陳志遠(yuǎn) 蔣寶

骨質(zhì)疏松是腰椎脆性骨折的主要發(fā)病原因，在老年群體中高發(fā)，除了早期積極藥物治療延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展外，對(duì)于已經(jīng)并發(fā)脆性骨折的患者建議盡早手術(shù)治療，可最大程度恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)和功能，提高康復(fù)質(zhì)量[1]。目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療腰椎脆性骨折的最為常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)[2]。骨水泥灌注是PKP 術(shù)中的重要步驟，對(duì)穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后椎體前緣高度的丟失、改善脊椎功能具有重要意義[3]。但是，骨水泥滲漏是目前臨床面臨最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，一旦發(fā)生可導(dǎo)致手術(shù)失敗及嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者的痛苦和醫(yī)療糾紛[4]。因此，如何減少骨水泥滲漏，提高骨水泥灌注的精準(zhǔn)度是手術(shù)成功的關(guān)鍵。骨囊袋是由相互交錯(cuò)的高分子材料編織成的網(wǎng)帶狀結(jié)構(gòu)，能最大限度地減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在比較PKP 單獨(dú)或聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年6 月至2022 年6 月在諸暨市第四人民醫(yī)院首次診斷的單節(jié)段新鮮腰椎脆性骨折患者68 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）符合腰椎脆性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合PKP 的手術(shù)指征，患者術(shù)后均康復(fù)出院；（3）臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨腫瘤、多節(jié)段陳舊性腰椎骨折、腰椎管狹窄、嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出；（2）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，有手術(shù)禁忌證；（3）對(duì)骨水泥過(guò)敏或者不耐受；（4）術(shù)后不能規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用PKP聯(lián)合骨囊袋填充治療）和對(duì)照組（僅采用PKP 治療）各34 例，最終觀察組32 例和對(duì)照組31 例完成臨床隨訪并獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：zjsy2021017），所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用PKP 單獨(dú)治療。術(shù)前完善脊柱MRI 檢查，明確病變節(jié)段和范圍，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略。取俯臥位，術(shù)前定位時(shí)將身體中線與手術(shù)床中線對(duì)齊，腹部適當(dāng)懸空，保持呼吸道通暢。采用單側(cè)椎弓根入路穿刺法，利用C 型臂X 線機(jī)透視下確定傷椎的椎弓根，局部浸潤(rùn)麻醉后，以矢狀面與外上方椎弓根約15°方向進(jìn)椎體針直到針尖刺入椎體、椎弓根1/2 處，繼續(xù)側(cè)位進(jìn)針至椎體前1/3 處，拔出椎體針并緩慢置入工作套管，使套管前端距椎體后緣皮質(zhì)約2～3 mm，然后置入鉸刀頭尖端至椎體前緣3～4 mm。拔出鉸刀，置入球囊，透視下緩慢擴(kuò)張球囊，使囊內(nèi)壓逐步升高至傷椎復(fù)位基本滿意時(shí)停止，撤出球囊。用注入器注入術(shù)中調(diào)配好的新鮮拉絲狀聚甲基丙烯酸甲脂（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥至椎體內(nèi)，待骨水泥凝固前分離套管，最后拔出工作套管，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療。前期操作同對(duì)照組，穿刺后更換工作套管建立工作通道，置入鉸刀并旋轉(zhuǎn)，側(cè)位X 線透視顯示位置良好，然后撤出鉸刀置入骨囊袋，灌注PMMA 骨水泥，透視下直視骨水泥填充至骨囊袋逐漸膨脹到滿意，骨水泥從囊袋邊緣滲出進(jìn)入骨小梁間隙。注入量合適后停止灌注，待骨水泥凝固后撤出工作套管和骨水泥輸送裝置，縫合包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)成功率、術(shù)中骨水泥注射劑量；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、高熱、感染、劇烈疼痛、再發(fā)骨折，高熱定義為體溫高于38.5 ℃[7]；（3）術(shù)后1、3 和7 d 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，劇烈疼痛定義為VAS 評(píng)分＞7 分，或者患者難以忍受。VAS 總分0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重；（4）術(shù)后1、3和6個(gè)月Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），ODI 包括疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠、性生活、生活自理、社會(huì)生活和旅游共10 個(gè)項(xiàng)目，采用0～6 級(jí)評(píng)分法，總分0～60 分，評(píng)分越低表示椎體功能越佳；（5）術(shù)后1、3 和6 個(gè)月病損節(jié)段腰椎前緣高度的丟失率，采用MRI 測(cè)量病損節(jié)段腰椎前緣高度，丟失率=（術(shù)后即刻-術(shù)后隨訪）/術(shù)后即刻×100%；（6）術(shù)后隨訪6 個(gè)月時(shí)臨床療效，臨床療效分為顯效、有效和無(wú)效，其中顯效為臨床癥狀基本消失，無(wú)任何術(shù)后不適反應(yīng)；有效為臨床癥狀大部分消失，術(shù)后不適反應(yīng)輕微，不影響日常生活；無(wú)效為臨床癥狀無(wú)明顯改善或者加重，出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后不適反應(yīng)[8]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率和術(shù)中骨水泥注射劑量的比較 兩組患者手術(shù)成功率均為100.0%，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)中骨水泥注射劑量分別為（3.3±0.3）和（3.3±0.2）mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.125，P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1、3 和7 d 疼痛VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后ODI 比較 觀察組患者術(shù)后1、3 和6 個(gè)月ODI 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后ODI 比較（分）

2.5 兩組患者腰椎前緣高度的丟失率比較 觀察組患者術(shù)后1、3 和6 個(gè)月腰椎前緣高度的丟失率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者腰椎前緣高度的丟失率比較

2.6 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

由于PKP 具有緩解疼痛、恢復(fù)部分椎體前緣高度、矯正脊柱后凸畸形、避免長(zhǎng)期臥床等優(yōu)點(diǎn)，因此，其是當(dāng)前臨床治療腰椎脆性骨折的常用術(shù)式[9-10]。但PKP 術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%～15%，骨水泥滲漏輕者可引起感染、疼痛及椎體再發(fā)骨折，嚴(yán)重者可造成肺栓塞、神經(jīng)根和脊髓損傷等災(zāi)難性后果[10-12]。因此如何減少骨水泥滲漏是PKP 術(shù)中需要重視的主要問(wèn)題[13]。骨囊袋的出現(xiàn)極大降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，其是一種網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，由高分子材料編織成，可直接通過(guò)灌注黏稠的骨水泥達(dá)到膨脹的目的，較好控制骨水泥的分布范圍，有效防止骨水泥滲漏到椎體外，避免骨水泥滲漏導(dǎo)致的嚴(yán)重后果[14-16]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后1、3 和7 d 疼痛VAS 評(píng)分及臨床總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折與單獨(dú)PKP 對(duì)患者的疼痛緩解與總體臨床療效相似，說(shuō)明PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折具有顯著的療效。但觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，主要原因是骨囊袋降低了骨水泥滲漏發(fā)生率，從而進(jìn)一步降低了其余并發(fā)癥。臨床上ODI 是評(píng)估椎體功能的重要工具，腰椎前緣高度的丟失率是評(píng)估術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的關(guān)鍵性指標(biāo)[17]。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后1、3 和6 個(gè)月ODI 和腰椎前緣高度的丟失率均低于對(duì)照組，說(shuō)明PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療對(duì)椎體功能和椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性有一定作用。

綜上所述，PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，穩(wěn)定椎體結(jié)構(gòu)和改善椎體功能，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本研究也存在一定局限性：本研究為單中心樣本量較小，觀察時(shí)間也有限，結(jié)論外推需要高度謹(jǐn)慎，下一步將通過(guò)多中心、大樣本數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。