丁 葉

無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇無錫 214000

隨著生活水平的提高,人們對自身健康狀況也越來越重視,據(jù)2022年國家癌癥中心在《國家癌癥中心雜志》發(fā)布的中國最新癌癥報告,報告中結(jié)直腸癌和胃癌的發(fā)病率和死亡率排名均靠前,因此近年來消化內(nèi)科住院患者數(shù)量逐漸增多,而消化內(nèi)科診斷往往多而細(xì),且需要結(jié)合病理診斷結(jié)果,在治療上也常使用腸鏡、胃鏡等多種治療方式。當(dāng)編碼員對臨床知識掌握不夠或者不仔細(xì)閱讀病案,臨床醫(yī)師對病案首頁編碼不了解不重視時,消化內(nèi)科的首頁編碼錯誤率就會變高。近年來病案首頁質(zhì)量越來越重要,無論從國家三級公立醫(yī)院績效考核,還是等級醫(yī)院評審、全面推行的DGRs付費(fèi)工作,以及醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量、運(yùn)行管理等方面,都離不開住院病案首頁數(shù)據(jù)的支撐[1]。本文通過既往數(shù)據(jù),總結(jié)分析消化內(nèi)科疾病與手術(shù)編碼錯誤類型及錯誤原因,并提出改進(jìn)措施,希望進(jìn)一步提高消化內(nèi)科病案首頁編碼的準(zhǔn)確性[2-4]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取某三甲醫(yī)院2022年1月1日—2022年12月31日消化內(nèi)科出院病案首頁作為數(shù)據(jù)來源共2 042份病案。

1.2 研究方法

對2022年2 042份消化內(nèi)科病案進(jìn)行逐一查閱分析,根據(jù)國家衛(wèi)健委《住院病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范》要求,由兩位已獲編碼資質(zhì)并專職從事編碼工作的專業(yè)編碼員和一位消化科主診醫(yī)師查看病案的入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、胃腸鏡報告和病理結(jié)果,核查病案的主要診斷編碼、其他診斷編碼、病理診斷編碼、主要手術(shù)及操作編碼、其他手術(shù)及操作編碼[5-6]。

1.3 統(tǒng)計方法

通過Excel軟件進(jìn)行編碼問題的記錄與匯總。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

2.1.1 共考核2 042本消化內(nèi)科病案首頁,具體編碼錯誤情況見表1。

表1 2022年消化內(nèi)科編碼缺陷情況統(tǒng)計

2.1.2 在2 042本消化內(nèi)科病案首頁中,各個季度首頁的錯誤率見表2。不難看出三、四季度的錯誤率明顯低于一、二季度。

表2 2022年消化內(nèi)科首頁編碼各個季度錯誤率統(tǒng)計

2.2 缺陷構(gòu)成

對2 042本消化內(nèi)科病案首頁進(jìn)行了具體分析,其他診斷編碼錯誤最多,主要診斷編碼錯誤次之,詳見表3。

表3 2022年消化內(nèi)科病案首頁信息缺陷分類統(tǒng)計

2.3 缺陷原因分析

對表3中的183份病案首頁錯誤情況產(chǎn)生的原因進(jìn)行了具體分析,總結(jié)歸納出了3種原因,其中臨床醫(yī)師填寫和選擇錯誤、編碼員未精細(xì)編碼及編碼錯誤兩個原因的占比較高,但同時也是最容易通過復(fù)盤等方法減少錯誤數(shù)量的,詳見表4。

表4 2022年消化內(nèi)科首頁編碼缺陷原因情況統(tǒng)計表

3 具體案例及編碼錯誤類型分析

3.1 案例1:主要診斷編碼選擇錯誤

患者男性,72歲,解黑便6次,3 d內(nèi)嘔血1次,至我院急診就診,由我院急診收治入院,入院后完善相關(guān)檢查,胃鏡報告為胃潰瘍,病理報告為胃潰瘍,入院后予抑酸護(hù)胃、止血、中和胃酸、補(bǔ)液支持等治療,好轉(zhuǎn)出院,患者出院診斷為胃潰瘍伴出血。首頁編碼為胃潰瘍:K25.900。我們核查編碼發(fā)現(xiàn):主導(dǎo)詞:潰瘍,查找路徑:潰瘍-胃(腐蝕性)(消化性)(圓形)--急性K52.3---伴有----出血K25.0,核對卷一:K25.0急性,伴有出血胃潰瘍。核對無誤。所以正確的編碼為K25.0 急性胃潰瘍伴有出血。

錯誤原因分析:在183份缺陷病案中,與案例1相似的因編碼員未精細(xì)編碼而產(chǎn)生的編碼員編碼錯誤的錯誤病案較多,編碼員過分依賴于信息錄入系統(tǒng),看到疾病名稱相符,想當(dāng)然地認(rèn)為編碼也正確,沒有翻閱字典去核對編碼的符合性。

3.2 案例2:其他診斷編碼未合并

患者男性,68歲,發(fā)現(xiàn)肝硬化十余年,腹脹半月,現(xiàn)為進(jìn)一步治療,收住入院,患者既往有大量飲酒史,入院后完善相關(guān)檢查,入院后予利尿,補(bǔ)充白蛋白,通便,調(diào)節(jié)腸道菌群,抗感染,抑酸護(hù)胃、補(bǔ)鉀、降糖、降壓等治療,經(jīng)治療后患者無腹痛腹脹,無惡心嘔吐,好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈涸\斷為酒精性肝硬化,肝硬化失代償期,腹腔積液,食管靜脈曲張,低蛋白血癥,高血壓2級,2型糖尿病。編碼為酒精性肝硬化:K74.300,我們核查編碼發(fā)現(xiàn):主導(dǎo)詞:靜脈曲張,查找路徑:靜脈曲張-食管(潰瘍性)I85.9--見于(由于)---酒精性肝病K70.-+I98.2*,核對卷一:K70.3+I98.2*酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張。核對無誤。

錯誤原因分析:在183份缺陷病案中,與案例2相似的因編碼員未合并編碼而產(chǎn)生的編碼員編碼錯誤的錯誤病案也有一定的數(shù)量。編碼員的基本功不夠扎實,對常見的合并編碼知識掌握不夠。

3.3 案例3:病理診斷與病理結(jié)果不符合

患者男性,62歲,發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉1年余,現(xiàn)為行腸鏡摘除息肉手術(shù)收住入院,患者入院后完善相關(guān)檢查,后針對結(jié)腸多發(fā)性息肉行內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR),針對直腸多發(fā)息肉行摘除術(shù),針對內(nèi)鏡下十二指腸降部息肉行內(nèi)鏡下十二指腸黏膜切除術(shù)(EMR),術(shù)后予抑酸、止血、修復(fù)黏膜、補(bǔ)液支持等治療,術(shù)后病理:(十二指腸降部,EMR)增生性息肉,(盲腸,EMR)增生性息肉,(升結(jié)腸,EMR)增生性息肉,部分腺瘤樣增生,(退鏡20 cm,EMR)管狀腺瘤,伴低級別上皮內(nèi)瘤變?；颊甙Y情平穩(wěn),予以出院?；颊叱鲈涸\斷為多發(fā)性結(jié)腸息肉,直腸息肉,十二指腸息肉。首頁編碼為:多發(fā)性結(jié)腸息肉:K63.504,直腸息肉:K62.100,十二指腸息肉:K31.701。我們核查編碼發(fā)現(xiàn):結(jié)合病理,十二指腸為息肉編碼正確。盲腸息肉主導(dǎo)詞:息肉,主導(dǎo)詞下沒有合適的部位,可見注:下面未列出器官或部位息肉,應(yīng)編碼到所涉及器官或部位之疾病的參與類目。結(jié)合疾病診斷分類與代碼醫(yī)保版2.0,盲腸息肉編碼為K83.8。核對卷一,編碼無誤。升結(jié)腸息肉病理為增生性息肉,部分腺瘤樣增生。主導(dǎo)詞為腺瘤:(M8140/0)-另見 腫瘤,良性;-腸--大腸---結(jié)腸----升,良性編碼為D12.2,核對卷一,形態(tài)學(xué)編碼M8140/0腺瘤,D12.2 升結(jié)腸良性腫瘤,核對無誤。直腸息肉病理為管狀腺瘤,主導(dǎo)詞:腺瘤,查找路徑:腺瘤-小管性(M8211/0)-另見 腫瘤,良性,腫瘤-直腸,良性D12.8,核對卷一,M8211/0管狀腺瘤,D12.8直腸良性腫瘤,核對無誤[7]。

錯誤原因分析:在183份缺陷病案中,與案例3相似的因臨床醫(yī)師填寫和選擇錯誤而產(chǎn)生的錯誤病案不在少數(shù)。在實際工作中,消化內(nèi)科具有周轉(zhuǎn)率高的特點,常?；颊咭呀?jīng)出院,病理診斷結(jié)果還未出,而醫(yī)生也因為日常工作量大,未能及時修改診斷。編碼員未詳細(xì)閱讀現(xiàn)病史、既往史、病程記錄、病理報告、手術(shù)記錄等,導(dǎo)致診斷編碼未細(xì)化,手術(shù)及操作未明確手術(shù)部位、術(shù)式或入路等,從而出現(xiàn)錯編或漏編的情況[8]。

3.4 案例4:患者主要手術(shù)編碼錯誤

患者女性,68歲。因右上腹痛1 d入院,入院后完善相關(guān)檢查,診斷為膽總管結(jié)石,排除相關(guān)禁忌,患者行ERC+EST+EPBD+膽管取石術(shù)+ENBD術(shù),術(shù)程順利,術(shù)后予抑酸、減少胰液分泌、抗感染、保肝降酶及補(bǔ)液支持等治療?，F(xiàn)患者無明顯不適,好轉(zhuǎn)出院。首頁手術(shù)名稱選擇編碼為:ERC為:經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影,EST為:內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)51.85,EPBD為:內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)術(shù)51.85,ENBD:鼻膽管引流術(shù)51.86,膽管取石術(shù)為:內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)51.88。醫(yī)生填寫首頁時往往會按順序填寫,就會錯誤的選擇ERC:經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影,但是我們查看病歷發(fā)現(xiàn)主要診斷為膽總管結(jié)石,正確的主要手術(shù)應(yīng)該選擇內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)51.88。

錯誤原因分析:在183份缺陷病案中,與案例4相似的因編碼員隨醫(yī)師填寫錯誤而編碼錯誤所產(chǎn)生的錯誤病案較少。過分相信醫(yī)生填寫的診斷,缺乏自己的思考判斷。臨床醫(yī)師和編碼員擁有不同的專業(yè)知識背景,部分編碼員認(rèn)為臨床醫(yī)師對治療認(rèn)知有權(quán)威性,可對書寫的診斷和手術(shù)名稱負(fù)責(zé),溝通交流會消耗不少時間,工作進(jìn)度會受影響,個別醫(yī)師溝通時態(tài)度不好,編碼員有疑問時會避免主動溝通。

3.5 案例5:患者其他手術(shù)編碼錯誤

患者男性,66歲,發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉一年余,現(xiàn)為腸鏡摘除息肉入院,腸鏡報告單描述如下:插鏡至回腸末端,回腸末端未見異常,回盲瓣呈唇狀,闌尾窩存在。升結(jié)腸見一大小約0.6 cm息肉、退鏡70 cm見一枚大小約0.3 cm×0.3 cm的息肉樣隆起,退鏡50 cm見一枚大小約0.7 cm×0.5 cm的息肉樣隆起,乙狀結(jié)腸20 cm見一大小約0.6 cm息肉,分別予5%葡萄糖氯化鈉+美藍(lán)+腎上腺素注射液粘膜下注射,抬起征陽性,予圈套器高頻電凝切除,直腸見一大小約0.2 cm×0.3 cm息肉,予氬離子凝固治療,創(chuàng)面未見活動性滲血。病理結(jié)果為:(升結(jié)腸,EMR)增生性息肉。(退鏡50 cm、70 cm、乙狀結(jié)腸,EMR)管狀腺瘤,伴低級別上皮內(nèi)瘤變,(退鏡20 cm,APC)管狀腺瘤,伴低級別上皮內(nèi)瘤變。首頁手術(shù)編碼為:45.4307內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR),48.3603內(nèi)鏡下直腸息肉氬離子凝固術(shù)(APC)。我們查找編碼發(fā)現(xiàn):按術(shù)式名稱查找編碼時,在疾病診斷分類與代碼醫(yī)保版2.0中,EMR手術(shù)分類于45.43經(jīng)內(nèi)鏡下大腸其他病損或大腸組織的破壞術(shù)。在45.43下有提示詞不包括:內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù),45.42。而在此病例中,退鏡50 cm、70 cm和乙狀結(jié)腸的息肉病理為管狀腺瘤,可以分類45.43,而升結(jié)腸息肉病理為增生性息肉,就應(yīng)該分類于45.42中。

錯誤原因分析:在183份缺陷病案中,與案例5相似的因臨床醫(yī)師填寫和選擇錯誤而產(chǎn)生的錯誤病案較多。45.4307內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜切除術(shù)(EMR),48.3603內(nèi)鏡下直腸息肉氬離子凝固術(shù)(APC)和45.42內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)均為消化內(nèi)科胃腸鏡操作中的常用術(shù)式,醫(yī)生在填寫首頁時常常因為同一患者同時進(jìn)行了多個術(shù)式而漏寫或錯寫。有些編碼員責(zé)任心不強(qiáng),遇到復(fù)雜的手術(shù)編碼時,沒有耐心進(jìn)行研究、分析。

4 討論

4.1 建全病案質(zhì)控流程機(jī)制,發(fā)揮病案質(zhì)控全流程的作用

要充分發(fā)揮病案質(zhì)控全流程的作用,由科室的主診醫(yī)師把握診斷內(nèi)涵關(guān),確保正確規(guī)范化地填寫疾病診斷,從而保證病案首頁完整地表達(dá)出患者的疾病信息,這樣也能最大限度地減少主要診斷和其他診斷的錯誤病案,隨之臨床醫(yī)師填寫和選擇錯誤的數(shù)量也會隨之降低。另外,編碼員要把握好編碼規(guī)則,確保做好“翻譯官”,給予臨床診斷準(zhǔn)確完整的編碼,這樣一來,編碼員未精細(xì)編碼及編碼錯誤的數(shù)量也能得到有效的控制。終末質(zhì)控要把好最后一道關(guān),對診斷及編碼進(jìn)行最后的把關(guān),有了前面兩個方面的把控,編碼員隨醫(yī)師填寫錯誤而編碼錯誤的數(shù)量也會基本清零。

4.2 成立病案首頁質(zhì)控隊伍,建立病案首頁質(zhì)量提升長效機(jī)制

病案首頁編碼的質(zhì)量應(yīng)基于診斷準(zhǔn)確填寫的前提,而診斷的準(zhǔn)確與否需要懂診斷內(nèi)涵的醫(yī)師把關(guān),所以設(shè)立科內(nèi)病案首頁質(zhì)控員很有必要。同時病案首頁編碼質(zhì)量也需要編碼員對編碼規(guī)則把握準(zhǔn)確,所以建立一支既懂得臨床知識、又懂得編碼規(guī)則的隊伍非常重要。

4.3 加強(qiáng)編碼繼續(xù)教育培訓(xùn),進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)能力

①要多組織編碼員技能培訓(xùn),提高編碼員的編碼水平,以便更好地把握編碼的正確率。②要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師規(guī)范化填寫疾病診斷的培訓(xùn)。針對臨床醫(yī)師填寫和選擇錯誤的錯誤病案最多,可以安排門、急診醫(yī)師、新畢業(yè)的醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)《中醫(yī)(住院)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》,學(xué)會如何正確填寫病案首頁并進(jìn)行考核,考試合格才能上崗。醫(yī)生是首頁的第一責(zé)任人,只有從源頭上提高首頁診斷的正確率,才能事半功倍。

4.4 充分利用信息化手段,依托信息系統(tǒng)進(jìn)行有效控制

從表2可以看出,一季度錯誤率為15.04%,二季度錯誤率為13.91%,三季度錯誤率為5.78%,四季度錯誤率為3.02%,不難發(fā)現(xiàn),該院三四季度的錯誤率明顯降低了,得益于該院于第二季度末嵌入病案首頁質(zhì)控系統(tǒng),并和電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行了聯(lián)動,從而使得錯誤率得到了大大的降低。由此可見,首先,可以嵌入病案首頁質(zhì)控系統(tǒng),首頁編碼質(zhì)控系統(tǒng)需要聯(lián)動電子病歷,對于首頁與電子信息相同的地方能相互質(zhì)控,比如避免婚姻狀況首頁寫未婚而電子病歷中寫已婚,電子病歷中有描述過敏藥物首頁未填等情況,首頁中產(chǎn)生病理費(fèi)可以提醒醫(yī)生填寫病理診斷等。其次,可以將常見的編碼規(guī)則增加至首頁中,例如限制U碼、部分Z碼不做主要診斷、部分編碼與性別的校驗、部分常規(guī)合并編碼規(guī)則增加至首頁。在病案首頁填寫過程中,設(shè)置完善的填寫邏輯校驗和提示標(biāo)識,依托信息系統(tǒng)進(jìn)行有效控制[9-10]。這些常見編碼規(guī)則的加入有利于打破編碼員與臨床醫(yī)師之間對于疾病診斷編碼與疾病診斷之間存在差異的職業(yè)壁壘,能極大地降低臨床醫(yī)師在填寫首頁過程中主要診斷和其他診斷的選擇錯誤和因臨床醫(yī)師填寫和選擇錯誤而導(dǎo)致的錯誤病案。

4.5 構(gòu)建臨床醫(yī)師與編碼員交流平臺,增強(qiáng)臨床醫(yī)師與編碼員的交流

臨床醫(yī)師工作任務(wù)重,首頁填寫又具有復(fù)雜性,臨床醫(yī)師對于首頁填寫規(guī)則有時也是未能充分掌握,而編碼員因為工作年限或者專業(yè)知識背景的不同,編碼水平也存在差異,同時編碼員也缺乏臨床經(jīng)驗,對于病案所要表達(dá)的內(nèi)涵容易想當(dāng)然,這也是表3和表4中錯誤率占比較高的兩項產(chǎn)生的根本原因。因此臨床醫(yī)師與編碼員應(yīng)積極交流,交換對于具體病案的看法,便于臨床醫(yī)師在具體病歷中理解編碼規(guī)則,編碼員在具體病案中“實戰(zhàn)”理解臨床知識。

病案首頁中診斷與手術(shù)隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn),住院病案首頁的診斷及手術(shù)操作信息作為病例組合的核心依據(jù),更是醫(yī)療付出的最直觀體現(xiàn),其準(zhǔn)確性直接影響病案質(zhì)量和分值付費(fèi)工作的開展[11-16]。消化內(nèi)科疾病與手術(shù)的編碼質(zhì)量的提高,需要編碼員與臨床醫(yī)師共同的努力。