劉洋洋 楊星星 葛舒

目前臨床采用穿刺活檢作為診斷肝臟占位性病變良惡性的金標準,但穿刺活檢會提高良性病灶的出血率,臨床應(yīng)用受限[1,2]。常規(guī)超聲能夠獲得病灶內(nèi)部血流、形態(tài)等信息,但容易受到組織運動的影響,且無法識別深部病變,存在較大的局限性[3]。超聲造影通過靜脈注射造影劑來增強肝臟內(nèi)的血流信號,實時觀察肝臟占位性病變患者的血流動態(tài)信息,從而增加肝臟良惡性病變的檢出率,但對于肝臟小結(jié)節(jié)的鑒別度較低[4]。3.0T磁共振擴散加權(quán)成像(MRI-DWI)可清晰展示病灶的數(shù)量、位置等,對軟組織分辨率較高,在鑒別卵巢良惡性腫瘤、肝臟占位性病變等方面具有重要作用[5,6]。本研究回顧性分析69例肝臟占位性病變患者,期望為提高肝臟良惡性病變的診斷價值提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2020年2月至2022年7月就診的69例肝臟占位性病變患者的臨床資料,年齡(48.2±8.4)歲;女28例,男41例。納入標準:①均診斷為肝臟占位性病變;②臨床資料完整;③年齡≥20歲。排除標準:①對造影劑過敏;②伴有嚴重的肺部疾病;③心腎功能嚴重障礙;④造血功能不全;⑤哺乳期或妊娠期女性;⑥合并其他類型惡性腫瘤。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、研究方法

(一)3.0TMRI-DWI檢查 采用Philips Ingenia 3.0T全數(shù)字磁共振儀,體部相控陣線圈。檢查前患者禁水禁食4 h,檢查時患者呼氣末屏住氣。實施DWI、脂肪抑制劑T2WI、軸位同反相位T1WI、T2WI。T2WI使用TSE序列,DWI接受SENSE技術(shù)EPI序列,軸位同反相位T1WI接受TFE-IP序列,脂肪抑制序列T2WI接受TSE序列。把圖像分析層面置于病灶最大直徑處,測量表觀彌散系數(shù)(ADC),通過擴散成像軟件分析數(shù)據(jù)。測量感興趣覆蓋的全部病灶的ADC值,測量3次,結(jié)果取平均值,盡可能避開壞死區(qū)與囊變區(qū)。

(二)超聲造影檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀。所有患者先采用常規(guī)超聲檢查,統(tǒng)計記錄病灶位置、回聲等,隨后選取病灶的最佳切面,接著將反向脈沖諧波顯像技術(shù)打開,機械指數(shù)調(diào)整為0.08,經(jīng)肘靜脈注射造影劑SonoVue,同時將超聲儀內(nèi)置計時器打開,隨后實時不間斷觀察病灶動態(tài)灌注過程及病灶回聲強度變化5～7 min,造影結(jié)束后,回放分析圖像,觀察肝臟占位性病變患者超聲造影時各時相灌注增強方式,采用聲學(xué)定量TIC分析軟件分析數(shù)據(jù),時相可分為動脈相(0～30 s)、門脈相(31～120 s)及延遲相(121～360 s)。統(tǒng)計始消時間、達峰時間、峰值高度及始增時間。

(三)診斷標準 3.0TMRI-DWI檢查診斷標準:DWI表現(xiàn)為高信號即可診斷為肝臟惡性病變,否則為肝臟良性病變[7]。超聲造影診斷標準:超聲回聲等于或高于周圍肝組織,門脈相、延遲相、動脈相無增強或高增強可診斷為肝臟良性病變,否則為肝臟惡性病變[8]。二者聯(lián)合診斷時,當(dāng)3.0TMRI-DWI檢查或超聲造影診斷為肝臟良性病變時即為肝臟良性病變。3.0TMRI-DWI及病理診斷結(jié)果間的一致性,一致性好:Kappa值>0.75;一致性一般:0.4≤Kappa值≤0.75;一致性差:Kappa值<0.4。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、病理診斷情況

病理診斷結(jié)果顯示,69例肝臟占位性病變患者中肝臟良性病變38例(55.07%,共有47個病灶),其中肝囊腫15例(21.74%),肝血管瘤23例(33.33%);肝臟惡性病變31例(44.93%,共有病灶38個),其中原發(fā)性肝細胞癌21例(30.43%),肝轉(zhuǎn)移瘤10例(14.49%)。

二、肝臟良、惡性病變患者3.0TMRI-DWI與超聲造影特征

3.0TMRI-DWI檢查:當(dāng)b為800 s/mm2時,肝轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝細胞瘤在各ADC圖上呈等低或混雜信號,DWI呈高信號;肝血管瘤在各ADC圖上呈等或高信號,DWI呈稍高信號;肝囊腫呈低或等信號。超聲造影檢查:肝轉(zhuǎn)移瘤病灶均為動脈相高增強,門脈相及延遲相低增強,動脈相高增強;原發(fā)性肝細胞癌病灶均為延遲相與門靜脈相腫瘤組織的強化呈低增強,相比于周圍正常肝組織,動脈期肝組織呈更高的強化;肝血管瘤所有病灶延遲相呈低增強,動脈相呈高增強;肝囊腫所有病灶延遲相、門脈相、動脈相均呈高增強。

三、肝臟良、惡性病變患者ADC值比較

肝臟惡性病變患者ADC值為(1.17±0.18)×10-3/mm2/s,低于肝臟良性病變患者(3.29±0.35)×10-3/mm2/s(t=30.561,P<0.01)。

四、肝臟惡性病灶與良性病灶超聲造影參數(shù)比較

肝臟惡性病灶峰值強度比肝臟良性病灶高(P<0.05),而病灶始消時間、始增時間及達峰時間均比肝臟良性病灶短(P<0.05)。見表1。

表1 肝臟惡性病灶與肝臟良性病灶的超聲造影參數(shù)比較(±s)

五、3.0TMRI-DWI、超聲造影及二者聯(lián)合檢查診斷肝臟良惡性病變的效能

超聲造影、3.0TMRI-DWI及二者聯(lián)合檢查診斷肝臟良惡性病變的準確率分別為68.12%(47/69)、82.61%(57/69)、94.20%(65/69),3.0TMRI-DWI檢查、超聲造影檢查及二者聯(lián)合檢查診斷肝臟良惡性病變的靈敏度分別為88.87%、70.97%、93.55%、特異度分別為81.57%、65.79%、94.74%,診斷肝臟良惡性病變與病理診斷的Kappa值分別為0.851、0.727、0.873,具有較好的一致性(P<0.05)。見表2。

表2 3.0TMRI-DWI、超聲造影及二者聯(lián)合檢查對肝臟良惡性病變的診斷效果

討 論

研究表明,超聲造影診斷直徑≤2 cm肝內(nèi)惡性病灶時,影像學(xué)特征并不典型,對于原發(fā)性肝細胞癌來說,病灶供血來源于肝動脈,超聲造影理論情況下在延遲期與門脈期表現(xiàn)為低增強回聲,在動脈期表現(xiàn)為增強回聲,而在實際檢查時,病情進展、病灶發(fā)展不同,不同直徑的惡性病灶不完全典型現(xiàn)象不一[9-11]。本研究中,肝臟惡性病灶峰值強度比肝臟良性病灶高,肝臟惡性病灶始消時間、始增時間及達峰時間均比肝臟良性病灶短,與既往研究報道相符。肝臟惡性病灶峰值強度比良性病灶高的原因可能是由于在病變處惡性細胞的活躍度較高,導(dǎo)致病變處的損傷程度更嚴重,并產(chǎn)生更多的新血管和血流,相比之下,良性病變部位的代謝活躍度相對較低,因此不會影響血流動力學(xué)。而肝臟惡性病灶始消時間、始增時間及達峰時間比良性病灶短的原因在于惡性病灶的生長速度更快,所以造成了灶內(nèi)局部微循環(huán)的改變,在灶周的毛細血管網(wǎng)格內(nèi)形成了新的血管,這些血管數(shù)量多而分布密集,因此惡性病灶周圍的血流增加,造成了更快的生長速度。此外,惡性病灶里面的血管結(jié)構(gòu)也更加不規(guī)則,造成了更加復(fù)雜的灌注模式,這也是其始消時間、始增時間及達峰時間比良性病灶短的原因之一。DWI聯(lián)合3.0高分辨率MRI平掃能提高直腸癌的診斷價值,與病理診斷結(jié)果具有良好的一致性,能夠為臨床合適的手術(shù)提供更為可靠的影像學(xué)依據(jù)[12]。常規(guī)MRI能夠準確判斷惡性腫瘤浸潤深度與腫瘤體積,但對小體積的病灶漏診率較高[13]。MRI-DWI從分子水平檢查與含水量改變相關(guān)的疾病,可提供除形態(tài)學(xué)外的功能參數(shù)[14]。有研究采用3.0TMRI-DWI診斷肝臟良惡性病變,結(jié)果良性病灶A(yù)DC值均較高,DWI呈低、等或高信號,惡性病灶DWI呈高信號,ADC值較低,與本研究結(jié)果類似,3.0TMRI-DWI檢查還可增加診斷微小肝癌病灶的準確率[15-17]。本研究提示3.0TMRI-DWI檢查、超聲造影檢查及二者聯(lián)合檢查在診斷肝臟良惡性病變中,均具有良好的診斷準確性,且與病理診斷具有較好的一致性,再次印證二者聯(lián)合檢查的診斷效能更高。3.0TMRI-DWI檢查對水分子的擴散情況進行了清晰的展示,可以更好地發(fā)現(xiàn)肝臟組織中的病理變化,尤其是灶周炎性反應(yīng)、腫瘤與正常肝組織的邊界和灶內(nèi)異型細胞等病理改變。同時,MRI-DWI檢查具有無創(chuàng)、多次重復(fù)檢查可比較性好等優(yōu)點。超聲造影檢查可以評估血流動力學(xué)變化,對動脈和門靜脈阻塞的鑒別具有重要意義。此外,超聲檢查是一種非常安全的檢查方式,不需要使用任何放射性物質(zhì),適用于某些特殊人群。

綜上所述,聯(lián)合3.0TMRI-DWI檢查和超聲造影檢查,可以充分利用兩種檢查方法的優(yōu)點,提高肝臟病變的診斷準確度,特別是在定性和定量方面。二者聯(lián)合檢查可以相互補充,提高對肝臟良惡性病變的精確判定。因此,在臨床實踐中,選擇合適的檢查方式可以更好地提高診斷準確性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。