張 馨 陳舉達(dá) 邵子杰 韋 瑋 劉卓煒 周 峰

中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州 510060

隨著公立醫(yī)院改革不斷深化,作為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的腫瘤?？漆t(yī)院,人才隊伍建設(shè)關(guān)系到醫(yī)院的核心競爭力和持續(xù)健康發(fā)展[1-2],為充分調(diào)動院內(nèi)人力資源積極性,探索公立醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制,我院于2010年起實行主診教授負(fù)責(zé)制。

主診教授負(fù)責(zé)制,是指由1名主診教授、1名主管醫(yī)師和若干名住院醫(yī)師組成一個醫(yī)療組;主診教授擔(dān)任組長,在科室主任的全面領(lǐng)導(dǎo)下,圍繞科室的學(xué)科建設(shè)任務(wù),負(fù)責(zé)本醫(yī)療組的醫(yī)療、教學(xué)和科研等各項事務(wù),帶領(lǐng)本醫(yī)療組完成患者接診、住院、手術(shù)等診療操作及出院后隨訪等工作。

主診教授組作為醫(yī)院的醫(yī)療行為一級責(zé)任單位,其醫(yī)療工作量的多少、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣、工作效率的高低關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展[3]。因此制定一套科學(xué)、全面、準(zhǔn)確、有效的評價體系對科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診教授負(fù)責(zé)制工作進(jìn)行評價,發(fā)揮科學(xué)評價的激勵和導(dǎo)向作用,是推進(jìn)醫(yī)院人才隊伍建設(shè)及促進(jìn)醫(yī)院各項重點工作開展的有力保障。

本研究旨在通過改進(jìn)德爾菲專家咨詢法構(gòu)建適用于腫瘤?？漆t(yī)院的主診教授評價體系,為醫(yī)療服務(wù)的提質(zhì)增量、醫(yī)療頂尖人才的隊伍建設(shè)奠定基礎(chǔ),發(fā)揮指揮棒作用,以期提升醫(yī)院核心競爭力。

1 資料與方法

1.1 專家選擇

根據(jù)代表性與權(quán)威性原則、管理專家與學(xué)術(shù)專家相結(jié)合的原則[4],本研究選擇院內(nèi)對主診教授負(fù)責(zé)制及其工作內(nèi)容較為熟悉,并在三級公立醫(yī)院績效考核、按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)支付改革等重點工作中具有一定理論知識和實踐經(jīng)驗的專家。專家入組條件:①臨床學(xué)術(shù)專家,具有副高級及以上職稱,擔(dān)任主診教授者優(yōu)先;②醫(yī)院行政管理專家,須對相關(guān)工作領(lǐng)域評價指標(biāo)有較高的熟悉度,且具有一定的實踐、管理工作經(jīng)驗;③對本研究有較高積極性,能配合完成專家咨詢調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 改進(jìn)德爾菲法

改進(jìn)的德爾菲法(modified Delphi method),是在德爾菲法的基礎(chǔ)上根據(jù)研究需要采用不同形式,在保證反饋性、匿名性和趨同性的同時[5],達(dá)到增加準(zhǔn)確性和縮短研究周期目的的方法[6-7]。

通過電子郵件的方式進(jìn)行兩輪德爾菲咨詢。在第一輪專家咨詢前,結(jié)合主診教授的崗位職責(zé)與權(quán)力,及三級公立醫(yī)院績效考核、DIP支付改革、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等重點工作內(nèi)容,初步搭建主診教授評價指標(biāo)體系,包括醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研學(xué)術(shù)、教學(xué)育人、行風(fēng)建設(shè)4項一級指標(biāo)、8項二級指標(biāo)、29項三級指標(biāo),見表1。

表1 初級主診教授評價指標(biāo)體系

設(shè)計第一輪專家咨詢表,向?qū)＜姨峁┍尘百Y料及初步擬定的評價指標(biāo)體系,請專家對評分表上的每個指標(biāo)的重要性、判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行打分,并對指標(biāo)體系的建立提出意見與建議。根據(jù)腫瘤醫(yī)院?？铺厣案骺剖业膶I(yè)性質(zhì),將主診教授所在科室分為內(nèi)科系統(tǒng)、放療系統(tǒng)、外科系統(tǒng)三個系統(tǒng)進(jìn)行評價,請專家充分考慮各系統(tǒng)的專業(yè)屬性對評價體系指標(biāo)的重要性進(jìn)行分別評分,體現(xiàn)評價體系構(gòu)建的科學(xué)性。

對第一輪專家咨詢表回收后,統(tǒng)計專家打分情況及整理專家意見,并根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果制定第二輪專家咨詢表。第二輪專家咨詢時附上第一輪咨詢結(jié)果供專家參考,請專家對指標(biāo)重要性重新評分?；厥盏诙喿稍儽磉M(jìn)行統(tǒng)計分析,當(dāng)專家意見趨于一致時可結(jié)束咨詢得到最終的評價指標(biāo)體系。

1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn)

專家對指標(biāo)的重要程度按很重要、重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要計為10、8、6、4、2、0分。熟悉程度按很熟悉、熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉計為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0分。專家以“實踐經(jīng)驗”“理論分析”“國內(nèi)外同行的了解”及“直覺”作為判斷依據(jù)分別計為0.8、0.6、0.4、0.2分。權(quán)威系數(shù)是判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均值[8]。

1.2.3 界值法篩選指標(biāo)

滿分頻率為某一指標(biāo)專家給滿分重要程度的占比。

變異系數(shù)為某一指標(biāo)重要程度的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值之比,反映專家對某一指標(biāo)的重要性的波動程度。

采用界值法篩選評價指標(biāo)。重要性算術(shù)均數(shù)與滿分頻率的界值為“界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差”,數(shù)值大于界值者為符合要求;變異系數(shù)界值為“界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”,數(shù)值低于界值為符合要求。在三個衡量尺度中,三項均不合要求的指標(biāo)予以剔除,同時參照專家提出的意見對指標(biāo)進(jìn)行修改和增刪。

1.2.4 層次分析法計算權(quán)重

本研究采用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)計算指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)已構(gòu)建的指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu),用Saaty的1～9標(biāo)度法[9],對各層要素相對于其上層要素兩兩評判其相對重要性,根據(jù)各專家給出的指標(biāo)重要程度賦值,獲得判斷矩陣。采用計算方法進(jìn)行歸一化處理得到各級指標(biāo)的權(quán)重值,并進(jìn)行一致性檢驗,當(dāng)一致性比率CR<0.10時,符合一致性檢驗要求,評判權(quán)重有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016和SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。計算指標(biāo)體系中各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分頻率、變異系數(shù);計算界值標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)權(quán)重,并進(jìn)行一致性檢驗;計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù);進(jìn)行Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況及積極系數(shù)

本研究在腫瘤?？漆t(yī)院中選取了16位專家,遵循專家選擇原則,其中臨床專家與醫(yī)院行政管理專家各8位,專家基本情況見表2。通過電子郵件的方式向該16位專家發(fā)出咨詢邀請,兩輪問卷回收率均為100%,專家對研究的積極程度較高。

表2 專家基本情況 位(%)

2.2 專家意見權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

專家的權(quán)威系數(shù)平均值為0.70(SD=0.04),各級指標(biāo)權(quán)威系數(shù)均在0.64以上,可認(rèn)為專家權(quán)威程度較好,研究結(jié)果可信度較高。采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)來反映專家協(xié)調(diào)程度,以判斷各專家對指標(biāo)的評分是否具有一致性。兩輪咨詢?nèi)齻€系統(tǒng)的顯著性檢驗P<0.001,可認(rèn)為專家意見協(xié)調(diào)性較高,結(jié)果可信。

2.3 第一輪專家咨詢結(jié)果與指標(biāo)的篩選

根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果,通過計算得到各系統(tǒng)指標(biāo)的重要性算術(shù)均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)的篩選界值見表3。

表3 第一輪專家咨詢指標(biāo)篩選界值表

結(jié)合專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計分析的定量結(jié)果與在充分考慮專家意見的基礎(chǔ)上,一級指標(biāo)與二級指標(biāo)不變,三個系統(tǒng)均在二級指標(biāo)“醫(yī)療行為規(guī)范”下新增三級指標(biāo)“出院病歷7天歸檔率”。

按界值法篩選指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),在三個系統(tǒng)的指標(biāo)體系中刪除在三個衡量尺度中均不達(dá)標(biāo)的指標(biāo);放療系統(tǒng)的“化療人次”及“正臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率”有兩項未達(dá)界值標(biāo)準(zhǔn),綜合專家意見也予以刪除。

關(guān)于二級指標(biāo)“醫(yī)療費用”,在結(jié)合醫(yī)保專家意見及DIP支付改革重點工作對各系統(tǒng)科室的要求,決定對內(nèi)科系統(tǒng)和放療系統(tǒng)刪除“耗占比”及“核心病種占比”兩項指標(biāo),對外科系統(tǒng)刪除“醫(yī)保記賬率”指標(biāo)。

修改后的評價指標(biāo)體系由4個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo),內(nèi)科、放療、外科系統(tǒng)各22、22、27個三級指標(biāo)組成。關(guān)于指標(biāo)的保留、刪減及新增情況見表4。

表4 第一輪專家咨詢指標(biāo)修改情況匯總

2.4 第二輪專家咨詢結(jié)果與指標(biāo)的確定

第二輪專家咨詢各系統(tǒng)指標(biāo)的重要性算術(shù)均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)的篩選界值見表5。

表5 第二輪專家咨詢指標(biāo)篩選界值表

按界值法篩選指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),第二輪專家咨詢結(jié)果沒有在三個衡量尺度中均不達(dá)標(biāo)的指標(biāo),專家對評價指標(biāo)體系框架和內(nèi)容沒有進(jìn)一步修改意見,最終確定本研究最終構(gòu)建的主診教授評價指標(biāo)體系由4個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo),內(nèi)科、放療、外科系統(tǒng)各22、22、27個三級指標(biāo)組成。

2.5 指標(biāo)體系權(quán)重的確定

采用層次分析法計算指標(biāo)權(quán)重,同時通過各級指標(biāo)權(quán)重相乘得到組合權(quán)重,三個系統(tǒng)的各級指標(biāo)權(quán)重見表6～表8。在一級指標(biāo)中,權(quán)重最大的是“醫(yī)療業(yè)務(wù)”,其次是“科研學(xué)術(shù)”及“教學(xué)育人”,最小的是“行風(fēng)建設(shè)”。對此權(quán)重計算結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗,一致性比率均CR<0.10,可評判現(xiàn)所得權(quán)重有效。

表6 內(nèi)科系統(tǒng)主診教授評價指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果

表7 放療系統(tǒng)主診教授評價指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果

表8 外科系統(tǒng)主診教授評價指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果

3 討論

3.1 主診教授評價體系構(gòu)建的意義及可行性

為適應(yīng)公立醫(yī)院不斷優(yōu)化的管理目標(biāo),我院實行主診教授負(fù)責(zé)制以來取得了一定成效:在為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)注入新活力的同時,也為更多患者提供了更優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù),并促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的提升。主診教授負(fù)責(zé)制明確了崗位數(shù)量、性質(zhì)及要求,在臨床醫(yī)療、科研學(xué)術(shù)、教學(xué)育人、行政管理方面都對主診教授作了明確的責(zé)任及權(quán)力劃分。為評價主診教授的工作成效、調(diào)動臨床醫(yī)生們的工作積極性,在各主診教授組間形成良性競爭,建立精細(xì)化且融合醫(yī)、教、研、德等綜合維度的評價體系尤為重要,可為推動醫(yī)院塑造醫(yī)德至上、質(zhì)量至上、敬業(yè)、創(chuàng)新的良好氛圍和醫(yī)院管理文化,打造發(fā)展目標(biāo)明確、結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊奠定基礎(chǔ)[1]。

借助于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等信息化平臺,目前評價體系中的各項指標(biāo)數(shù)據(jù)獲取可行性較高,且每個指標(biāo)都具備詳細(xì)具體的指標(biāo)內(nèi)涵、數(shù)據(jù)來源和相應(yīng)的評估方法,可對各主診教授組的工作業(yè)績、運營效率及醫(yī)療行為信息進(jìn)行量化分析及精細(xì)化管理。以數(shù)據(jù)為抓手,使得評價體系更為科學(xué)與精準(zhǔn),可起到導(dǎo)向與監(jiān)控作用[10]。

3.2 主診教授評價體系指標(biāo)分析

德爾菲法是目前公認(rèn)的具有廣泛代表性的函詢方法,在醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用相對廣泛[11]。咨詢成敗的關(guān)鍵在于專家的選擇及其對研究的積極性[12]。本研究遵循管理專家與學(xué)術(shù)專家相結(jié)合的原則,選擇了8位職稱均為正高級且本人擔(dān)任主診教授的臨床專家,8位在醫(yī)院行政管理崗位中對其工作領(lǐng)域內(nèi)容具有一定管理實踐經(jīng)驗且對主診教授負(fù)責(zé)制較為熟悉的管理專家,專家構(gòu)成為本研究結(jié)果的可靠性和權(quán)威性提供了保障。兩輪咨詢問卷回收率均為100%,表明專家對本研究的積極程度較高。專家的權(quán)威系數(shù)平均值為0.70,據(jù)相關(guān)研究顯示,權(quán)威系數(shù)≥0.70表示德爾菲法專家咨詢具有較好的權(quán)威性[13-14]。兩輪咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義,指標(biāo)體系中最終保留的指標(biāo)變異系數(shù)≤0.22,可認(rèn)為專家意見的協(xié)調(diào)性較高,咨詢結(jié)果可靠性較高。

本研究依據(jù)主診教授的職責(zé),圍繞醫(yī)療、科研、教學(xué)、行風(fēng)四方面建立評價指標(biāo)體系;在“醫(yī)療業(yè)務(wù)”一級指標(biāo)下,設(shè)置“醫(yī)療工作量”“醫(yī)療行為規(guī)范”“醫(yī)療質(zhì)量”“醫(yī)療費用”“醫(yī)療創(chuàng)新”5個二級指標(biāo),該指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)與指標(biāo)的選擇與魯文婷等[15]對醫(yī)療責(zé)任組醫(yī)療業(yè)績考核指標(biāo)體系基本一致。在三個系統(tǒng)的評價體系的一級指標(biāo)中,“醫(yī)療業(yè)務(wù)”的權(quán)重最高,表明專家對主診教授的醫(yī)療業(yè)務(wù)能力的重要性高度認(rèn)可。在“醫(yī)療業(yè)務(wù)”的二級指標(biāo)中,權(quán)重排在前三位的是“醫(yī)療費用”“醫(yī)療質(zhì)量”與“醫(yī)療行為規(guī)范”,表明專家對這三類指標(biāo)的重要性認(rèn)可度高,這與高汀等[16]對外科醫(yī)生綜合評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究結(jié)果相似。醫(yī)生對醫(yī)療行為規(guī)范的執(zhí)行程度涉及到醫(yī)療安全,醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展的生命線[17],也充分體現(xiàn)了國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[18]中對健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度的要求?！搬t(yī)療費用”指標(biāo)是運營效率的體現(xiàn),控制醫(yī)療費用也是堅持公立醫(yī)院的公益性的體現(xiàn)[19]?！搬t(yī)療費用”與“醫(yī)療質(zhì)量”中多項三級指標(biāo)為三級公立醫(yī)院績效考核中的重點考核指標(biāo),推進(jìn)此類指標(biāo)的提升,也是提升醫(yī)院核心競爭力的有力措施。在三級指標(biāo)中,“師德、醫(yī)德和職業(yè)道德考評成績”的權(quán)重在三個系統(tǒng)中均排在前列,說明專家對主診教授的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)重視程度較高。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)了一名醫(yī)生的內(nèi)在素質(zhì),良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是保障安全有效醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ),是促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系融洽的重要因素[20]。德才兼?zhèn)?是一名主診教授應(yīng)具備的素質(zhì)能力,此要求在本研究的評價體系中充分體現(xiàn)。

3.3 主診教授評價體系的應(yīng)用

本研究依靠醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等信息化平臺建立起的主診教授評價體系,能精準(zhǔn)評價主診教授的臨床專業(yè)技能、科研業(yè)績、教學(xué)培養(yǎng)與行風(fēng)建設(shè)等方面的工作成效,主要應(yīng)用于主診教授的年度考核以及作為換屆競聘時的重要參考依據(jù)。我院主診教授基本覆蓋了全院所有臨床科室,該評價體系根據(jù)專業(yè)性質(zhì)進(jìn)行系統(tǒng)區(qū)分,涵蓋了醫(yī)、教、研、德四方面的評價指標(biāo),可較全面、綜合地評價臨床醫(yī)生的工作業(yè)績,因此本評價體系可延伸應(yīng)用于臨床醫(yī)生的績效評價、年度考核以及職稱評審中,為建立科學(xué)的臨床醫(yī)生評價機(jī)制奠定基礎(chǔ)。此評價體系也可作為醫(yī)院崗位設(shè)置及調(diào)整人力資源分配的依據(jù),充分發(fā)揮指揮棒作用,以提升醫(yī)生工作的積極性、敬業(yè)精神、責(zé)任心及增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力,助力實現(xiàn)醫(yī)院的健康、持續(xù)、快速發(fā)展[1]。

綜上所述,本研究采用改進(jìn)德爾菲法,根據(jù)腫瘤?？漆t(yī)院實際情況分專業(yè)系統(tǒng)分別構(gòu)建主診教授評價體系,采用層次分析法計算各級指標(biāo)權(quán)重,應(yīng)用于主診教授年度考核及競聘,以發(fā)揮科學(xué)評價的激勵和導(dǎo)向作用,為推進(jìn)人才隊伍建設(shè)及提升醫(yī)院核心競爭力做有力支撐。