劉希 舒暢

作者單位：710002 陜西 西安市兒童醫(yī)院感染科三病區(qū)

近年來(lái),隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,肥胖、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生率逐年攀升。調(diào)查顯示,NAFLD在我國(guó)兒童中的患病率約為3.4%,而肥胖兒童的NAFLD患病率達(dá)到50%～80%[1]。NAFLD的發(fā)生與肥胖、高血脂及胰島素抵抗均有顯著相關(guān)性。NAFLD是一種非繼發(fā)于遺傳代謝病、酒精、感染、藥物等的慢性肝脂肪變性,組織學(xué)分類包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化等[2]。對(duì)于合并肥胖的NAFLD兒童若不盡早采取干預(yù)措施,其成年后可能進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌,給身體健康造成嚴(yán)重危害。對(duì)于兒童NAFLD,臨床尚無(wú)療效確切的藥物,飲食配合運(yùn)動(dòng)仍是主要的干預(yù)手段,但效果較為有限。文獻(xiàn)報(bào)道,腸道菌群失調(diào)參與了NAFLD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,改善腸道微生態(tài)可能對(duì)NAFLD治療有益[3]。益生菌是治療小兒腹瀉、腸道菌群失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)不良的常用藥,且臨床應(yīng)用的安全性也得到了證實(shí)。維生素D為脂溶性激素,具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用,其在多種代謝性疾病(NAFLD、2型糖尿病等)中均發(fā)揮著重要作用[4]。本研究在NAFLD肥胖兒童的臨床干預(yù)中聯(lián)合應(yīng)用益生菌和維生素D,以期為兒童NAFLD的治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對(duì)象為2018年1月至2022年1月在西安市兒童醫(yī)院就診的NAFLD肥胖兒童。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲;無(wú)飲酒史;符合兒童肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)肝臟影像學(xué)或肝組織活檢確診; NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識(shí)》[6];患兒對(duì)試驗(yàn)用藥無(wú)過(guò)敏反應(yīng);患兒家屬自愿參與研究并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有維生素D代謝異常疾病;合并內(nèi)分泌疾病或遺傳代謝性疾病;藥物引起的繼發(fā)性肥胖;明確由其他原因引起的血清肝酶升高,如膽道疾病、膽道感染、近期服用藥等。共105例患兒入選,男58例,女47例,年齡6～17歲,體重指數(shù)(BMI)22.80～28.47 kg/m2,病程6～24個(gè)月。本研究通過(guò)了倫理審核。

二、方法

(一)分組及干預(yù)方法 使用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組(對(duì)照組、A組、B組),每組35例。對(duì)照組:采取飲食及生活方式干預(yù)。飲食方面要求富營(yíng)養(yǎng)、低能量,合理搭配谷物、肉類及蔬菜水果,每日能量供應(yīng)要求碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別占50%～55%、30%～35%和10%～15%。所選食物應(yīng)結(jié)合兒童喜好,以營(yíng)養(yǎng)均衡為目標(biāo)。兒童每周需進(jìn)行3次以上有氧運(yùn)動(dòng),單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不低于30 min,可選擇游泳、球類運(yùn)動(dòng)、慢跑等運(yùn)動(dòng)形式。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患兒可耐受為度,遵循循序漸進(jìn)的原則。

A組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加用益生菌(雙歧桿菌三聯(lián)活菌散,上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10970105),每次1 g,每日2次,持續(xù)應(yīng)用12周。

B組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加用益生菌及維生素D滴劑(國(guó)藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450,400 U/粒),益生菌用法用量與A組相同,維生素D口服給藥,1粒/d,晨起頓服,持續(xù)應(yīng)用12周。

(二) 人體數(shù)據(jù)測(cè)量 干預(yù)前后,對(duì)患兒進(jìn)行人體數(shù)據(jù)測(cè)量,測(cè)量前脫鞋,著少量衣物。使用標(biāo)準(zhǔn)儀器測(cè)量體重、身高,計(jì)算BMI值。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 干預(yù)前后,各采集1次患兒的空腹靜脈血標(biāo)本。使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。采用放射免疫法測(cè)定血清胰島素(Fins)水平,并根據(jù)公式計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。采用液相色譜-質(zhì)譜法測(cè)定血清25羥基維生素D3(25(OH)D3)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6),試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供,所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

干預(yù)前后,采集患兒的糞便標(biāo)本做糞便菌群檢測(cè),用以評(píng)估腸道菌群失調(diào)情況。糞便涂片革蘭染色顯示革蘭陰性桿菌/革蘭陽(yáng)性球菌,>90%為正常,≤90%為菌群失調(diào)。

三、療效評(píng)價(jià)

療效標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識(shí)》制定:治療后脂肪肝臨床癥狀及體征消失,影像學(xué)檢查顯示肝臟形態(tài)、實(shí)質(zhì)正常,血脂及轉(zhuǎn)氨酶水平正常為治愈;無(wú)自覺(jué)癥狀,但有輕微體征,脂肪肝程度顯著降低(重度降為中輕度或輕度轉(zhuǎn)為正常),轉(zhuǎn)氨酶正常,血脂顯著改善(TC降幅不低于20%,或TG降幅不低于40%)為顯效;治療后的脂肪肝臨床癥狀及體征減輕,脂肪肝程度下降(重度轉(zhuǎn)為中度,或中度轉(zhuǎn)為輕度),轉(zhuǎn)氨酶及血脂改善(未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn))為有效;脂肪肝相關(guān)癥狀及體征無(wú)改善,脂肪肝程度、轉(zhuǎn)氨酶及血脂均無(wú)改善為無(wú)效。總有效=(總例數(shù)-無(wú)效)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、基線資料對(duì)比

3組患兒基本資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患兒的基線資料比較

二、BMI及肝功能指標(biāo)變化

3組干預(yù)后的BMI、AST及ALT水平均較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)。3組干預(yù)后的BMI、AST及ALT水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組和B組的BMI值接近(P>0.05),但均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。AST和ALT組間兩兩對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患兒干預(yù)前后的BMI及肝功能指標(biāo)比較(±s)

三、糖脂代謝指標(biāo)變化

與干預(yù)前相比,3組患兒干預(yù)后的HOMA-IR、TC、TG水平均明顯降低(P<0.05),組間比較顯示HOMA-IR、TC、TG水平均有B組

表3 3組患兒干預(yù)前后的糖脂代謝指標(biāo)比較(±s)

四、血清25(OH)D3及炎性因子水平變化

3組干預(yù)后的25(OH)D3、TNF-α及IL-6水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與干預(yù)前相比,B組干預(yù)后的25(OH)D3水平顯著升高,TNF-α、IL-6水平顯著降低(P<0.05)。A組和對(duì)照組干預(yù)前后的25(OH)D3、TNF-α及IL-6水平均無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組的血清25(OH)D3及炎性因子水平比較(±s)

五、腸道菌群失調(diào)情況比較

A組干預(yù)前菌群正常、菌群失調(diào)分別為5例和30例,B組為7例和28例,對(duì)照組為9例和26例,干預(yù)前A組、B組和對(duì)照組的菌群失調(diào)率分別為85.71%、80.00%和74.29%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組干預(yù)后菌群正常和菌群失調(diào)分別為19例和16例,B組為22例和13例,對(duì)照組為10例和25例,干預(yù)后A組、B組和對(duì)照組的菌群失調(diào)率分別為45.71%、37.14%和71.43%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組和B組的腸道菌群失調(diào)率與干預(yù)前相比均明顯降低(P<0.05),對(duì)照組干預(yù)后的菌群失調(diào)率與干預(yù)前比較無(wú)明顯變化(P>0.05)。A組與B組干預(yù)后的腸道菌群失調(diào)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

六、治療效果對(duì)比

A組治愈、顯效、有效以及無(wú)效分別為13例、9例、6例和7例,B組分別為16例、10例、7例和2例,對(duì)照組分別為6例、11例、4例和14例,B組治療總有效率為94.29%,A組為80.00%,對(duì)照組為60.00%,組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)的NAFLD患者的肝組織學(xué)改變特征都為單純性脂肪肝,對(duì)于合并肥胖的NAFLD患者來(lái)說(shuō),治療NAFLD的首要目標(biāo)是減少脂肪、改善胰島素抵抗,而以增加運(yùn)動(dòng)鍛煉和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)為主的生活方式是最為常用的干預(yù)手段[7]。本研究中,對(duì)照組患兒采取了常規(guī)的飲食及生活方式干預(yù),結(jié)果顯示對(duì)照組干預(yù)后的BMI值,肝功能指標(biāo),血脂指標(biāo)及HOMA-IR均顯著降低。這一結(jié)果表明飲食調(diào)整配合運(yùn)動(dòng)鍛煉可使NAFLD兒童有效減脂減重,改善肝功能,同時(shí)在一定程度上緩解胰島素抵抗。但對(duì)照組干預(yù)前后的炎癥因子指標(biāo)未見(jiàn)明顯改變,可見(jiàn)飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)抑制NAFLD患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)無(wú)明顯效果,這也可能與生活方式干預(yù)時(shí)間偏短有關(guān)。

研究認(rèn)為,在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,腸道微生物群可經(jīng)腸-肝軸參與并發(fā)揮作用[8]。彭隨風(fēng)等[9]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出,益生菌對(duì)NAFLD大鼠有明顯的治療作用。一項(xiàng)Meta分析顯示,益生菌制劑可有效改善NAFLD患者的肝功能、影像學(xué)表現(xiàn),降低血脂水平,但對(duì)降低BMI、胰島素抵抗、炎性反應(yīng)無(wú)明顯作用[10]。Alisi等[11]研究指出,對(duì)NAFLD肥胖兒童補(bǔ)充4個(gè)月益生菌VSL#3(含8種益生菌菌株)后,比安慰劑組的BMI、穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)更低,而胰高血糖素樣肽1(GLP-1)、活化的GLP-1(aGLP-1)均升高,認(rèn)為益生菌改善兒童NAFLD的作用機(jī)制可能與增加GLP-1有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),相比對(duì)照組,加用益生菌的A組患兒干預(yù)后的腸道菌群失調(diào)率、HOMA-IR、TC、TG、AST、ALT、BMI水平均更低,TNF-α及IL-6水平接近,與文獻(xiàn)報(bào)道相符,說(shuō)明益生菌對(duì)于改善腸道菌群,改善糖脂代謝,緩解胰島素抵抗,保護(hù)肝功能均有一定作用。腸道菌群紊亂使得小腸細(xì)菌大量生長(zhǎng),并會(huì)增加腸道通透性,腸道菌群產(chǎn)生的免疫原物質(zhì)穿過(guò)腸道黏膜層進(jìn)入肝臟,激活腸道及肝臟固有免疫及特異性免疫,從而誘導(dǎo)血脂、血糖代謝異常,造成胰島素抵抗。益生菌的代謝產(chǎn)物可對(duì)膽固醇合成酶產(chǎn)生抑制作用,抑制膽固醇合成,同時(shí)腸道益生菌也能結(jié)合膽固醇,抑制膽固醇的吸收。腸道菌群恢復(fù)正常后,膽鹽循環(huán)得到調(diào)節(jié),膽鹽合成增加,有利于膽固醇排出,并且正常的腸道菌群生態(tài)可維持腸黏膜生物及化學(xué)屏障的穩(wěn)定性,減輕異常免疫反應(yīng),進(jìn)而使糖脂代謝紊亂得到有效改善[12]。但是從治療總有效率來(lái)看,A組的總有效率雖然較對(duì)照組提高,但僅能達(dá)到80.00%,其療效仍有較大的提升空間。

近年來(lái),維生素D對(duì)骨骼以外的作用受到了廣泛關(guān)注。研究表明,維生素D與腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等均有密切關(guān)聯(lián)[13]。全世界范圍內(nèi)維生素不足或維生素缺乏人數(shù)超10億,對(duì)處于生長(zhǎng)時(shí)期的兒童來(lái)說(shuō),生長(zhǎng)速度快、挑食偏食、戶外活動(dòng)不足等因素更易導(dǎo)致維生素D不足,有超過(guò)50%的兒童存在維生素D不足[14]。流行病學(xué)資料顯示,NAFLD患者更易發(fā)生維生素D缺乏,認(rèn)為血清維生素D水平可作為評(píng)估NAFLD嚴(yán)重性的輔助生物學(xué)指標(biāo)[15]。維生素D可通過(guò)調(diào)節(jié)自噬、P65/MAPK通路來(lái)改善NAFLD癥狀[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,補(bǔ)充維生素D可改善高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD小鼠肝臟脂肪變性及血脂代謝表型異常[17]。本研究顯示,與僅加用益生菌的A組相比,B組的25(OH)D3水平增加,BMI、AST、ALT、HOMA-IR、TC、TG水平降低,總有效率明顯提高。說(shuō)明補(bǔ)充維生素D可進(jìn)一步降低肥胖合并NAFLD患兒的體重,降低血脂,緩解胰島素抵抗,改善肝功能,從而提高治療效果。相比常規(guī)的生活方式干預(yù),加用維生素D和益生菌,二者可協(xié)同發(fā)揮作用,調(diào)節(jié)血脂代謝,減輕肝損傷,從而獲得更好的治療效果。維生素D可激活維生素D受體,并結(jié)合胰島素受體啟動(dòng)子區(qū)使其表達(dá)上調(diào),另外還可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),進(jìn)而改善胰島素敏感性。炎癥反應(yīng)作為NAFDL的重要驅(qū)動(dòng)力之一,肝臟脂肪堆積會(huì)激活Toll樣受體4引發(fā)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),增加促炎細(xì)胞因子釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),維生素D可下調(diào)2型糖尿病大鼠肝臟的Toll樣受體4表達(dá),減少TNF-α釋放,從而有效減輕肝組織炎癥及纖維化程度[18]。本研究中維生素D的加用有效降低了患兒血清TNF-α及IL-6水平,這可能與維生素D能抑制Toll樣受體4表達(dá)及其下游炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述,對(duì)于NAFLD肥胖兒童在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用益生菌和維生素D,能夠有效改善患兒的糖脂代謝,減輕胰島素抵抗,降低炎性因子水平,改善肝功能,可作為臨床干預(yù)NAFLD肥胖兒童的理想方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。