郝 芳,張 芯 ,張曉寧,陳少伯

目前,腎動(dòng)脈狹窄行支架治療的指征仍存爭(zhēng)議,臨床對(duì)于支架治療后選擇哪種方式評(píng)價(jià)腎功能更準(zhǔn)確, 尚沒有取得一致意見[1-3],已成為臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)問題。本研究探討單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄支架治療后核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的總腎小球?yàn)V過率(total glomerular filtration rate,GFR)的改變,評(píng)價(jià)幾種不同計(jì)算公式計(jì)算GFR的準(zhǔn)確性,旨在為核素腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄支架治療策略提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018-01至2023年-01在我中心接受經(jīng)皮單側(cè)腎動(dòng)脈支架置入的40例患者為研究對(duì)象,其中男27例,女13例,平均(62.3±15.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)腎動(dòng)脈主干直徑狹窄率>70%;(2)高血壓>Ⅱ級(jí);(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患腎長(zhǎng)徑≤7 cm;(2)尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白(≥2+);(3)血肌酐(serum creatinine,SCr)≥265 mmol/L;(4)患腎GFR≤10 ml/(min·1.73 m2);(5)腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.8;(6)超聲、CTA 或MRA 顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無灌注區(qū);(7)腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等非動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄;(8)造影劑過敏。

1.2 方法

1.2.1 腎動(dòng)脈支架置入 患者于術(shù)前3 d,口服氯吡格雷75 mg,阿司匹林100 mg。腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后,按Seldinger 方法行股動(dòng)脈穿刺,置導(dǎo)管鞘。5F多功能造影導(dǎo)管選擇性雙腎動(dòng)脈造影,目測(cè)腎動(dòng)脈直徑狹窄率。更換6 F RDC腎動(dòng)脈指引導(dǎo)管(cordis,U.S.A),推送Runthrough N.S(TERUMO,Japan)導(dǎo)絲通過病變血管,導(dǎo)入直徑4～5 mm/長(zhǎng)度10～20 mm球囊擴(kuò)張狹窄處2～3次,至狹窄壓跡消失,而后置入直徑5～7 mm/長(zhǎng)度15～25 mm裸金屬支架,必要時(shí)行支架后擴(kuò)張,保證支架充分貼壁。術(shù)畢,注射造影劑,腎動(dòng)脈顯影良好,狹窄段擴(kuò)張滿意,殘余狹窄<10%,視為手術(shù)成功。術(shù)后繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg,1次/d。術(shù)后3個(gè)月停用氯吡格雷,長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg,1次/d。

1.2.2 核素腎動(dòng)態(tài)顯像 所有患者在腎動(dòng)脈支架治療之前行核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查,支架置入后6 個(gè)月復(fù)查核素腎動(dòng)態(tài)顯像。動(dòng)態(tài)顯像儀器: Millennium MG型SPECT診斷儀(GE,U.S.A),采用低能通用準(zhǔn)直器,能峰140 keV,窗寬20%,矩陣64×64。顯像劑:99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) (森科,成都)。檢查方法:患者檢查前30 min飲水300～500 ml并排尿,取仰臥位,探頭盡量貼近患者腰背部,使雙腎及部分膀胱在探頭視野內(nèi),肘靜脈“彈丸”式注射活度為185 MBq的99mTc-DTPA,即刻進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像。包括血流灌注相(幀/2s) 采集30幀,功能相(幀/30s) 采集40幀。腎實(shí)質(zhì)功能圖像按計(jì)算機(jī)專用程序?qū)ψ笥夷I及本底區(qū)勾畫感興趣區(qū)(ROI) 產(chǎn)生腎圖,繪出雙腎血流灌注及顯像劑攝取、清除、排泄曲線。并以Gates法自動(dòng)計(jì)算出雙腎總GFR和分腎GFR。

1.3 生化指標(biāo)測(cè)定 40例患者均在核素腎動(dòng)態(tài)顯像當(dāng)天同步檢測(cè)SCr和胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)的水平。晨起抽取空腹靜脈血3 ml, SCr測(cè)定采用酶標(biāo)法,Cys-C測(cè)定采用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。觀察指標(biāo):(1)高血壓控制情況。應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)儀,檢測(cè)支架治療前和支架治療后6個(gè)月時(shí)的ABPM參數(shù),同時(shí)觀察使用的降壓藥種類。(2)生化指標(biāo)SCr和Cys-C水平變化。(3)GFR的變化。以核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR作為參考標(biāo)準(zhǔn),同步用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計(jì)算GFR,觀察治療前后GFR的變化及幾個(gè)公式計(jì)算的GFR與核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR的差別。(4)有效性觀察。以核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR作標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈支架治療后GFR改善的有效性。術(shù)后6個(gè)月GFR提高≥20%,且絕對(duì)值提高≥5 ml/min,為GFR改善;GFR 減低≥20%,且絕對(duì)值降低≥5 ml/min,為GFR下降;其他情況視為GFR無變化[1]。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血壓和降壓藥的變化 40例患者在腎動(dòng)脈支架治療前和治療后6個(gè)月,24 h 的ABPM平均收縮壓和平均舒張壓都明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。與治療前比較,置入支架治療后患者服用降壓藥種類減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 腎動(dòng)脈支架置入治療前后血壓和降壓藥用藥的變化

2.2 治療前后血漿SCr、Cys C水平變化 40例患者腎動(dòng)脈支架治療前,血漿SCr和Cys C分別是(89.43±9.05)μmol/L和(1.47±0.21)mg/L;支架治療后6個(gè)月,血漿SCr和Cys C分別是(72.51±8.36)μmol/L和(0.73±0.18)mg/L,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不同計(jì)算公式測(cè)定的GFR的變化 腎動(dòng)脈支架治療前和治療后6個(gè)月比較,右腎動(dòng)脈狹窄支架治療前后腎動(dòng)脈造影見圖1。核素腎動(dòng)態(tài)顯像GFR在支架治療后明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,圖2)。分別用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計(jì)算治療前后GFR的變化,都顯示治療后GFR提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后,核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR與MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式計(jì)算的GFR有差別,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2),CKD-EPICys C公式計(jì)算的GFR與核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR差值最小。

圖1 右腎動(dòng)脈狹窄支架治療前后腎動(dòng)脈造影

圖2 腎動(dòng)脈支架治療前和術(shù)后6個(gè)月核素腎動(dòng)態(tài)顯像

表2 40例腎動(dòng)脈支架患者治療前后核素腎動(dòng)態(tài)顯像和幾種計(jì)算公式計(jì)算結(jié)果比較GFR的變化

2.4 GFR改善情況 40例患者在置入腎動(dòng)脈支架后6個(gè)月,復(fù)查核素腎動(dòng)態(tài)顯像,GFR提高>5 ml/min有30例,改善率為75%;GFR降低>5 ml/min有3例,無變化的有7例。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis,ARAS)是腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)最常見的原因,占RAS的70%～80%。在普通高血壓人群中RAS患病率為1%～3%,國外研究,年齡在65歲以上老年高血壓人群中,有6.8%的高血壓患者合并RAS[2]。

經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架治療是ARAS血管重建治療的主要方式, ARAS血管重建治療的標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一。目前,學(xué)術(shù)界比較認(rèn)可的血管重建治療標(biāo)準(zhǔn),包含以下幾條:(1)腎動(dòng)脈直徑狹窄>70%,對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50%～70%的患者,要求跨病變收縮壓差>20 mmHg;(2)高血壓持續(xù)Ⅱ～Ⅲ級(jí)(未服降壓藥);(3)惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓藥物治療不耐受;(4)單功能腎或雙側(cè)RAS合并腎功能不全;(5)合并一過性肺水腫[3-5]。

3.1 血壓和降壓藥的變化 有研究發(fā)現(xiàn),腎動(dòng)脈狹窄成功完成支架治療后患者的收縮壓和舒張壓顯著下降[6,7]。Caielli 等[8]通過對(duì)2133例患者的分析發(fā)現(xiàn),腎動(dòng)脈支架治療后能減少降壓藥的使用。但有一些前瞻性研究結(jié)果顯示:在目前藥物治療的基礎(chǔ)上,ARAS常規(guī)行血管重建術(shù),并沒有明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后[9,10]。本研究結(jié)果顯示,單側(cè)ARAS行腎動(dòng)脈支架治療后6個(gè)月,24 h動(dòng)態(tài)血壓收縮壓平均下降15 mmHg,舒張壓平均下降10 mmHg,降壓藥種類減少1種以上,證明單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄行腎動(dòng)脈支架治療能有效降低血壓,減少藥物使用量。但本研究隨訪時(shí)間只有6個(gè)月,對(duì)于能否改善遠(yuǎn)期預(yù)后,尚需長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步觀察。

3.2 血漿SCr、Cys C水平變化 ARAS支架治療對(duì)腎功能的影響,存在一些爭(zhēng)議。有些學(xué)者研究表明,嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄支架治療后GFR提高,腎功能改善[11-13]。但也有研究得出相反的結(jié)論,認(rèn)為腎動(dòng)脈支架治療不能改善腎功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn),40例ARAS患者行腎動(dòng)脈支架治療后,血漿SCr和Cys C水平比治療前明顯降低,在此基礎(chǔ)上,采用MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式間接計(jì)算GFR,并采用核素腎動(dòng)態(tài)顯像直接檢測(cè)GFR,數(shù)值均顯著提高,按界定的GFR改善的有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),腎動(dòng)脈支架治療后GFR改善有效率達(dá)到75%,說明單側(cè)ARAS行腎動(dòng)脈支架治療能改善腎功能。本研究結(jié)論與上述結(jié)果有偏差的原因,應(yīng)與樣本量大小、病例選擇和隨訪時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)。

3.3 GFR的改善 傳統(tǒng)評(píng)價(jià)GFR最可靠的方法是菊粉清除試驗(yàn),但菊粉清除試驗(yàn)操作復(fù)雜,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,臨床沒有普及,臨床實(shí)際操作過程中多采用公式計(jì)算GFR,常用的計(jì)算公式有MDRD公式、CKD-EPISCr公式和CKD-EPICys C公式,但每種計(jì)算公式的準(zhǔn)確性尚有不足,判斷腎功能受損的敏感性和特異性偏低,特別是對(duì)腎動(dòng)脈狹窄行血管重建的指導(dǎo)價(jià)值非常有限[15-18]。

腎動(dòng)態(tài)顯像劑99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA) 屬于腎小球?yàn)V過型顯像劑,它幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過而清除,通過99mTc-DTPA 的最大清除率可以準(zhǔn)確地計(jì)算出GFR[19]。核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR,靈敏度高,特異性好,其準(zhǔn)確性超越菊粉清除試驗(yàn),用99mTc- DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR是美國放射學(xué)會(huì)推薦的的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。對(duì)于有條件的醫(yī)院,可以考慮把核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR作為評(píng)價(jià)腎功能的首選[21-23]。腎臟代償能力較強(qiáng),單側(cè)ARAS,一側(cè)腎功能輕度下降,由于對(duì)側(cè)腎的代償,疾病早期不顯示SCr和Cys C水平升高,如果此時(shí)判斷腎功能正常,放棄血管重建治療,會(huì)錯(cuò)過介入治療最佳時(shí)機(jī)而影響預(yù)后。99mTc-DAPA 腎動(dòng)態(tài)顯像較好地解決了上述問題,能分別測(cè)定兩腎的GFR,了解分腎腎功能。另外核素腎動(dòng)態(tài)顯像,可同時(shí)觀察腎血流灌注、腎血池、腎實(shí)質(zhì)及腎排泄情況,對(duì)全面判斷腎功能、腎形態(tài)有幫助。由于以上優(yōu)點(diǎn),核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR,可以精準(zhǔn)指導(dǎo)ARAS的介入治療[24]。

總之,本研究采用核素腎動(dòng)態(tài)顯像指導(dǎo)腎動(dòng)脈狹窄支架治療,獲得較滿意的臨床效果。但核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查設(shè)備昂貴,目前較難普及,核素也因有一定的放射性,限制了孕產(chǎn)婦、青少年等人群的應(yīng)用。所以,對(duì)于ARAS患者,應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況,個(gè)體化選擇核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查。