姜 靜 沈科展 陳 帥 陳 珠 林勝友

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學杭州臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；3.浙江省蘭溪市中醫(yī)院腫瘤科，浙江蘭溪 321100；4.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江省中醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州 310007

腫瘤相關性失眠（cancer-related insomnia，CRI）又稱腫瘤相關性睡眠障礙、癌因性失眠，是指發(fā)生在腫瘤患者中的睡眠障礙，繼發(fā)于腫瘤疾病且與腫瘤疾病本身相關或與腫瘤治療相關的失眠，包括入睡困難、寐淺易醒、反復起夜、醒后難復寐、多夢早醒等[1]。這些睡眠問題在部分腫瘤患者中長期存在，甚至在治療結束后的較長時間內(nèi)持續(xù)困擾著腫瘤患者的生活[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)將近80%的腫瘤患者在診治及隨訪的十年間會出現(xiàn)失眠癥狀[3]。研究顯示，腫瘤相關性失眠發(fā)病率高達49.4%，失眠嚴重度指數(shù)>7，且64%的腫瘤相關性失眠患者經(jīng)長達一年的西醫(yī)治療后仍無法緩解[4]。相比于西醫(yī)的鎮(zhèn)靜催眠藥物，中醫(yī)藥隨證加減、全面調(diào)理、作用和緩且毒副反應小等特點在治療腫瘤相關性失眠上有一定的優(yōu)勢，我國腫瘤患者出現(xiàn)失眠癥狀時更傾向?qū)で笥谥嗅t(yī)藥治療[5]。

林勝友主任中醫(yī)師系第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，臨證30余年，致力于中醫(yī)藥防治腫瘤及其相關疾病和抗腫瘤治療增效減毒作用的臨床研究[6]，對中藥治療腫瘤相關性失眠有較為獨到的個人見解。林師基于李東垣先生的“陰火論”結合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點，從脾辨治腫瘤相關性失眠，以“虛”“火”兩方面論治，臨床療效顯著。筆者通過臨床跟診學習，現(xiàn)整理、總結林師應用中醫(yī)藥治療腫瘤相關性失眠的臨床診療經(jīng)驗，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療提供新思路。

1 基于“陰火論”之病因病機闡釋

“陰火論”由金元時期名醫(yī)李東垣先生首創(chuàng)，其結合陰陽學說與臨床實踐，獨具匠心地認為“脾胃氣虛，陰火始生”[7]。脾胃氣虛而生內(nèi)熱有別于《內(nèi)經(jīng)》中的陰虛內(nèi)熱。其《脾胃論》[8]如是說：“是以檢討《素問》《難經(jīng)》《黃帝針經(jīng)》中說，脾胃之源不足，乃陽氣不足，陰氣有余……火勝則乘其土位，此所以病也”。李東垣先生認識到飲食勞倦，七情內(nèi)傷等因素所致的脾胃虧虛、中氣不足、氣血陰陽逆亂、臟腑功能失衡易發(fā)展為熱中證，其主要病機是脾胃虛弱、陽氣虛浮，陰火上沖。李東垣先生遂衍化出其學術特色“陰火論”，治則重視顧護脾胃，滋養(yǎng)后天之本。

腫瘤相關性失眠在祖國醫(yī)學中未見其病名，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學“不寐”范疇[9]。人之寤寐，由心神所主，陰陽相交是寤寐的基礎?！鹅`樞大惑論》[10]曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。由此后世醫(yī)家認為“陰陽失交”為失眠的總病機[11]。臨床所見腫瘤相關性失眠與腫瘤疾病本身及抗腫瘤治療過程息息相關，林師在中醫(yī)不寐病癥的認識基礎上，結合腫瘤疾病發(fā)生發(fā)展及疾病診治過程中的病癥特征，認為腫瘤相關性失眠較之普通失眠的病因病機更為復雜。林師指出，應根據(jù)患者腫瘤疾病變化不同階段的疾病特點，辨病、辨證相結合論治。

腫瘤發(fā)病是以正氣虧虛，實邪內(nèi)生，虛實夾雜為病機特點?；诩膊”举|(zhì)，林師認為腫瘤相關性失眠病機總屬脾胃（正氣）虧虛，陰陽失衡，其病位雖在心，但與脾、肝、腎密切相關。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾胃作為全身氣血化生之源和運轉(zhuǎn)之樞紐的關鍵，久病導致后天之本日漸式微[12]，《脾胃論》[13]云：“脾胃不足，榮氣下流，而乘于腎，腎間受脾胃下流的濕氣，閉塞其下，氣化不利，逆而上沖，便為陰火”。脾胃氣虛之腫瘤相關性失眠多見于腫瘤術后、長期抗腫瘤治療（放化療、靶向、免疫治療等）后，證者可見食少納呆或完谷不化，進食后欲睡，神疲乏力，而夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠，或夜間烘熱而醒等癥狀。此為脾胃虛弱致的“陰火”內(nèi)生影響患者夜寐，而導致患者生活作息紊亂，陰陽失衡，氣虛失運，影響中焦脾胃運化，脾虛之“陰火”增盛進一步影響夜寐不安的惡性循環(huán)。

“陰火”因中焦脾胃氣虛而起[14]，單純的“陰火”之證長此以往可發(fā)展為心脾兩虛、脾虛肝郁、脾腎兩虛等諸證。心脾兩虛者，中焦運化不足，氣血匱乏，陰火內(nèi)擾心神，則心失所養(yǎng)，陰血耗竭，心神不寧，多夢眠淺。脾虛肝郁者，因脾胃虧虛，土虛木乘，引發(fā)心急易怒、焦慮抑郁，雖非陰火之咎，但此類肝郁化火之實火多因虛致實。脾腎兩虛者，“陰火”久病耗竭腎氣，腎失固攝，而見夜尿頻頻，五更泄瀉等影響睡眠；甚者耗傷腎陰，出現(xiàn)夜寐潮熱盜汗，躁動不安，輾轉(zhuǎn)難眠等陰虛火旺之證，此雖病在下焦，皆因中焦脾胃虧虛而起。

2 從脾論治腫瘤相關性失眠

林師注重“治病求其本”，治療當從臨床辨證出發(fā)，基于患者臟腑寒熱虛實，對證用藥以治其本。林師強調(diào)辨證首先分清虛實，二辨病位，明確病變臟腑，三辨明病因病性，對于腫瘤相關性失眠證屬脾胃氣虛型以及其變證者，應從中焦“樞紐”入手，把控藥味之寒熱溫涼，兼加安神類中藥以治其標，辨證與辨病相結合，標本同治，以達其效。經(jīng)長期的臨案辨證，林師基于“陰火論”結合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點，提出腫瘤相關性失眠從脾出發(fā)，以“虛”“火”兩方面辨證論治。腫瘤患者以“脾虛”為本病病證基礎，可發(fā)展為脾肺氣虛證、脾虛肝郁證、脾腎兩虛證；基于“陰火”演變之“火”，可再分虛實之細別，“虛火”則辨為（肝腎）陰虛火旺證、心腎不交證，“實火”常見肝火擾心證。在治法治則方面，林師提出“虛”則補其不足，如補益脾胃、補脾益肺、溫腎健脾；“火”則瀉其有余、增益虛損，如滋陰清熱、疏肝清熱等。

林師根據(jù)腫瘤疾病本虛標實，虛實夾雜之疾病特點，結合腫瘤不同階段疾病治療所致病證表現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤相關性失眠多見于腫瘤術后或是長期放化療、靶向治療等所致的脾胃氣虛，中焦運化無力，則谷氣難以化生精微而充養(yǎng)周身，陰陽失和，陰火內(nèi)生。林師認為，此為因虛致實，而陰火又為實中之虛，辨證用藥可循治療“陰火”之規(guī)矩，但不應拘泥于“陰火”之見，需把握刻下之主證，統(tǒng)籌兼證與變證。

腫瘤相關性失眠患者因睡眠質(zhì)量低下常伴焦慮、抑郁等情緒，此為土虛木乘，除應用疏肝解郁的中藥外，林師常結合腫瘤相關性失眠多虛、多火的特點，在補益中焦脾土時應補而調(diào)之，注重補而不滯，以疏為用，以防“氣有余便是火”，甚則“氣郁化火”擾亂心神，加重失眠，形成惡性循環(huán)。應用藥物干預同時林師對于患者進行心理疏導、健康宣教，囑之以積極向上的心態(tài)及規(guī)律合理的作息改善生活質(zhì)量。

3 用藥特色

腫瘤相關性失眠具有復雜性、長期性、反復難治性等特點，患者病證可因治療變化而改變，林師總結這類患者的臨證特點，基于“陰火論”從脾論治，根據(jù)腫瘤患者病情不同階段病證特點靈活辨證，隨證而治，精準用藥。

3.1 補益中氣、甘溫除熱

基于“陰火論”的中醫(yī)辨證理論體系，林師重視補益脾胃，腫瘤術后及腫瘤病程日久的患者，尤以正氣虧虛、脾胃虛弱為主證者，脾虛氣血運化乏源、“陰火”內(nèi)生，心血不足、心神失養(yǎng)發(fā)為不寐，治療上以益氣健脾為根本，促進氣血生化運行，氣血充沛，心神得以濡養(yǎng)，各臟腑功能恢復，陰陽平衡，夜寐則安。林師臨床常用補中益氣湯或歸脾湯加減，人參、黃芪、白術、炙甘草四藥為補中益氣湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）與歸脾湯（《濟生方》）共同藥物，此四藥以補益脾氣見長。林師臨證多以黨參15～30 g補中益氣，黃芪15～30 g加強補氣之功，白術15～30 g益氣健脾，炙甘草6 g健脾溫中。

腫瘤久病及多重攻邪手段致使“陰虛”之證亦常見，林師認為臨證需明確“陰火”與“陰虛”，兩者引起的“虛熱”癥見不同。若患者納差、便溏等脾虛癥狀明顯，加之午后蒸蒸而熱，夜寐入眠困難者乃“陰火”所致；若患者口干多飲等陰虛癥狀明顯，晝夜潮熱汗出，夜間明顯者，此為陰虛內(nèi)熱，則用以滋陰清火之知母、炙鱉甲；若陰虛內(nèi)熱因陰火而發(fā)，仍需辨明刻下之證，不可拘泥于補氣健脾而消“陰火”，而犯“氣有余便是火”之忌。

3.2 清心養(yǎng)肝，補血安神

林師將酸棗仁、遠志、合歡皮、燈心草此四味藥安神類藥物組合以癥治之[15]。在甘溫除熱、補中益氣之法的基礎上合用，助養(yǎng)心神以安眠。臨床見中焦脾胃氣虛，化生不足，陰火內(nèi)擾所致心陰虧虛，心神失養(yǎng)者，常用酸棗仁9～30 g養(yǎng)心肝之陰血，遠志9～15 g安神定志，合歡皮15～30 g疏肝理氣，心火熾盛者如夜寐噩夢頻頻，甚則驚醒，舌尖芒刺者，可加燈心草3 g清心助眠，主清心之實火以助眠。四藥配伍，寒溫并用，升降相調(diào)，補瀉兼施，平衡陰陽，既清心除煩、疏肝解郁，又滋養(yǎng)肝腎、交通心神，調(diào)暢三焦，結合甘溫除熱，補中益氣之法，以降陰火，達寧心安神之效。

3.3 隨證化裁藥用

3.3.1 脾虛及腎證 腫瘤久病、久治患者，脾胃久虛，運化失司，水谷精微生化乏源，脾虛及腎。林師常以縮泉丸化裁方烏藥、山藥、益智仁溫補脾腎，此三味注重先后天之本同補，調(diào)補中下二焦之氣。林師常以烏藥30 g溫補脾腎，其性味雖辛溫，但藥勢位于中下焦且辛竄之力弱，另以山藥30 g、益智仁15～30 g補氣收澀、固攝脾腎，三藥可有縮小便以實大便之功，脾腎陽虛兼見大便稀溏者尤宜；脾腎陽虛之“五更瀉”者，以縮泉丸合四神丸加減以益脾腎之陽。

3.3.2 腎精虧虛證 老年腫瘤患者，正氣虧虛已久，脾虛及腎，腎精不固而致腰膝酸軟，遺精滑精，且老年男性腫瘤患者多有前列腺增生，夜尿頻數(shù)而影響睡眠質(zhì)量。林師臨床應用覆盆子15～30 g、金櫻子30 g補腎固精縮尿，兩藥均入腎、膀胱經(jīng)，兩藥合用，功專固斂，藥效功倍，患者夜尿緩解，夜寐得安。

3.3.3 腎陰虧虛證 乳腺癌、前列腺癌及卵巢癌等內(nèi)分泌治療后常證見肝腎不足，腎陰虧虛，甚則虛火上炎，治以滋腎清熱，方用六味地黃丸加減。林師認為腫瘤患者體質(zhì)多虛，脾胃功能較弱，故臨床常重用熟地黃30 g、山藥15 g、山茱萸12～15 g，取其滋養(yǎng)肝腎、益氣健脾之效；牡丹皮6～9 g清虛熱效佳，且能制約山茱萸的熱性，使其溫而不熱；澤瀉6～9 g、茯苓9～15 g行水祛濕易傷脾胃及肝腎之陰，故臨床常視患者脾胃功能強弱而擇用。此六味藥滋陰降火，使肝腎陰精得充，陰以制陽，虛火得清，心神以安，失眠則愈。虛火上炎甚者，加知母、黃柏，為知柏地黃丸方，清瀉之力更甚。

3.3.4 心腎不交證 林師認為長期抗腫瘤化療、靶向治療過程中正氣因“藥毒”而受損，脾腎先后虧虛，腎陽虛損，腎水不能上濟心火，心火日漸偏亢，心火亢盛不能下達于腎，心腎不交，上擾心神，發(fā)為不寐。臨床常見患者心煩難眠，夢多煩擾，四肢不溫等癥狀，辨為心腎不交證，治則清心溫腎，交通心腎。黃連、肉桂相使為用，即是交泰丸一方，寒熱并用，陰陽交互，常予黃連6～9 g、肉桂2～3 g，黃連清心火以使心陽下達腎水，肉桂壯腎陽鼓舞腎水上承于心，去性存用，上下既濟，心腎相交，調(diào)神定志。

3.3.5 脾虛肝郁證 林師臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者在久病久治過程中[16]，因腫瘤病情變化或是疾病診治不順利等因素易出現(xiàn)情志失調(diào)，肝氣不舒，甚則肝郁化火，熱擾心神，治則疏肝瀉火，清心除煩。癥輕者脾虛肝郁，予逍遙散化裁；肝郁而致肝郁氣滯之證，如脅肋及周身脹痛者，柴胡疏肝散臨證加減；若證見肝郁化火，用之梔子苦寒清降，清瀉三焦之火，對于夜寐口苦者，立起沉疴；兼見小便不利，色黃量少，則加金錢草或廣金錢草，甚者兩藥共用，以清肝火，利水道，使邪有出路，以助清火之功。

3.3.6 胃氣上逆證 化療藥毒耗傷脾胃，脾胃虛弱，氣機運化失司，升降失常，胃氣上逆而見夜寐平臥而咳，伴泛酸，西醫(yī)所謂胃食管反流征，因胃酸刺激所致反復性咳嗽而失眠，甚者無法平臥。林師認為此胃氣上逆因虛所致，“胃不和則臥不安”，常予烏貝散方制酸降逆，和胃助眠。

4 病案舉隅

盧某，女，62歲，2022年4月20日初診。患者于2020年6月29日體檢發(fā)現(xiàn)右肺磨玻璃結節(jié)，CT提示：右肺下葉基底段占位，周圍型肺癌考慮，7月4日當?shù)蒯t(yī)院行“胸腔鏡下右肺癌根治術”。術后病理提示：（右肺下葉切除標本）中分化浸潤性腺癌，大小15 mm×12 mm×8 mm，切緣陰性，未累犯臟層胸膜及支氣管，未侵犯神經(jīng)，淋巴結（1/20）。西醫(yī)診斷：肺癌（pT1bN1M0，ⅡB期），術后行4周期含鉑雙藥方案化療?；颊呒韧新晕s性胃炎伴糜爛5年余?；熃Y束后患者開始出現(xiàn)失眠，近日失眠加重遂來就診?？淘\：患者自訴近來夜寐難入睡，易醒，醒后難復寐，神疲乏力，進食后困乏昏沉明顯，晨起流清涕，下腹隱痛下墜感（與排便無關），口腔潰瘍，夜間輕度口干，時有腰酸，大便偏爛多次，小便自覺熱感，胃納可，舌淡紅芒刺隱現(xiàn)苔薄脈沉細。中醫(yī)診斷：不寐。證型：脾胃氣虛，虛火上炎證。治以益氣健脾，清心安神，方用補中益氣湯加減：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術15 g，陳皮9 g，升麻12 g，柴胡9 g，當歸9 g，甘草6 g，酸棗仁15 g，制遠志15 g，人中白15 g，水牛角15 g，淡竹葉9 g，紫草6 g，杜仲30 g，山柰6 g。共14劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2022年5月4日二診，患者服藥2周后自訴夜寐難入睡較前好轉(zhuǎn)，夜寐易醒同前，但醒后可復寐，神疲乏力好轉(zhuǎn)，進食后困乏昏沉感減輕，晨起流涕明顯好轉(zhuǎn)，下腹隱痛下墜感減輕，口腔潰瘍已愈，二便自調(diào)，腰酸好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄脈沉細?；颊咧T癥改善，因脾胃氣虛之證猶在，效不更方，予原方加減，去人中白、水牛角、淡竹葉、紫草四藥，黃芪、黨參增至30 g，山柰加至9 g行氣助運、溫中止痛。上方隨癥加減服用2月余，患者夜寐安，其余不適癥狀均較前改善。

按語：該案患者為老年女性，既往慢性萎縮性胃炎病史，平素脾胃運化功能不足，加之肺癌術后耗傷元氣，長時間輔助化療后脾胃功能嚴重受損，運化失常，受納不佳，水谷精微無法吸收轉(zhuǎn)化為氣血精液，氣機升降失司，清陽不升，濁陰不降，陰火熾盛上炎，擾亂心神，發(fā)為不寐?；颊呱衿７α?，飲食后明顯，實乃脾虛不運之證。陰火上炎，發(fā)為口瘡；陰火下引小腸，則有小便自覺熱感；脾虛氣陷，則感下腹重墜；大便偏爛多次乃脾胃氣虛運化乏力；晨起流清涕因脾胃氣虛，氣虛不固，營衛(wèi)失調(diào)所致；口干飲少乃脾胃氣虛，津液難以上承，兼見脾胃虛寒，故見渴不多飲。舌淡紅脈沉細，是為脾胃虛弱的舌脈證見，舌體芒刺隱現(xiàn)，則為虛火內(nèi)生之象。林師以補中益氣湯為主方加減益氣健脾，清心安神，補中益氣湯是體現(xiàn)李東垣“甘溫除熱”思想的代表方劑。黃芪、黨參、白術是其補氣健脾的基礎?；颊叱踉\時不寐之癥發(fā)之較甚，方中加入酸棗仁養(yǎng)心安神，遠志交通心腎、寧心安神，助棗仁安神之效；人中白、水牛角、淡竹葉、紫草乃林師治療口腔潰瘍之驗方，四藥清熱解毒，涼血消瘡；患者年事高加之脾胃氣虛日久損及腎氣，杜仲益腎強筋壯骨，為腎虛腰酸腰痛之要藥；山柰溫行氣助運，溫中止痛。全方配伍重在益氣健脾，清心安神之效，病證結合，諸藥合用療效更佳。縱觀全程，對于本例脾胃氣虛型腫瘤相關性失眠的辨治重點在于溫補脾土，把握“補益中氣，甘溫除熱”的治療原則。

5 小結

林師基于“陰火論”結合腫瘤患者臨床不同階段的發(fā)病特點，從脾出發(fā)，以“虛”“火”兩方面論治腫瘤相關性失眠。總覽疾病全局，林師從中醫(yī)辨治不寐病癥的法度，基于腫瘤患者總體脾胃（正氣）虧虛為本，虛、火夾雜變化的臨證特點，認為其病機關鍵在于“脾胃氣虛，陰火內(nèi)擾”，以“甘溫除熱，補益中氣”為治則，佐以寧心安神，以補中益氣為組方基礎，隨證加減，同時兼顧治療腫瘤疾病過程中出現(xiàn)的各類兼證、變證，治療腫瘤相關性失眠臨床療效顯著，值得學習、繼承和挖掘。