賈云琪 徐田新

一、研究背景

公立醫(yī)院作為提供公共衛(wèi)生醫(yī)療服務的主要載體，肩負著自身可持續(xù)發(fā)展及滿足人民群眾就醫(yī)的社會責任。近年來，伴隨國家系列醫(yī)改行動，公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展中也暴露出一些問題，面對問題政府層面多措并舉采取系列行動，如：行業(yè)主管部門在機制建設上出臺并推動三級公立醫(yī)院總會計師管理制度落地、圍繞三級公立醫(yī)院考核出臺系類“國考”“省考”績效方案；醫(yī)保部門采取系列“飛行檢查”“交叉檢查”以及開展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥為核心的“三醫(yī)”聯(lián)動；部分地區(qū)實行的公立醫(yī)院紀檢干部委派制等。但當前公立醫(yī)院在監(jiān)督治理領域上仍存在法治建設亟待健全、監(jiān)督體系尚待完善、工作機制有待理順、監(jiān)督能力有待提升、一些領域財經(jīng)紀律亟須整頓等問題，因此在新形勢下如何通過發(fā)揮財會監(jiān)督職能提升公立醫(yī)院治理能力具有重要的研究意義。

二、公立醫(yī)院財會監(jiān)督協(xié)同治理必要性

協(xié)同治理作為公共治理的重要理論產(chǎn)生于時代環(huán)境變化下棘手問題的處理，提倡不同主體跨越地域、行業(yè)和組織界限，共同謀求協(xié)同治理，強調(diào)通過多個參與治理主體的協(xié)同與合作形，合力來處理單個個體難以解決的棘手問題，在公共治理領域中廣泛的應用。從微觀視角上將如何協(xié)同治理的精髓運用到公立醫(yī)院財會監(jiān)督治理上具有現(xiàn)實的必要性。

1.公立醫(yī)院業(yè)務的特殊復雜性需要協(xié)同治理。協(xié)同治理在醫(yī)療業(yè)務領域的應用突出表現(xiàn)在圍繞臨床診斷治療為核心的多學科會診取得良好成效并全面推廣，但在醫(yī)院財會監(jiān)督管理領域，公立醫(yī)院作為二類公益事業(yè)單位具有極其特殊的復雜性，突出表現(xiàn)在以臨床醫(yī)療活動為核心業(yè)務鏈條涉廣、技術(shù)壁壘高。以國家三級公立醫(yī)院績效考核次均費用管控為例，單純從字面意義角度上涉及物價收費管理，深層次講圍繞整個醫(yī)療行為治理，圍繞整個費用構(gòu)成，涉及藥學部門合理用藥管理、耗材管理部門耗材使用管理、醫(yī)保物價部門的收費價格是否準確、是否存在套用醫(yī)保行為、醫(yī)務部門的臨床路徑合理性、檢驗檢查合理性等，因此在治理過程中需要多部門高度協(xié)同。

2.公立醫(yī)院多重監(jiān)管的特性需要協(xié)同治理。公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的載體，其公益性屬性決定其面臨眾多外部監(jiān)管部門的管理。以醫(yī)療設備SPECT 全生命周期管理經(jīng)濟業(yè)務活動為例，在立項論證環(huán)節(jié)涉及衛(wèi)生主管部門、發(fā)改部門審批；采購環(huán)節(jié)面臨政府采購部門監(jiān)管、投入使用后財政部門進行績效評價監(jiān)督與定期的固定資產(chǎn)盤點監(jiān)督、審計部門設備使用效率專項審計等，以及來自外界委托的會計師事務所等社會中介機構(gòu)開展的監(jiān)督。面對政府部門之間多維度監(jiān)督乃至交叉重疊監(jiān)督，需要在治理體系建設上、治理機構(gòu)設置上、實際業(yè)務流程上高度協(xié)同，防止出現(xiàn)推諉扯皮乃至監(jiān)督地帶真空的現(xiàn)象。

3.財務監(jiān)督管理新賦能下需要多部門協(xié)同。新形勢下醫(yī)院管理者對財務人員給予了更多的賦能和要求，由過去單純的財務核算者、合規(guī)性審核者轉(zhuǎn)向醫(yī)院運營管理、資源分配的重要實施者；由過去的事前監(jiān)督模式轉(zhuǎn)向事前介入、事中追蹤、事后反饋全流程模式；由單純的財務會計信息提供者轉(zhuǎn)向圍繞國家三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院運營管理等治理領域的重要參與者。這一方面需要財務人在履行財務監(jiān)督職責上不僅要立足本部門、本專業(yè)，更要深入業(yè)務鏈條的各個維度；另一方面需要各個部門提升協(xié)同認識，高度配合財務人的履責。

三、當前公立醫(yī)院財會監(jiān)督協(xié)同治理面臨的困境

近年隨著公立醫(yī)院治理的不斷深化，圍繞以醫(yī)療活動為核心的協(xié)同治理得到較大的提升，以耗材管理為例，醫(yī)保監(jiān)管視角下的帶量采購與陽光平臺采購、臨床路徑管理中耗材合理使用點評、三級公立醫(yī)院績效考核中費用消耗指數(shù)評價、耗材管理部門的準入管理等齊抓共管取得了長足的進展。但在財務監(jiān)督治理中仍存在制度建設、部門協(xié)同、財會監(jiān)督角色定位、監(jiān)管手段、信息化建設等方面仍存在不足。

1.財會監(jiān)督制度建設較為薄弱。制度建設是基礎，醫(yī)院管理者大多數(shù)是由學而優(yōu)則仕的醫(yī)療專業(yè)相關(guān)背景出身，對財會監(jiān)督工作在公立醫(yī)院治理中的關(guān)鍵性作用明顯認識不足，部分醫(yī)院管理者存在協(xié)同治理的意識仍較為薄弱，局限于對自身分管的治理領域出臺制度文件，未能從全院全局的視角、業(yè)務全流程的視角出發(fā)，未能相互銜接、有機融合，呈現(xiàn)出點狀化、碎片化的特征，效果不佳。

2.職能部門間協(xié)同效果較差。醫(yī)院實際管理過程中存在部分醫(yī)院管理者監(jiān)督協(xié)同認知弱化，認為財會監(jiān)督屬于財務人的本責，極力撇清財會監(jiān)督的職責，僅聚焦本部門職責，從而導致部門間協(xié)同不順暢。與此同時，實際運作中存在著監(jiān)督信息缺少共享，財務人、審計人與業(yè)務監(jiān)督人員缺少協(xié)同以及尚未建立多部門協(xié)同聯(lián)動機制。

3.財會監(jiān)督角色定位不夠準確。醫(yī)院管理者存在對財會監(jiān)督定位不夠明確，體現(xiàn)在財務監(jiān)督、審計監(jiān)督及業(yè)務監(jiān)督間的管理職責不夠明確，尤其在交叉領域存在職能部門間配合度較差甚至推諉扯皮的情形。也體現(xiàn)在，一方面肆意擴大財務監(jiān)督的內(nèi)涵，片面認為只要是經(jīng)濟活動行為都屬于財會監(jiān)督的主責，另一方面又認為財會監(jiān)督僅僅等同于發(fā)票審核、簽批管理、會計核算等會計日?；顒?，進而導致財會監(jiān)督的弱化。

4.財會監(jiān)督的舉措有待提升。一方面財會監(jiān)督的手段有待提升，醫(yī)院管理過程中普遍存在財務人重核算輕監(jiān)督、重事后監(jiān)督，缺失事前、事中、事后全過程監(jiān)督以及內(nèi)部審計人員監(jiān)督缺位以及缺少對財會的再監(jiān)督；另一方面財會隊伍建設亟待加強，相對臨床業(yè)務專業(yè)人員而言，醫(yī)院在財會人員培養(yǎng)方面相對滯后。存在人員學歷層次不高、人員結(jié)構(gòu)相對老化、會計人員專業(yè)素養(yǎng)相對較弱等問題。

四、公立醫(yī)院財會監(jiān)督能力提升建議與對策

如何通過協(xié)同治理提升財會監(jiān)督能力，保障公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展的軌道中行穩(wěn)致遠，需要多舉措、多元化、多維度齊抓共管形成合力。

1. 強化財會監(jiān)督制度體系協(xié)同建設。醫(yī)院管理者應以內(nèi)控體系建設為立足點，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的財務監(jiān)督體系。公立醫(yī)院雖作為公益性事業(yè)單位，但其具有特殊的復雜性，一方面涉及維度廣，以18 項醫(yī)療核心管理制度涵蓋醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、病案管理、醫(yī)保物價管理、運營管理等方方面面，與此同時業(yè)務流程呈現(xiàn)多樣化、涉及資金體量大。因此，醫(yī)院應以業(yè)務流程為線條，聚焦單位業(yè)務管理中的重大風險、重大事件，圍繞著資金管理、預算管理、合同管理、采購管理、審批管理等建立1+N 制度體系，形成監(jiān)督無死角、制衡科學的有效制度體系。

2.強化財會監(jiān)督職能部門協(xié)同機制建設。醫(yī)療活動的復雜性決定醫(yī)院應以構(gòu)建聯(lián)合監(jiān)督、職能部門共同發(fā)力的監(jiān)督體系。以單位委托第三方進行檢驗醫(yī)療活動為例，不僅涉及到資金支付是否準確，從業(yè)務鏈條來看，從前端涉及以醫(yī)療視角判斷外送檢驗項目是否科學合理，以醫(yī)保物價視角是否符合管理政策，以成本視角是否符合醫(yī)院自身管理的需要、以采購視角判斷采用何種方式進行遴選，以及后續(xù)合同的管理，這就需要財務、醫(yī)務、醫(yī)保物價、采購、合同管理等多部門高度協(xié)同。因此醫(yī)院管理要高度重視部門的協(xié)同，樹立部門協(xié)同管理意識，建立個別負責部門牽頭，其他部門全力配合的機制，防止出現(xiàn)監(jiān)督缺失造成管理真空。

3.強化財會監(jiān)督與內(nèi)部審計監(jiān)督協(xié)同機制建設。醫(yī)院管理者應厘清審計監(jiān)督與財會監(jiān)督的職能邊界，構(gòu)建兩者相互支撐協(xié)同的機制。一方面財會監(jiān)督要立足于醫(yī)院內(nèi)部微觀經(jīng)濟行為對單位內(nèi)部的收支、會計信息的真實性合法性進行日常監(jiān)督，能夠及時發(fā)現(xiàn)運行過程中存在的風險點和隱患，并予以糾正，同時要積極配合內(nèi)部審計工作并及時落實內(nèi)部審計提出的整改意見。另一方面充分發(fā)揮內(nèi)部審計監(jiān)督在醫(yī)院治理中的作用，明確內(nèi)部審計監(jiān)督管理職責、監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容，并由過去被動式轉(zhuǎn)化為主動式、由事后審計轉(zhuǎn)化為事前提前預警實現(xiàn)對財會監(jiān)督的“再監(jiān)督”。通過兩者間的有機配合，實現(xiàn)1+1>2 的效應。

4.強化財會監(jiān)督能力與業(yè)務融合協(xié)同建設。公立醫(yī)院復雜的業(yè)務活動場景需要醫(yī)院財務人員提升管理技能來滿足新時代下公立醫(yī)院更高的發(fā)展要求。新時代下在健全運營管理體系、加強全面預算管理、完善內(nèi)控建設、豐富績效評價機制等方面賦予公立醫(yī)院發(fā)展新效能。這需要財務人主動作為，跳出過去賬房先生的思維，深入業(yè)務前端了解熟悉醫(yī)院業(yè)務的各種場景及相關(guān)路徑，提升發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力，學會使用管理會計的各種工具與方法解決問題，并通過預算資源分配、成本管理約束、績效獎懲落實等多種手段引導業(yè)務的發(fā)展，實現(xiàn)由事后監(jiān)督轉(zhuǎn)向事前、事中、事后全流程監(jiān)督，實現(xiàn)由財會監(jiān)督者向管理者轉(zhuǎn)變。同時也需要醫(yī)院搭建多維度的學習平臺，強化經(jīng)濟決策人員的能力提升，形成“人盡其才、才盡其用”的局面。

醫(yī)院管理者應以智慧醫(yī)院建設為落腳點，一方面要統(tǒng)籌做好HIS、LIS、PACS 等各業(yè)務系統(tǒng)的信息互通，并圍繞人力、財務、物資、基礎運營、審批管理等搭建綜合運營監(jiān)督平臺，集成運營中“物流、資金流、業(yè)務流、信息流”的各項數(shù)據(jù)，通過運營數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、評價實現(xiàn)財會監(jiān)督工具創(chuàng)新、監(jiān)督能力提升，通過數(shù)據(jù)層層穿透實現(xiàn)業(yè)務能力提升轉(zhuǎn)化；另一方面醫(yī)院信息化建設涉及到資金安全管理、結(jié)算信息的準確、信息有效傳遞等各個業(yè)務維度，因此財務管理者要積極發(fā)揮專業(yè)才能，在關(guān)鍵流程上、關(guān)鍵節(jié)點上、重要風險點上主動介入信息化建設，實現(xiàn)兩者有機融合。

五、結(jié)語

財會監(jiān)督作為財務人的重要職責，在新時代下賦予了更高的要求，這需要財務人一方面要秉承會計人的職業(yè)操守，以誠信為基礎，心存敬畏，嚴格遵守各項財經(jīng)法律、規(guī)章制度，做好本職工作；另一方面更要以咬定青山不放松的韌勁，以時不我待只爭朝夕的緊迫感聚焦專業(yè)不斷學習，提升專業(yè)技能，守正創(chuàng)新。