黃良誠(chéng),劉亦恒,黃 鵬

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿疼痛、脊柱功能受限的一種常見(jiàn)疾病,尤其好發(fā)于中青年,常導(dǎo)致活動(dòng)量及工作能力的降低。治療上以減壓受壓迫的神經(jīng)為目的,需要對(duì)退變的腰椎間盤(pán)進(jìn)行手術(shù)切除。腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是目前經(jīng)皮小切口電視內(nèi)窺鏡監(jiān)視下切除退變椎間盤(pán)的成熟術(shù)式之一,多項(xiàng)研究報(bào)道其治療各種類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥效果明顯[1-4]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),局麻下進(jìn)行鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥PELD術(shù)中,患者時(shí)常主訴腰痛劇烈,甚至難以繼續(xù)耐受手術(shù)。賀明等[5]曾提出腰椎間盤(pán)突出類(lèi)型與術(shù)前疼痛程度的相關(guān)性,那么鈣化型腰椎間盤(pán)突出這一特殊類(lèi)型是否與PELD術(shù)中腰痛程度存在關(guān)系,目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者于解放軍總醫(yī)院骨科2019-01至2021-12采取PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者88例,探討鈣化型腰椎間盤(pán)突出與PELD術(shù)中腰痛程度的關(guān)系,為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 行腰椎經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者88例,麻醉方式采用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為單節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出癥,手術(shù)節(jié)段為側(cè)入路,經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療至少3個(gè)月效果不滿(mǎn)意。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為雙節(jié)段及以上腰椎間盤(pán)突出癥,合并腰椎不穩(wěn),影像學(xué)資料有椎體后緣骨化、離斷[6],存在馬尾神經(jīng)綜合征、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損,預(yù)計(jì)術(shù)中交流困難或難以配合者。

1.2 分組方法 參考高磊等[7]的影像學(xué)分類(lèi)方法,根據(jù)術(shù)前腰椎間盤(pán)CT將患者分為間盤(pán)鈣化組和非鈣化組(圖1)。

圖1 腰椎間盤(pán)CT

1.3 治療方法 兩組均采取單側(cè)椎間孔入路進(jìn)行手術(shù)。按照張琳等[8]的改良YESS技術(shù)進(jìn)行穿刺和手術(shù),直至硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓,并檢查椎管內(nèi)有無(wú)遺漏間盤(pán)組織。非鈣化組使用各型髓核鉗及雙極射頻在內(nèi)鏡直視下切除突出退變的腰椎間盤(pán)組織,并松解粘連的神經(jīng)根。鈣化組參考高琨等[9]的方法,采用旋轉(zhuǎn)工作套管將神經(jīng)根及硬膜囊保護(hù)在斜面外,使用鏡下可變角度的動(dòng)力刨削系統(tǒng)配合各型髓核鉗及雙極射頻在內(nèi)鏡直視下切除突出退變的腰椎間盤(pán)組織,包括部分或全部切除間盤(pán)組織鈣化物,并松解粘連的神經(jīng)根。術(shù)后予以甘露醇神經(jīng)脫水3 d、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1個(gè)月,必要時(shí)應(yīng)用非甾體類(lèi)藥物止痛治療;腰圍保護(hù)下活動(dòng)3個(gè)月,術(shù)后行下肢直腿抬高及腰背肌功能鍛煉[10]。

1.4 評(píng)估方法 術(shù)中常規(guī)采用鉗夾和電凝兩種處理方式接觸到突出的退變間盤(pán)組織時(shí),即時(shí)記錄兩組患者局部腰痛的平均視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog score,VAS);術(shù)后記錄患者對(duì)手術(shù)過(guò)程滿(mǎn)意度,分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 88例患者中,7例因精神緊張配合不佳無(wú)法獲得完整即時(shí)隨訪(fǎng),失訪(fǎng)率為7.95%。其余81例獲得完整即時(shí)隨訪(fǎng),其中鈣化組21例,男18例,女3例;非鈣化組60例,男40例,女20例。兩組一般資料(性別、年齡、手術(shù)節(jié)段)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 鈣化組與非鈣化組腰椎間盤(pán)突出患者一般資料

2.2 術(shù)后情況 6例(鈣化組5例、非鈣化組1例)術(shù)后感術(shù)側(cè)下肢皮膚麻木,予甘露醇脫水、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn),術(shù)后3～5 d出院;2例(均為鈣化組)術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂、腦脊液漏,術(shù)后予以平臥位絕對(duì)臥床7～10 d,并適當(dāng)補(bǔ)液、床上積極行直腿抬高鍛煉,癥狀好轉(zhuǎn)無(wú)遺留后出院;余患者均于術(shù)后3 d內(nèi)出院。所有患者在院期間均未出現(xiàn)椎間隙感染、腹腔血管和臟器損傷等并發(fā)癥。

2.3 VAS疼痛、術(shù)中滿(mǎn)意度Macnab評(píng)級(jí)優(yōu)良率分析 非鈣化組鉗夾及電凝退變間盤(pán)組織時(shí)VAS評(píng)分低于鈣化組,術(shù)中滿(mǎn)意度優(yōu)良率高于鈣化組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 鈣化組與非鈣化組腰椎間盤(pán)突出患者術(shù)中刺激退變間盤(pán)VAS評(píng)分

3 討 論

3.1 鈣化型腰椎間盤(pán)突出的病理特點(diǎn)及與術(shù)中疼痛的關(guān)系 間盤(pán)組織包括中央的髓核和外周的纖維環(huán),其營(yíng)養(yǎng)來(lái)源主要是兩個(gè)途徑,纖維環(huán)滲透途徑(營(yíng)養(yǎng)外層纖維環(huán))和終板-間盤(pán)滲透途徑(營(yíng)養(yǎng)髓核及內(nèi)層纖維環(huán))[11]。Velnar等[12]實(shí)驗(yàn)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)來(lái)源以終板-間盤(pán)滲透途徑為主,與作為主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的椎體微血管分布集中于終板中央部分而外周部分分布較少有關(guān)。Yu等[13]認(rèn)為鈣化型腰椎間盤(pán)突出的發(fā)病特點(diǎn)是纖維環(huán)破裂后的間盤(pán)突出,突出部分的終板-間盤(pán)滲透途徑血供中斷,而突出間盤(pán)局部壓迫組織引起炎癥且反復(fù)炎癥反應(yīng)使周?chē)芙M織包繞侵入,局部突出的間盤(pán)組織水分進(jìn)一步減少、鈣鹽沉積而來(lái)。筆者在術(shù)中觀(guān)察到,鈣化的腰椎間盤(pán)突出組織中,因鈣化的髓核位置比較固定,使得突出物形成硬卡壓、容易和腰神經(jīng)根形成粘連,這與夏俊男等[14]的結(jié)論一致。粘連處可能被局部的神經(jīng)末梢及血管組織包繞,當(dāng)術(shù)中采取鉗夾和電凝,即有物理和化學(xué)刺激鈣化間盤(pán)組織時(shí),容易激惹周遭的末梢神經(jīng)并引起局部炎癥,導(dǎo)致劇烈疼痛;鈣化髓核的部位與后縱韌帶粘連較緊,有時(shí)候鈣化會(huì)延伸至后縱韌帶[15],而后縱韌帶與硬膜囊位置相近,刺激鈣化髓核可能會(huì)表現(xiàn)為腰部的疼痛。本研究?jī)山M患者在局麻下處于清醒狀態(tài),能在術(shù)者處理退變突出的椎間盤(pán)時(shí),明確地反映出疼痛的部位及程度,結(jié)果表明,鈣化組的鉗夾及電凝的腰痛VAS均較非鈣化組高且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且鈣化組的患者術(shù)中滿(mǎn)意度較非鈣化組低。

3.2 腰痛原因的思考及延伸 腰痛是腰椎退變疾病的主要臨床癥狀,其中腰椎間盤(pán)突出癥是主要的病因。而腰椎間盤(pán)突出僅是腰椎整體功能結(jié)構(gòu)退變的表現(xiàn)之一,除了纖維環(huán)破裂導(dǎo)致部分退變的間盤(pán)突出,還有終板的退變,腰椎生物力學(xué)改變帶來(lái)的生理曲度改變,骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)變化(椎體邊緣骨贅增生、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生肥大)和椎管內(nèi)黃韌帶的肥厚改變。本研究中鈣化型腰椎間盤(pán)突出引起的術(shù)中腰痛劇烈,尤其是引發(fā)了與患者長(zhǎng)期慢性腰痛相似的局部腰痛癥狀,且在程度上更加劇烈。因此,筆者提出思考,是否可以認(rèn)為部分患者腰痛的原因之一是鈣化間盤(pán)所致?同時(shí),腰椎間盤(pán)鈣化位置的神經(jīng)纖維支配,有可能跟后縱韌帶相仿,都是雙側(cè)支配,是否可以從雙側(cè)進(jìn)行麻醉,是值得考慮的問(wèn)題。另外,利多卡因?qū)τ阝}化表面和深層的作用,是否可以在術(shù)中,吸除鏡野內(nèi)液體后,再次進(jìn)行利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

本研究的不足:結(jié)果建立于患者的主觀(guān)描述量化,如需明確間盤(pán)鈣化與PELD術(shù)中腰痛的關(guān)系,可能需要對(duì)切除的間盤(pán)組織(尤其是鈣化組織)進(jìn)行病理分析,同時(shí)采取術(shù)中神經(jīng)電監(jiān)測(cè)來(lái)明確患者疼痛時(shí)的神經(jīng)電生理變化。可細(xì)化不同手術(shù)步驟時(shí)的術(shù)中腰痛,以進(jìn)一步驗(yàn)證鈣化型腰椎間盤(pán)突出與PELD術(shù)中腰痛程度的關(guān)系。