顧霞 仲躋鳳 蘇東升

作者單位：226600 江蘇 海安市中醫(yī)院全科(顧霞),超聲科(仲躋鳳),普外科(蘇東升)

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是肝膽胰和壺腹部惡性腫瘤壓迫和阻塞膽管,導(dǎo)致膽汁代謝功能障礙和肝功能持續(xù)性受損,是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病之一[1]。MOJ起病隱匿,惡性程度高,早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)和診斷手段,合并癥較多,大多患者確診時(shí)已喪失根治性手術(shù)機(jī)會(huì),預(yù)后不佳[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)(EMBE)能有效減黃和改善MOJ癥狀,提高患者的生命質(zhì)量[3]。目前臨床常用姑息性減黃術(shù)式有經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)兩種引流途徑,其有效性和安全性各有優(yōu)劣[4-5]。本研究回顧性分析112例行EMBE的MOJ患者,探討不同引流途徑對(duì)炎癥免疫、肝功能和疾病預(yù)后的影響,為臨床診療方式提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2021年9月海安市中醫(yī)院消化內(nèi)科收治的MOJ患者112例。根據(jù)支架置入途徑分成ERCP組和PTCD組,每組各56例。ERCP組中男性30例,女26例;年齡(63.8±5.5)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.17±1.24)kg/m2;梗阻部位為高位15例,低位41例;膽管癌22例,胰腺癌17例,壺腹周圍癌11例,膽囊癌4例,其他2例。PTCD組中男性31例,女25例;年齡(63.8±5.5)歲;BMI為(23.10±1.26)kg/m2;梗阻部位為高位14例,低位42例;膽管癌24例,胰腺癌16例,壺腹周圍癌10例,膽囊癌4例,其他2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病史、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、穿刺活組織檢查,符合MOJ的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≤85歲,具有EMBE適應(yīng)證;患者知情選擇,醫(yī)學(xué)倫理審批。排除標(biāo)準(zhǔn):良性梗阻性黃疸,其他肝膽胰系統(tǒng)良惡性腫瘤;非首次ERCP和PTCD治療;重要臟器功能衰竭,凝血功能障礙;精神或神志異常不能配合治療。剔除標(biāo)準(zhǔn):住院觀察期間死亡、病歷資料不完整、失訪、中途退出研究等。

三、研究方法

(一)ERCP組 術(shù)前禁食禁水10 h,術(shù)前30 min分別肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg和鹽酸哌替啶50 mg?；颊呷「┡P位,將內(nèi)鏡經(jīng)口插至十二指腸降部,找到十二指腸主乳頭,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行選擇性插管;在透視指引下經(jīng)造影導(dǎo)管注入適量的造影劑(碘海醇),觀察梗阻的部位、范圍和程度等病變情況,按需行膽管擴(kuò)張術(shù),選擇合適的自膨脹式金屬膽道支架,并安置于膽管預(yù)定部位;支架下端應(yīng)超過(guò)狹窄段2.0 cm,高位梗阻者累及二級(jí)膽管時(shí)應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將塑料雙支架置入左右肝內(nèi)膽管內(nèi);再次注入造影劑檢查支架在位和膽管擴(kuò)張情況,最后撤離導(dǎo)絲和內(nèi)鏡,術(shù)畢。

(二)PTCD組 術(shù)前禁食禁水4 h,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg?；颊哐雠P位,使用彩色多普勒超聲探查肝膽胰和壺腹部情況,確定最佳穿刺點(diǎn);局部皮膚消毒和鋪巾,使用2%利多卡因溶液行腹部局部浸潤(rùn)麻醉,使用20 mm的一次性中心靜脈導(dǎo)管穿刺套件,在超聲指引下按照最佳穿刺點(diǎn)和角度,穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi),并回抽出膽汁證實(shí)。造影觀察病變情況,選擇和安置合適的支架,撤離穿刺針后經(jīng)導(dǎo)絲再次造影確認(rèn);適當(dāng)沖洗膽道、撤離導(dǎo)絲,連接和固定引流管。術(shù)后7～10 d根據(jù)造影和膽汁引流情況,酌情拔除引流管。

(三)圍術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖、腹部影像學(xué)等檢查,按需行碘過(guò)敏試驗(yàn),給予預(yù)防性抗菌藥物。術(shù)后臥床休息、禁食、補(bǔ)液,常規(guī)抗感染、保肝、抑酶、護(hù)胃等治療,定期檢測(cè)肝功能、血清淀粉酶和炎癥指標(biāo);監(jiān)測(cè)生命體征、腹部等異常情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

四、觀察指標(biāo)

①治療相關(guān)指標(biāo):觀察手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、首次住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。②炎癥免疫指標(biāo):分別于術(shù)前和術(shù)后7 d,采集清晨空腹靜脈血,測(cè)定中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、可溶性白細(xì)胞介素-2受體(sIL-2R)水平。③肝功能指標(biāo):分別于術(shù)前和術(shù)后7 d,采集空腹靜脈血,測(cè)定血清總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)和白蛋白(Alb)。④療效指標(biāo):觀察手術(shù)成功率、總緩解率、高位梗阻緩解率、低位梗阻緩解率和1年生存率。⑤并發(fā)癥:觀察術(shù)后急性胰腺炎(PEP)、膽道感染、膽道出血、膽漏、1年支架再狹窄和并發(fā)癥總發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、治療相關(guān)指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ERCP組開(kāi)始下床時(shí)間、首次住院時(shí)間和住院總費(fèi)用低于PTCD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

二、炎癥免疫指標(biāo)比較

治療前兩組的NLR、TNF-α和sIL-2R水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后兩組水平均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后炎癥免疫指標(biāo)比較(±s)

三、肝功能指標(biāo)比較

治療前兩組的TBil、ALP和Alb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d后兩組TBil和ALP水平較治療前下降,Alb升高,且ERCP組的改善幅度高于PTCD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后肝功能指標(biāo)比較(±s)

四、療效指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)成功率和總緩解率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ERCP組的高位梗阻緩解率低于PTCD組,低位梗阻緩解率和1年生存率高于PTCD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組療效指標(biāo)比較[例(%)]

五、并發(fā)癥比較

ERCP組的PEP發(fā)生率高于PTCD組,膽道感染發(fā)生率低于PTCD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ERCP組的膽道出血、膽漏和支架移位滑脫和并發(fā)癥總發(fā)生率略低于PTCD組,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

MOJ是指肝臟、膽管、胰腺、十二指腸和壺腹部的惡性腫瘤壓迫膽總管和肝內(nèi)外膽管致使膽汁排泄障礙,導(dǎo)致漸進(jìn)性肝功能損傷,引發(fā)的一系列生化和炎癥免疫功能改變的綜合征[6]。EMBE可有效擴(kuò)張狹窄和梗阻的膽管,充分引流膽汁,緩解肝功能進(jìn)一步惡化,延長(zhǎng)患者的生存期[7]。

本研究顯示,ERCP組開(kāi)始下床時(shí)間、首次住院時(shí)間和住院總費(fèi)用低于PTCD組,提示ERCP術(shù)后恢復(fù)更快,減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用;兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)差異,提示兩種術(shù)式的創(chuàng)傷均較輕。ERCP通過(guò)人體的自然腔道置入內(nèi)鏡,將自膨脹式金屬支架置入到狹窄的膽管段,無(wú)需切口和穿刺,術(shù)后無(wú)需放置引流管,對(duì)術(shù)后早期下床和胃腸道恢復(fù)無(wú)影響[8]。PTCD需要從腹部穿刺置入支架,并留置膽管引流,術(shù)后需要進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理措施,創(chuàng)傷相應(yīng)較大,影響了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,與張衛(wèi)國(guó)等[9]研究結(jié)果一致。本研究顯示,ERCP組的PEP發(fā)生率高于PTCD組,膽道感染發(fā)生率低于PTCD組,提示兩種術(shù)式均具有一定的創(chuàng)傷和弊端;兩組的膽道出血、膽漏和支架移位滑脫和并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)差異,提示兩種術(shù)式在安全性方面無(wú)顯著差異。ERCP需要將導(dǎo)管和支架從十二指腸乳頭進(jìn)入膽管內(nèi),甚至需要行乳頭括約肌擴(kuò)張或切開(kāi),反復(fù)器械刺激可誘發(fā)胰管和胰腺組織異常釋放胰酶,增加誘導(dǎo)PEP的風(fēng)險(xiǎn);PTCD需要從腹部穿刺進(jìn)入膽管,術(shù)中易使皮膚致病菌和十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入膽管,惡性腫瘤局部組織解剖結(jié)構(gòu)異常增加了操作難度,易致血管損傷膽道出血,均可增加膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。

在本研究中,兩組術(shù)后的肝功能均得到顯著改善,但ERCP組的改善幅度高于PTCD組,提示ERCP更利于MOJ減黃術(shù)后的肝功能康復(fù)。ERCP是通過(guò)內(nèi)鏡途徑將導(dǎo)絲在直視下從十二指腸乳頭進(jìn)入膽管內(nèi),更為直觀地將膽管支架置于膽管狹窄處,可快速解除梗阻,使淤積的膽汁順暢通過(guò)支架排泄,提高內(nèi)引流效果,快速有效地緩解高膽紅素對(duì)肝細(xì)胞的持續(xù)性損害和誘發(fā)的功能障礙[12];而PTCD在穿刺過(guò)程中可能會(huì)損傷肝組織,對(duì)肝臟造成二次傷害,將膽汁引流至體外改變了膽汁的代謝途徑,易致腸道菌群失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)[13]。李彥國(guó)等[14]報(bào)道ERCP和PTCD兩種術(shù)式均能改善肝功能,術(shù)后改善程度無(wú)差異,可能與術(shù)后檢測(cè)肝功能的時(shí)間不同相關(guān)。遲長(zhǎng)昆等[15]報(bào)道PTCD治療高位MOJ的效果好于ERCP,可更有效改善患者的肝功能,認(rèn)為與兩種術(shù)式對(duì)不同梗阻部位的療效差異所致。

研究表明,MOJ患者膽管和壺腹部因惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致膽汁淤積和膽紅素反流入血,肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常和肝細(xì)胞組織壞死,以及腸道菌群失調(diào)、膽道逆行感染、水電解質(zhì)紊亂等多因素刺激,誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng),血管內(nèi)皮功能受損激活釋放大量炎癥細(xì)胞因子,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂[16]。本研究顯示,兩組治療后的NLR、TNF-α和sIL-2R等炎癥免疫指標(biāo)水平均顯著下降,提示ERCP和PTCD的SEMS減黃治療均能有效降低MOJ患者的炎癥應(yīng)激狀態(tài),調(diào)節(jié)免疫功能。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié)功能,TNF-α是巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子,sIL-2R是具有正反免疫調(diào)節(jié)作用的復(fù)合性粘蛋白,均為反映機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)程度的重要指標(biāo)。ERCP行SEMS手術(shù)能將淤積的膽汁快速通暢引流至腸內(nèi),改善機(jī)體的正常的肝腸循環(huán)和代謝功能,減少血液循環(huán)中的毒性物質(zhì)對(duì)免疫功能的影響,有效緩解臨床癥狀[17]。PTCD需要行穿刺和留置引流管,增加了膽道損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)減輕炎癥和調(diào)節(jié)免疫方面稍遜于ERCP[18]。張衛(wèi)國(guó)等[9]和王瑋等[19]對(duì)MOJ患者分別采用ERCP和PTCD行SEMS減黃治療,TNF-α和sIL-2R等炎癥免疫指標(biāo)水平顯著下降,且ERCP術(shù)中的改善程度更高,與本研究結(jié)果一致。

高位MOJ多為近端膽總管、肝內(nèi)膽管的二級(jí)膽管等肝門部的惡性腫瘤堵塞膽管引起的梗阻,近端膽管明顯擴(kuò)張,PTCD在超聲和X線的定位和指引下,更易從腹部通過(guò)最短途徑直接穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)并置入支架,可一次性置入多個(gè)支架,對(duì)淤積的膽汁進(jìn)行通暢引流,故PTCD更適用于高位MOJ的EMBE治療[20]。低位MOJ多為遠(yuǎn)端膽總管、壺腹部和胰腺的惡性腫瘤壓迫膽管所致,更靠近壺腹部,解剖部位較深且因惡性腫瘤浸潤(rùn)出現(xiàn)異位,增加了PTCD的穿刺和置管難度,易發(fā)生膽管損傷和膽道出血等并發(fā)癥[21]。ERCP通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管內(nèi),治療路徑短,更易置入適合的支架,快速開(kāi)放梗阻的膽管進(jìn)行有效膽汁引流,有效改善臨床癥狀和肝功能,適用于低位MOJ的EMBE治療[22]。本研究顯示,兩組的手術(shù)成功率和總緩解率相當(dāng),提示ERCP和PTCD兩種術(shù)式對(duì)MOJ減黃術(shù)的療效均較佳;ERCP組的高位梗阻緩解率低于PTCD組,低位梗阻緩解率和1年生存率高于PTCD組。

綜上所述,ERCP和PTCD行EMBE治療,均可有效緩解MOJ的黃疸癥狀,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能,改善肝臟功能,并發(fā)癥相對(duì)較輕,ERCP的PEP相對(duì)較高和更適用于低位MOJ,PTCD的術(shù)后膽道感染相對(duì)較高,更適用于高位MOJ,臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體病情綜合考慮選擇最佳的治療方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。