韓海濱 張 娟 劉 冬 陳 立

新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院老年病科，新疆庫爾勒 841000

骨質(zhì)疏松癥是中老年人群的常見骨病之一，其主要特征是骨密度（bone mineral density，BMD）降低、脆性增加，隨著我國逐漸進入老年化社會，其已成為重要的公眾問題[1-3]。目前測量BMD主要采用雙能X線吸收測量法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA），但因設備昂貴，基層難以推廣[4]。FRAX（fracture risk assessment tool）工具于2008年推出，輸入骨折相關風險因素即可評估患者10年內(nèi)髖關節(jié)骨折（hip fracture，HF）和10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折（major osteoporotic fracture，MOF）的概率，但不同地域、人種、民族間存在一定差異，限制了FRAX工具的實質(zhì)應用[5-8]。

本研究通過比較不輸入BMD的FRAX評分治療建議與BMD T值治療建議的一致性，以股骨頸BMD T值為金標準確定FRAX評分最佳干預閾值，以探討單純應用不輸入BMD的FRAX評分對巴音郭楞蒙古自治州（簡稱“巴州”）地區(qū)中老年人骨折風險的預測價值，并對FRAX干預閾值進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日至2022年12月31日在新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院（本院）住院患者。納入標準：①年齡≥45歲；②可正常交流；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①精神障礙者；②合并其他部位骨折者；③長期接觸可能導致骨質(zhì)疏松的化合物者；④有骨腫瘤病史或卵巢切除史者；⑤近1年時間臥床≥3個月者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查批準（倫理審查編號：2022005ZJ）。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 查閱病歷資料，病歷資料未記載的對患者補充詢問，記錄全部患者的骨折臨床風險因素。

1.2.2 BMD檢查 用DXA骨密度儀（法國medix公司）檢查腰椎L1～4及左側(cè)股骨頸、大粗隆、粗隆間、髖關節(jié)的BMD。T值<-2.5為骨質(zhì)疏松、T值在-2.5～-1為骨量減少、T值≥-1為骨量正常（前兩項均為骨量異常）。

1.2.3 FRAX評分 登陸https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=chs，根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果輸入信息，得到FRAX評分。

1.2.4 生化檢驗 抽取患者靜脈血，檢測血鈣、25羥維生素D、骨鈣素、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal Wallis檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。一致性分析采取Kappa檢驗，Kappa<0.4表示一致性較差，0.4≤Kappa≤0.7表示一致性中等，Kappa>0.7表示一致性良好。繪制FRAX評分預測骨質(zhì)疏松的ROC曲線，計算其截斷值（cut-off），診斷能力的評價指標用敏感度、特異度表示，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

本研究共納入505例患者，年齡46～85歲，平均（65.80±11.49）歲，男232例、女273例，其余基本特征見表1。

2.2 FRAX評分分析

按性別及年齡分為男性≥60歲組、45～59歲組及女性≥60歲組、45～59歲組，各組FRAX評分數(shù)據(jù)見表2。四組FRAX評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。女性≥60歲組FRAX評分最高，為2.40（1.20，3.80）分。男性45～59歲組評分最低，為0.30（0.20，0.40）分。

表2 各組FRAX評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 FRAX評分與BMD T值對中老年患者骨折治療建議的比較

參照髖部脆性骨折風險≥3%或其他主要部位脆性骨折風險≥20%為治療切點，F(xiàn)RAX預測有108例推薦治療、397例未推薦治療；以T值≤-2.5為治療切點，BMD T值預測有104例推薦治療、401例未推薦治療，見表3。經(jīng)一致性分析，F(xiàn)RAX與BMD T值對中老年患者骨質(zhì)疏松治療建議的一致性較好（Kappa=0.630，P< 0.001）。

表3 FRAX評分與BMD T值對中老年患者骨折治療建議的一致性檢驗（例）

2.4 FRAX工具干預閾值

以左側(cè)股骨頸BMD T值為金標準，繪制ROC曲線（圖1），曲線下面積為0.869，F(xiàn)RAX工具截斷值為3.75，最大約登指數(shù)為0.619，其相應的敏感度與特異度分別為0.685、0.933。因此不輸入BMD的FRAX工具預測巴州地區(qū)中老年骨質(zhì)疏松的最佳干預閾值為3.75%。

圖1 FRAX工具干預閾值ROC曲線

3 討論

骨質(zhì)疏松癥嚴重威脅著中老年人生命健康[9]。FRAX工具是新興預測骨折風險的工具，目前已被廣泛于歐美國家[10]。由于世界不同地區(qū)之間的人群體質(zhì)差別較大，F(xiàn)RAX模型數(shù)據(jù)庫必須根據(jù)不同地區(qū)骨折概率予以修正[11]。然而，F(xiàn)RAX工具雖然可以用于中國大陸，但我國面積廣大、生活習慣差異、多民族融合，僅靠一種模式準確性依然較差。巴州隸屬于新疆維吾爾自治區(qū)東南部（南疆），東接青海省、甘肅省，西連阿克蘇、和田地區(qū)。2018年總?cè)丝?28.06萬人，該州為多民族聚居地，其境內(nèi)有46個民族，其中蒙（3.90%）、維（35.29%）、漢（54.59%）、回（5.22%）為巴州地區(qū)四個主要構(gòu)成民族[12-13]。人口的地域分布復雜，生活及飲食文化較內(nèi)地差異較大，其應用FRAX更需深入研究。

使用FRAX工具時，有或無BMD值均可以生成FRAX評分。然而不同研究對是否輸入BMD值對FRAX評分影響及給出干預建議存在一定爭議。有研究顯示，中國香港地區(qū)的居民在不測定BMD時，僅使用骨質(zhì)疏松危險因素計算FRAX評分診療骨質(zhì)疏松可有效降低醫(yī)療成本。張娟等[14]將FRAX用于新疆2型糖尿病患者群骨折風險預測中，對FRAX與股骨頸BMD T值評估骨折是否需要治療進行一致性分析，Kappa為0.69，認為其一致性尚可。而部分學者認為不輸入BMD會對FRAX評分造成較大誤差。孫金琳等[15]將FRAX用于青海地區(qū)不同民族2型糖尿病患者骨折風險評估，結(jié)果顯示輸入和不輸入BMD T值時MOF和HF風險差異較為顯著，輸入BMD更為準確。Chen等[16]發(fā)現(xiàn)FRAX工具在有、無BMD的情況下均能預測絕經(jīng)后女性骨折風險。本研究針對FRAX與BMD T值給出的干預建議進行相關性分析計算，Kappa為0.630，不輸入BMD值的FRAX評分也能較好的給出一致性的治療建議。

以美國、加拿大、日本和瑞典為代表，使用FRAX工具固定干預閾值，然而這些國家采用這一閾值的原因僅是因為閾值是由美國制定的，不能適用于全世界[17]。除此以外，美國一工作組建議50～65歲女性都適時進行FRAX檢測，當MOF≥9.3%時，可結(jié)合BMD值進一步評估是否需要干預治療。Ghannam等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MOF≥9.3%的閾值敏感度較低，不能滿足臨床需要，容易遺漏部分潛在的骨質(zhì)疏松患者。Goldshtein等[19]進行大規(guī)模人群研究，結(jié)果顯示大部分75歲以上老年女性HF評分都超過了≥3%，若閾值設置為3%則無實際意義。我國目前尚無特異的FRAX閾值標準，蔡舒婷等[20]研究中繪制ROC曲線，顯示MOF和HF的識別準確度都在中等水平，HF的識別效能要優(yōu)于MOF。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PHF最佳cut-off值為3.75%，略高于美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會制定的3%標準，可能的原因是FRAX工具的預測準確性需要不同地區(qū)反復校正，而中國大陸地區(qū)數(shù)據(jù)較少，且與美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會建議閾值有差異。

本研究的不足之處：①研究對象的選擇存在偏倚風險。本研究選取來本院就診的患者，可能部分人群因為疾病長期缺乏鍛煉，且有服用藥物的歷史，不能完全代表廣大的健康人群；②信息采集時的誤差。由于FRAX工具所需信息的采集主要依靠調(diào)查，中老年人患者記憶力與精力遠不及年輕時，回憶病情可能存在一定的誤差。綜上所述，由FRAX評分與BMD T值給出的骨質(zhì)疏松干預建議一致性較好，在巴州地區(qū)，F(xiàn)RAX工具預測中老年人群骨質(zhì)疏松的最佳干預閾值為3.75%（不輸入BMD）。