、CA50表達(dá)的相關(guān)性,以明確急性膽管炎的發(fā)生機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2018年1月—2020年1月在本院進(jìn)行手術(shù)的膽道結(jié)石患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合膽道結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn);順利完成膽道結(jié)石手術(shù);年齡20～75歲;患者知情同意本研究;醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究;患者為小學(xué)及其以上文化程度;采集血液標(biāo)本前均未行放療、化療及內(nèi)分泌治療;擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝臟疾病、胰腺腫瘤患者;妊娠與哺乳期婦女;合并感染性疾病患者。

1.2 繼發(fā)急性膽管炎判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀為高熱和(或)寒戰(zhàn)、黃疸、腹痛;(2)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、結(jié)石;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)異常、肝功能異常。判斷標(biāo)準(zhǔn):≥2項(xiàng)癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查。

1.3 血清CA19-9、CA50檢測 采集所有患者的空腹靜脈血3～4ml,不加抗凝劑,待血液凝固后,用離心機(jī)離心15min(1 000r/min)后分離血清,置于-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測血清CA19-9、CA50含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS24.0處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等表示,行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson分析,將有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)采用逐步Logistic回歸進(jìn)行多因素分析,繪制受試者工作特征曲線(ROC),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性膽管炎發(fā)生情況 所有患者順利完成手術(shù),術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎10例(膽管炎組),發(fā)生率為12.50%。

2.2 一般資料 膽管炎組的性別、年齡、體重指數(shù)、入院體溫、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、膽道結(jié)石發(fā)病時間等與非膽管炎組對比差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.3 血清CA19-9、CA50含量對比 與非膽管炎組相比,膽管炎組的血清CA19-9、CA50含量均更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清CA19-9、CA50含量對比

2.4 相關(guān)性分析 Pearson分析顯示,急性膽管炎的發(fā)生與血清CA19-9、CA50含量存在相關(guān)性(r=0.673、0.655,P=0.000、0.000)。

2.5 影響因素分析 逐步Logistic回歸顯示,血清CA19-9、CA50是導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生的重要因素(P<0.05)。見表3。

表3 膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎發(fā)生的多因素分析(n=80)

2.6 預(yù)測價值分析 ROC曲線顯示,血清CA19-9、CA50預(yù)測膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎的曲線下面積分別為0.742、0.843。見圖1。

圖1 血清CA19-9、CA50預(yù)測膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)

3 討論

急性膽管炎是膽道結(jié)石術(shù)后的常見并發(fā)癥,它具有起病急、并發(fā)癥多、發(fā)展快、病情重等特點(diǎn),處理不好易導(dǎo)致膿毒癥、全身炎性反應(yīng)綜合征,進(jìn)而引起多器官功能衰竭綜合征,甚或?qū)е滤劳鯷2]?，F(xiàn)代研究表明,急性膽管炎的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染,特別是當(dāng)細(xì)菌毒素或炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)時,會引起敗血癥[4]。急性膽管炎在臨床上主要為皮膚鞏膜黃染加劇、寒戰(zhàn)、高熱、突發(fā)右中上腹疼痛,但是上述特征不具有臨床特異性,因此需要加強(qiáng)早期鑒別與預(yù)測。本文結(jié)果顯示,所有患者順利完成手術(shù),術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎10例,發(fā)生率為12.50%;膽管炎組的性別、年齡、體重指數(shù)、入院體溫、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、膽道結(jié)石發(fā)病時間等與非膽管炎組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明很難從常規(guī)指標(biāo)預(yù)測急性膽管炎的發(fā)生。急性膽管炎的病死率高且發(fā)病率高,延誤診斷、抗菌藥物的不合理使用、不及時膽道減壓,可導(dǎo)致患者死亡率上升。因此通過研究探知急性膽管炎的生物學(xué)標(biāo)志物,可為臨床評估膽道結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生急性膽管炎風(fēng)險和制定預(yù)防方案供基礎(chǔ)[5]。本文結(jié)果顯示,膽管炎組的血清CA19-9、CA50含量高于非膽管炎組(P<0.05);Pearson分析顯示急性膽管炎的發(fā)生與血清CA19-9、CA50含量存在相關(guān)性(P<0.05),表明膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎與血清CA19-9、CA50表達(dá)存在相關(guān)性。CA19-9、CA50均為一種糖類抗原,屬于黏蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物。其中CA19-9 依賴 Lewis血型抗原的表達(dá),在胰腺癌、結(jié)腸癌、膽囊癌中呈現(xiàn)高表達(dá)狀況,其中對胰腺癌診斷的敏感性最高[6]。CA50在腫瘤患者中的血清表達(dá)水平高于炎癥患者,臨床上經(jīng)急診處理后的膽管癌患者的血清CA50會降至正常水平[7]。當(dāng)前有研究顯示,CA19-9、CA50對評估全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的病情和預(yù)后具有一定的臨床意義,CA19-9、CA50的高表達(dá)的患者病情較重,病死率較高[8]。

急性膽管炎的發(fā)病機(jī)制主要為環(huán)境因素、遺傳基因易感性和自身免疫反應(yīng)等多方面因素影響。手術(shù)是治療急性膽管炎的根本辦法,但是手術(shù)后仍有較高的死亡率,因次尋找簡單而有效反映急性膽管炎的生物化學(xué)標(biāo)志物有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療急性膽管炎,有利于改善患者的預(yù)后。臨床上很難以血常規(guī)指標(biāo)作為評價患者病情嚴(yán)重程度的必要條件,特別是由于患者機(jī)體功能退化,在急性膽管炎發(fā)病早期,部分患者的血常規(guī)指標(biāo)可無明顯變化,為此臨床預(yù)測效果不佳[9]。本文結(jié)果顯示,逐步Logistic回歸顯示,血清CA19-9、CA50與導(dǎo)致膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎發(fā)生的重要因素(P<0.05);ROC曲線顯示,血清CA19-9、CA50預(yù)測膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎的曲線下面積分別為0.742、0.843。有研究顯示當(dāng)機(jī)體CA19-9、CA50升高時,可考慮為膽道結(jié)石引起膽胰管共同通道堵塞,進(jìn)而膽汁逆流入胰管,破壞胰管上皮細(xì)胞的屏障作用,激活腺泡細(xì)胞內(nèi)的多種酶類,導(dǎo)致胰腺細(xì)胞的失極性,從而導(dǎo)致患者病情惡化。不過CA19-9、CA50水平不能單獨(dú)預(yù)測患者預(yù)后,還需要進(jìn)行動態(tài)檢測,同時還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行共同分析。

總之,血清CA19-9、CA50表達(dá)與膽道結(jié)石術(shù)后繼發(fā)急性膽管炎的發(fā)生存在相關(guān)性,也是導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生的重要原因,還可預(yù)測急性膽管炎的發(fā)生。