李 冉

河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 463000

原發(fā)性椎管內腫瘤(Primary intraspinal tumor,PIT)生長于脊髓、椎管內脊髓相鄰結構組織。發(fā)病后主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛、感覺、運動障礙、直腸和膀胱的功能障礙等[1]。神經(jīng)根性疼痛主要由神經(jīng)根或硬脊膜的刺激所致,疼痛部位常局限于一處,常呈間歇性發(fā)作。在保證腫瘤被盡可能完全切除的情況下,對脊柱的穩(wěn)定性實施有效的保護是手術的基本要求[2]。頸椎全椎板切除是治療PIT的傳統(tǒng)方法,通過外科手術解除椎管狹窄以及神經(jīng)受壓。然而,由于術后椎管后方組織的缺失,術后常伴隨肌肉組織萎縮、腰椎穩(wěn)定性下降,造成功能恢復欠理想。而后方韌帶復合體(PLC)回植椎管形成術在對腫瘤進行切除后,還需將PLC進行回植,以保留機體正常組織構造[3]。本研究重點探討上述兩種方案對PIT患者術后感覺、運動功能障礙的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2021年8月我院收治的PIT患者60例。納入標準:(1)經(jīng)CT影像學檢查確診為原發(fā)性椎管內腫瘤[4];(2)資料齊全。排除標準:(1)存在其他器官功能性衰竭、病變、繼發(fā)性腫瘤;(2)存在凝血功能障礙,不符合手術指征;(3)治療期間服用止痛藥物者。按治療方法分為兩組:傳統(tǒng)手術組32例,男17例,女15例;平均年齡(55.23±6.78)歲;平均體質量指數(shù)(21.14±1.77)kg/m2;平均病程(1.56±0.48)年;髓內腫瘤7例,髓外硬膜內腫瘤20例,硬膜外腫瘤5例。PLC手術組28例,男15例,女13例;平均年齡(56.87±7.14)歲;平均體質量指數(shù)(20.98±1.86)kg/m2;平均病程(1.61±0.52)年;髓內腫瘤10例,髓外硬膜內腫瘤15例,硬膜外腫瘤3例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 傳統(tǒng)手術組接受全椎板切除治療?；颊呷「┡P位,行氣管插管并給予全身麻醉。切口選擇腫瘤節(jié)段脊柱正中線,將皮膚、脂肪和肌肉組織連層分離。腫瘤病灶充分暴露后,采用椎板咬骨鉗咬除雙側椎板,再將硬脊膜切開。在保證周圍組織不受損傷的情況下,盡可能完整地切除腫瘤。隨后對創(chuàng)口進行加壓包扎。PLC手術組接受PLC回植椎管形成術?；颊呷「┡P位,行氣管插管并給予全身麻醉。手術部位:以腫瘤病變部位為中心,行正中切口,隨后沿著棘突兩側,緊貼骨膜切開椎旁肌。根據(jù)腫瘤所在的節(jié)段,分別切斷上、下兩段的棘上、棘間韌帶,緊貼椎板骨面,對軟組織實施剝離。隨后向兩側牽開,至小關節(jié)突內側邊緣。于椎板兩側的小關節(jié)突內緣,將腫瘤所在的節(jié)段上、下部位椎板的內層、外層截斷,去除椎板及PLC。根據(jù)患者實際情況展開評估,在保證周圍組織不受損傷的情況下,盡可能完整地切除椎管內腫瘤。隨后將椎板及PLC回植,根據(jù)椎板形態(tài)修剪、塑形,隨后使用鈦釘固定椎板及關節(jié)突,然后將上、下兩端切開的棘上韌帶縫合重建,將椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上,上述步驟結束后,即可依次縫合肌肉、筋膜及切口處皮膚。

1.3 觀察指標 (1)手術基本情況,包括術中出血量、術后引流量、手術總時間。(2)下肢感覺功能評分[5]:淺感覺檢查主要包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺4個部分的項目;深感覺主要包括位置覺、運動覺、振動覺;復合感覺檢查包括皮膚定位覺、兩點辨別覺等7個項目。評分標準:1分(未順利完成)、2分(順利完成),計算總分。淺感覺評分范圍4～8分;深感覺評分范圍3～6分,復合感覺評分范圍7～14分,分值越高表示感覺功能恢復情況越好。(3)感覺、運動障礙情況:應用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[6]對受試者意識、凝視、感覺、語言、構音障礙以及肢體運動協(xié)調能力等展開評估。評分范圍0～45分,分數(shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴重。應用Fugl-Meye評分[7]量表對上下肢運動功能恢復情況進行評定,分為上肢(66分)和下肢(34分)2個部分評估內容,評分越低表示運動功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1 手術基本情況 PLC手術組術中出血量以及術后引流量均顯著少于傳統(tǒng)手術組(P<0.05),兩組手術總時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術基本情況比較

2.2 下肢感覺功能評分 治療前,兩組淺感覺、深感覺以及復合感覺評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組上述感覺功能評分均升高,且PLC手術組高于傳統(tǒng)手術組(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后下肢感覺功能評分比較分)

2.3 感覺、運動障礙情況 治療前,兩組NIHSS及上下肢Fugl-Meye評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組NIHSS評分均較治療前顯著下降,上下肢Fugl-Meye評分顯著升高,且PLC手術組變化更顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組感覺、運動障礙情況比較分)

3 討論

目前,手術是原發(fā)性椎管內腫瘤(PIT)唯一公認有效的徹底治療方案[8]。傳統(tǒng)的全椎板切除術通過對椎板實施切除,使得受壓的脊髓獲得減壓從而緩解癥狀。不足之處在于容易破壞脊柱穩(wěn)定性,可造成椎體滑脫甚至引發(fā)后凸畸形。伴隨著醫(yī)療技術發(fā)展,PLC回植椎管形成術獲得了普及,手術需先將椎板及PLC取下,切除腫瘤后將完整的椎板和PLC回植,根據(jù)椎板形態(tài)塑形后用鈦釘固定,隨后對韌帶和肌肉進行縫合重建;本研究就上述兩種方案術后情況展開比較。

本文結果顯示,兩組手術總時間無顯著差異,而PLC手術組術中失血量、術后引流量顯著少于傳統(tǒng)手術組?？梢奝LC回植技術對患者整體損傷更小。另外,本文中,兩組患者的術后淺感覺、深感覺以及復合感覺評分均顯著且提升,且PLC手術組患者顯著高于傳統(tǒng)手術組。究其原因,PLC回植椎管形成術對于相應結構的保留能夠增加胸、腰椎的抗屈和抗彎強度。如果將PLC切除,會在一定程度上破壞韌帶—棘突的張力效應,應力的重新分布會加速相鄰節(jié)段的退變[9]。綜合上述因素分析,PLC回植椎管成形術對患者感覺功能的恢復更加有利,與田杰等[10]研究結果一致。

本文結果顯示,PLC手術組術后感覺、運動功能障礙評分優(yōu)于傳統(tǒng)手術組。究其原因,PLC回植椎管形成術能有效保護脊柱穩(wěn)定性。由于棘上、棘間韌帶富含神經(jīng)纖維,通過神經(jīng)反射調節(jié)肌肉收縮,而保留PLC相當于保全椎肌旁附著點,對術后特定姿勢維持、精細活動的實施均有積極作用,因此PLC的保留能協(xié)調肢體受力分配,從而減少由于疲勞及因受力不佳引發(fā)的組織疼痛[11]。隨著脊柱力學知識的不斷深入,傳統(tǒng)的腰椎后路術式不斷發(fā)展。同傳統(tǒng)的術式相比,PLC回植椎管形成術有顯著的優(yōu)勢,與王德春等[12]研究結論一致。本研究的不足之處在于,選取的病例數(shù)偏少,且資料收集過程中,未能充分考慮基礎疾病可能造成的影響,更確切的結論還有待大樣本數(shù)據(jù)及前瞻性研究的證實。

綜上所述,PLC回植椎管形成術能夠有效減少術中出血量和術后引流量,對患者機體損傷更小,有利于預后感覺、運動功能的恢復,具有較高的應用價值。