蘇 偉,朱鳴陽

作為常見的惡性程度較高的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤,腎細(xì)胞癌具有較高的發(fā)病率和死亡率。有資料統(tǒng)計(jì)顯示,近年來最高發(fā)年齡段為60～75歲[1]。臨床上早期常采用傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù),隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,微創(chuàng)手術(shù)被廣泛使用,經(jīng)典術(shù)式為后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù),然而cT1～T2期均為局灶性病變,有觀點(diǎn)認(rèn)為,采用能保留更多腎單位的后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)效果可能更好,尤其老年患者可能獲益更大,但目前少見相關(guān)報(bào)道[2]。本研究比較后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù)的圍手術(shù)期和腎功能指標(biāo),以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2019-01至2022-04收治的腎腫瘤患者118例,其中男78例,女40例,平均年齡(73.03±7.46)歲。根據(jù)患者意愿分為對(duì)照組(62例)和觀察組(56例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)單側(cè)腎臟發(fā)生腫瘤,臨床分期為cT1～T2期;(3)對(duì)側(cè)腎功能正常,相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果良好;(4)臨床病例資料完整;(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹腔手術(shù)史;(2)凝血功能障礙;(3)術(shù)前腎功能異常;(4)合并重要器官發(fā)生器質(zhì)性病變;(5)孤立腎。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采取氣管插管和全身麻醉后,取健側(cè)臥位并將腰部抬高,常規(guī)消毒、鋪巾,于患側(cè)第12肋骨邊緣下方骶棘肌外側(cè)做橫切口,置入擴(kuò)張氣囊后注入500 ml氣體,置入Trocar管和腹腔鏡,連接氣腹機(jī)并注入CO2,使氣壓維持在13 mmHg。對(duì)照組行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù),將腎臟周圍筋膜的背側(cè)面進(jìn)行分離,超聲刀輔助鈍性分離腎臟后方至腎門部分,在腎周脂肪囊內(nèi)側(cè)將腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管游離,用Home-lock夾閉并離斷。觀察組行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù),將腎臟周圍筋膜的背側(cè)面進(jìn)行分離,使腎臟在腎周脂肪囊內(nèi)游離出,并使腎蒂血管充分暴露,將腎動(dòng)脈用“哈巴狗”血管夾暫時(shí)阻斷,沿假性包膜將腫瘤完整切除,用自封線將腎臟創(chuàng)面縫閉后,松開“哈巴狗”血管夾。兩組切除組織均送病理檢查,仔細(xì)確認(rèn)無活動(dòng)性出血發(fā)生時(shí),手術(shù)創(chuàng)面以止血棉紗覆蓋,留置引流管,將切口逐層縫合,無菌敷料包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 R.E.N.A.L.評(píng)分 R:腫瘤最大直徑(cm),≤4(1分),>4但<7(2分),≥7(3分)。E:外生/內(nèi)生比例,≥50%(1分),<50%(2分),完全內(nèi)生(3分)。N:距離集合系統(tǒng)或腎竇的距離(mm),≥7(1分),>4但<7(2分),≤4(3分)。A:位于腹側(cè)或背側(cè),僅為定性指標(biāo),a為復(fù)腹側(cè),p為背側(cè),x兩者均不是。L:與上下極線及中線的位置關(guān)系,完全位于上下極線之外(1分),跨越極線但腫塊50%未超過極線(2分),超過50%的腫塊跨過極線或腫塊跨過極線和中線或腫塊在腫塊和極線之間(3分)。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 比較兩組患者的圍手術(shù)期輸血率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、總引流量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.3.3 炎癥因子指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后24 h,患者禁食8 h以上抽取空腹肘靜脈血5 ml,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平。

1.3.4 細(xì)胞免疫指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后24 h,患者禁食8 h以上抽取空腹肘靜脈血5 ml,采用EPICS-XL型流式細(xì)胞儀(美國Beckman-Coulter公司)、相應(yīng)抗體和試劑,檢測血清中CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞,以及CD8+抑制性T淋巴細(xì)胞水平,并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.5 腎功能指標(biāo) 于術(shù)前,術(shù)后24 h、1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月,患者禁食8 h以上后的次日清晨抽取空腹肘靜脈血5 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法測定血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血肌酐(serum creatinine, SCR),經(jīng)改良MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(glomeruar filtration rate,eGFR)。隨訪BUN、SCR、eGFR建立隨機(jī)行走模型,比較兩組患者BUN、SCR、eGFR術(shù)后綜合改善率情況。

1.3.6 術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及隨訪12～36個(gè)月患者的預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、患側(cè)及腫瘤位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。觀察組腫瘤直徑小,R.E.N.A.L.評(píng)分低,與對(duì)照組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 兩組輸血率、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、總引流量、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.3 炎癥因子指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后24 h,兩組TNF-α和IL-6水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后24 h的TNF-α和IL-6水平均較術(shù)前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表1 兩組腎腫瘤患者一般資料比較

表2 兩組腎腫瘤患者手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組腎腫瘤患者炎癥因子指標(biāo)比較

2.4 細(xì)胞免疫指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后24 h,兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后24 h的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均降低,CD8+水平升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

2.5 腎功能指標(biāo) 術(shù)前,兩組BUN、SCR水平和eGFR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,觀察組BUN、SCR水平降低,eGFR升高,與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后BUN、SCR水平升高,eGFR降低,與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。末次隨訪時(shí)觀察組eGFR降低百分比(10.24%)低于對(duì)照組(33.81%)。

表4 兩組腎腫瘤患者細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

表5 兩組腎腫瘤患者腎功能指標(biāo)比較

2.6 隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià) 觀察組BUN、SCR、eGFR分別有210、184、172次綜合評(píng)價(jià)記錄,對(duì)照組分別有204、182、164次;觀察組的改善系數(shù)為0.1476、0.1359、0.2063,對(duì)照組分別為0.1422、0.0989、0.1974。其臨床意義在于,觀察組患者每正向行走一步,觀察組綜合改善率為14.76%、13.59%、20.63%,對(duì)照組分別為14.22%、9.89%、19.74%(圖1)。

圖1 兩組腎腫瘤患者隨機(jī)行走模型評(píng)價(jià)

2.7 術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后情況 118例均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡病例,對(duì)照組和觀察組各有2例和1例出現(xiàn)皮下氣腫,未采取特殊處理,出院前均自行消退。隨訪12～36個(gè)月,平均(21.53±10.95)個(gè)月,對(duì)照組和觀察組各有2例分別于術(shù)后5個(gè)月和6個(gè)月出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移,口服索拉非尼治療后,目前帶瘤生存。對(duì)照組5例(8.06%)于術(shù)后1～3年發(fā)生心血管事件,4例(6.45%)于術(shù)后第2年因腎癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡;觀察組1例(1.79%)于術(shù)后第3年發(fā)生心血管事件和因腎癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡,發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余患者術(shù)后恢復(fù)較好,未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

目前,國際上普遍將65歲作為老齡人口分界線,腫瘤被認(rèn)為是與年齡相關(guān)的慢性疾病,約有60%的腫瘤發(fā)生于≥65歲的人群中[3]。作為唯一有可能將惡性腎臟局灶性腫瘤完全治愈的方法,根治性腎切除術(shù)是近幾十年來治療腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。然而隨著外科技術(shù)的發(fā)展和對(duì)術(shù)后腎功能要求的提高,保留腎單位的部分切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于單側(cè)局灶性腎腫瘤的治療中,且已被作為治療T1期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案,此外在技術(shù)能滿足要求的情況下T2期腎腫瘤患者也可接受腎部分切除術(shù)。T1期和T2期的最大區(qū)別在于腫瘤直徑的差異,有報(bào)道指出,腫瘤直徑越小,R.E.N.A.L.評(píng)分越低,臨床醫(yī)師更傾向于腎部分切除術(shù)[5]。本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的觀察組腫瘤直徑和R.E.N.A.L.評(píng)分更低,與手術(shù)術(shù)式的選擇具有一致性。高錫強(qiáng)[6]研究認(rèn)為,老年患者接受腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)高于根治性腎切除術(shù),這與本研究結(jié)果存在一定差異,分析原因可能與手術(shù)醫(yī)師的熟練程度和術(shù)中的具體情況不同有關(guān)。楊前進(jìn)等[7]發(fā)現(xiàn),后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)在圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),與本研究結(jié)果更相符。

TNF-α和IL-6是公認(rèn)的用于反映炎癥反應(yīng)的兩個(gè)重要指標(biāo),TNF-α是機(jī)體遭受損傷時(shí)最先發(fā)生變化的炎癥因子之一,不但對(duì)組織具有直接損傷作用,還能激活I(lǐng)L-6等其他炎癥因子而引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)[8]。CD3+為外周血中成熟的T淋巴細(xì)胞;CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞對(duì)免疫細(xì)胞的增殖分化具有促進(jìn)作用,還能對(duì)免疫細(xì)胞間的相互作用進(jìn)行協(xié)調(diào);CD8+抑制性T淋巴細(xì)胞則對(duì)免疫應(yīng)答的活化期進(jìn)行抑制;CD4+/CD8+比值低則說明細(xì)胞免疫處于抑制狀態(tài)[9]。以往研究表明,手術(shù)或創(chuàng)傷可使血液中T 淋巴細(xì)胞總數(shù)減少及其亞群比例失調(diào),從而影響其免疫功能[10]。本研究分別采取根治性腎切除術(shù)和腎部分切除術(shù),在將器官或組織游離及切除過程中均造成一定程度的牽拉和創(chuàng)傷,但均為腹腔鏡手術(shù),因此兩組術(shù)后24 h的TNF-α、IL-6及CD8+水平升高,CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平降低,但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腹腔鏡下兩種術(shù)式對(duì)機(jī)體圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)和免疫功能影響相當(dāng)。然而目前少見關(guān)于后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能影響的報(bào)道,有待今后進(jìn)一步驗(yàn)證。

有研究顯示,后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)因切除范圍較大從而使殘留腎出現(xiàn)高濾過、高壓力及高血流灌注等情況,對(duì)腎功能造成損傷,甚至可導(dǎo)致腎衰竭及心血管事件的發(fā)生[11]。Danilovic等[12]發(fā)現(xiàn),接受腎部分切除術(shù)的患者eGFR下降值明顯降低。董毅等[13]發(fā)現(xiàn),腎部分切除術(shù)患者的eGFR在各隨訪節(jié)點(diǎn)均明顯升高,末次隨訪時(shí)與基線水平比較的eGFR降低百分比明顯降低。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。此外,腎部分切除術(shù)患者術(shù)后BUN、SCR水平顯著降低,以上結(jié)果均提示腎部分切除術(shù)能實(shí)現(xiàn)最大限度的保留正常腎單位,進(jìn)而更好地保護(hù)腎功能,使老年患者受益更大。早期研究證實(shí),腎功能不全是導(dǎo)致心血管事件以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素,因此保留≥65歲的cT1～T2期腎腫瘤患者的腎功能既可盡量避免透析、降低慢性腎功能不全,還能減少心血管事件和死亡的發(fā)生[14]。Kim等[15]平均隨訪T1期腎細(xì)胞癌老年患者4年,接受腎部分切除術(shù)患者心血管事件發(fā)生率和病死率均低于根治性腎切除術(shù)。本研究隨訪至術(shù)后1～3年,兩組患者心血管事件和病死率與上述報(bào)道相符。

綜上,相比后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù),后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療≥65歲的cT1～T2期腎腫瘤患者未增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),并通過保留更多腎功能而改善患者預(yù)后。臨床上應(yīng)根據(jù)R.E.N.A.L.評(píng)分、對(duì)側(cè)腎功能、患者的主觀要求和意愿等謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方案并實(shí)施。