張小珍 陳 娟 崔莉娜 黃義雙 丘小其 劉曉萍

廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院急診兒科 518102

腺病毒肺炎(Adenovirus pneumonia,AdVP)常發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期,人腺病毒(Human adenovirus,HAdV)感染相關(guān)肺炎病死率約為50%,具有病情進(jìn)展快、治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn),易引發(fā)膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。HAdV傳統(tǒng)診斷方法為呼吸道樣本多重HAdV聚合酶鏈反應(yīng),但具有一定局限性,未能識別早期下呼吸道HAdV感染,因而尋找AdVP診斷方法具有重要意義。嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)可引起肺泡上皮、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷,并可反映肺組織損傷、呼吸衰竭嚴(yán)重程度,且對感染相關(guān)器官功能障礙具有一定預(yù)測價(jià)值[2]。EOS屬于免疫炎性細(xì)胞,其與氣道重塑、氣道高反應(yīng)性、膿毒癥、哮喘等炎性疾病有關(guān),并可促進(jìn)炎性因子、趨化因子、細(xì)胞因子釋放,引起氣道炎性反應(yīng)[3]。嗜酸性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(ELR)變化可反映哮喘、氣道炎性疾病嚴(yán)重程度[4]。目前EOS、ELR與AdVP相關(guān)研究較少,本研究主要檢測AdVP患兒外周血中EOS、ELR,分析其對AdVP診斷價(jià)值及預(yù)后的影響,為改善AdVP患兒預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2021年8月本院收治的肺炎患兒200例為研究對象,分為肺炎支原體肺炎(MPP)組124例、AdVP組76例,根據(jù)28d住院期間AdVP患兒預(yù)后情況[5]分為2個(gè)亞組:預(yù)后良好患兒53例、預(yù)后不良患兒23例。MPP組:男63例、女61例,年齡1～8(4.46±0.32)歲,體質(zhì)量3～17(10.03±2.03)kg;肺部斑片狀滲出108例、肺部實(shí)性改變15例。AdVP組:男40例、女36例,年齡2～8(4.52±0.35)歲,體質(zhì)量2～16(9.83±1.97)kg;肺部斑片狀滲出63例、肺部實(shí)性改變13例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合AdVP、MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)病原學(xué)檢測確診為HAdV陽性;近期未服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素;生命體征平穩(wěn);既往無肺部手術(shù)史者;未合并肺部其他病變者;家屬知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并造血系統(tǒng)、腦血管等原發(fā)性疾病者;合并免疫系統(tǒng)疾病者;其他病原學(xué)檢查結(jié)果顯示陽性者;營養(yǎng)不良者;出現(xiàn)難以控制呼吸衰竭者;合并先天性疾病者。

1.3 方法 (1)收集肺炎患兒臨床資料:包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、機(jī)械通氣、免疫功能、血常規(guī)、炎性指標(biāo)[白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞比值(N)、淋巴細(xì)胞比值(L)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)]等。(2)治療方法:依據(jù)AdVP治療標(biāo)準(zhǔn),予以排痰、平喘、降溫、并發(fā)癥防治等對癥治療,依據(jù)病情需要予以肝腎保護(hù),針對繼發(fā)性感染者給予抗菌藥物治療。治療7d后評價(jià)治療效果:若癥狀、體征消失且經(jīng)胸部影像學(xué)檢查顯示病灶完全吸收視為治愈,若癥狀、體征明顯減輕且病灶明顯吸收視為好轉(zhuǎn),若癥狀、體征及病灶無明顯變化甚至惡化視為無效,其中治愈、好轉(zhuǎn)提示預(yù)后良好,無效提示預(yù)后不良。(3)檢測EOS、ELR:受試者入組后(24h內(nèi))采集靜脈血3ml,加入抗凝試管(EDTA),使用Sysmex XT4000-i全自動血細(xì)胞分析儀(希森美康公司)檢測EOS、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),并計(jì)算ELR。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較入組后各組EOS、ELR,分析其與炎性指標(biāo)相關(guān)性。(2)分析EOS、ELR聯(lián)合CRP、ESR對AdVP的診斷價(jià)值。(3)分析EOS、ELR與AdVP患兒預(yù)后相關(guān)性,及其相關(guān)影響因素。(4)基于影響AdVP患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測模型,并進(jìn)行外部驗(yàn)證,觀察內(nèi)容包括一致性指數(shù)(C-index)、區(qū)分度(Discrimination)、校準(zhǔn)度(Calibration)。

2 結(jié)果

2.1 MPP組、AdVP組EOS、ELR及炎性指標(biāo)結(jié)果 與MPP組比較,AdVP組EOS、ELR、CRP、ESR升高(P<0.05),見表1。

表1 MPP組、AdVP組EOS、ELR及炎性指標(biāo)結(jié)果

2.2 EOS、ELR與炎性指標(biāo)相關(guān)性分析 EOS、ELR與CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.05),見表2。

表2 EOS、ELR與炎性指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 EOS、ELR、CRP、ESR對AdVP的診斷價(jià)值 以AdVP組76為陽性樣本,以MPP組124例為陰性樣本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示EOS、ELR、CRP、ESR診斷AdVP的AUC分別為0.774、0.802、0.749、0.703,見圖1、表3。

表3 EOS、ELR、CRP、ESR對AdVP的診斷價(jià)值

2.4 EOS、ELR聯(lián)合CRP、ESR對AdVP的診斷價(jià)值 以AdVP組76為陽性樣本,以MPP組124例為陰性樣本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示EOS+ELR、EOS+ELR+CRP、EOS+ELR+CRP+ESR診斷AdVP的AUC高于單個(gè)指標(biāo)診斷(P<0.05),見圖2、表4。

表4 EOS、ELR聯(lián)合CRP、ESR對AdVP的診斷價(jià)值

2.5 不同預(yù)后患兒EOS、ELR及臨床特征比較 與預(yù)后良好患兒比較,預(yù)后不良患兒乳酸脫氫酶、EOS、ELR、CRP、ESR水平升高(P<0.05),總膽紅素、IgA、IgM水平降低(P<0.05),見表5。

表5 不同預(yù)后患兒EOS、ELR及臨床特征比較

2.6 Logistic回歸分析影響AdVP患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素 以AdVP患兒預(yù)后為因變量,以總膽紅素、乳酸脫氫酶、EOS、ELR、IgA、IgM、CRP、ESR為自變量,Logistic回歸分析影響AdVP患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示,EOS、ELR、CRP、ESR是患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表6。

表6 Logistic回歸分析影響AdVP患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素

2.7 AdVP預(yù)后不良的列線圖預(yù)測模型及外部驗(yàn)證 納入2.6中分析所得相關(guān)影響因素,繪制預(yù)測AdVP預(yù)后不良(預(yù)后不良患兒23例)的列線圖,見圖3,C-index為0.985(95% CI:0.421～0.993)。采用200例肺炎患兒作為外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)集對列線圖進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示,Discrimination為0.730,Calibration為0.822,見圖4。

圖3 AdVP預(yù)后不良的列線圖預(yù)測模型

圖4 列線圖預(yù)測模型的外部驗(yàn)證

3 討論

EOS、炎性因子與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān),并可用于評估新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)恢復(fù)情況[7]。本研究中AdVP組EOS、ELR、CRP、ESR水平高于MPP組,EOS、ELR與CRP、ESR呈正相關(guān),表明EOS、ELR升高可增加CRP、ESR生成量,引起細(xì)胞免疫功能紊亂,誘發(fā)氣道炎性損傷,參與AdVP發(fā)生發(fā)展過程。CRP、ESR可增加肺部血管通透性,誘發(fā)壞死性細(xì)支氣管炎,可能作為早期診斷AdVP的標(biāo)志物[8]。提示EOS、ELR可反映氣道炎性反應(yīng)水平,EOS可遷移至炎性部位,以自分泌/旁分泌形成生成ESR等炎性因子,引發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng),在AdVP氣道炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用,控制EOS活化的內(nèi)源性途徑可能控制AdVP發(fā)展進(jìn)程。同時(shí)本研究嘗試性分析EOS、ELR聯(lián)合CRP、ESR對AdVP的診斷價(jià)值,結(jié)果顯示EOS、ELR聯(lián)合CRP、ESR診斷AdVP的AUC高于單個(gè)指標(biāo)診斷價(jià)值。表明HAdV感染可激活機(jī)體免疫系統(tǒng),增加炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子生成量,檢測外周血EOS、ELR、CRP、ESR,可為臨床早期診斷AdVP及治療提供參考。

EOS可促進(jìn)T細(xì)胞增殖、分化,調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞1(Th1)/Th2極化,參與機(jī)體免疫反應(yīng)過程,研究表明EOS計(jì)數(shù)增加、ELR升高與呼吸衰竭、多器官功能障礙有關(guān)[9]。本研究顯示,預(yù)后不良患兒乳酸脫氫酶、EOS、ELR、CRP、ESR水平高于預(yù)后良好患兒,總膽紅素、IgA、IgM水平低于預(yù)后良好患兒。其原因可能為EOS、ELR升高可釋放Th2細(xì)胞因子,誘發(fā)Th2免疫反應(yīng),引起機(jī)體免疫失衡、細(xì)胞免疫功能障礙,并可激活趨化因子受體3,募集炎性因子聚集于氣道,引起氣道炎癥反應(yīng),促進(jìn)肺組織損傷,導(dǎo)致患兒預(yù)后不良。ELR可作為多種炎性疾病的診斷標(biāo)志物[10]。本研究分析顯示,EOS、ELR是AdVP患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究納入預(yù)后不良的相關(guān)因素建立列線圖預(yù)測模型,結(jié)果顯示C-index為0.985,進(jìn)一步對列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該模型具有預(yù)測精確度、良好區(qū)分度、校準(zhǔn)度。

綜上所述,AdVP患兒外周血中EOS、ELR升高,可作為早期診斷AdVP的生物標(biāo)志物,聯(lián)合CRP、ESR可提高其診斷價(jià)值,基于EOS、ELR、CRP、ESR建立的列線圖模型可準(zhǔn)確預(yù)測AdVP患兒預(yù)后狀態(tài),為臨床制定個(gè)性化治療方案提供參考。