■虞中平（山西省腫瘤醫(yī)院 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）

肺癌是全球最常見的癌癥類型之一，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肺癌的發(fā)病率和死亡率都居高不下。根據(jù)不同的組織學類型，肺癌可分為腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌（俗稱非小細胞肺癌）和小細胞肺癌。由于大多數(shù)肺癌患者在疾病開始時沒有明顯的特定癥狀，故在明確診斷時許多患者已處于晚期。肺癌的5年生存率是所有惡性腫瘤中最低的（10%～15%），在早期進行手術切除后患者中，5 年生存率為50%～70%。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌的預后與臨床分期密切相關，提示早期診斷可直接改善患者的預后。因此，選擇有效的篩查方法對于提高肺癌的早期診斷率和預后至關重要。

肺癌的影像學檢查及篩查

胸部X 射線檢查

由于胸部X 射線檢查對于肺內(nèi)病變和小病變的顯示比較困難，目前不建議使用胸部X 射線來檢測肺癌。此外，無論是否結合痰細胞學檢查，胸部X射線檢查不能降低肺癌疾病特異性死亡率。

低劑量CT

低劑量CT 被推薦作為高危人群的早期篩查方法。研究結果表明，與胸部X 射線檢查相比，低劑量CT 篩查可降低20.0%的死亡率。此外，相關指南并不推薦低劑量CT 用于低風險組和中風險組人群的篩查。低劑量CT 的優(yōu)點是輻射劑量低、掃描速度快,靈敏度與CT 相當。然而，低劑量CT 的缺點為可能存在過度診斷、輻射暴露、成本高等。因此，低劑量CT 在肺癌早期篩查中的應用仍有許多問題待解決。例如，進一步明確篩查時間間隔，以平衡其益處和潛在危害；準確對肺癌高危人群進行分類，避免過度診斷和治療；建立模型來評估哪些類型的肺成像特征容易發(fā)展為肺癌。

正電子發(fā)射斷層掃描/CT（PET/CT）

PET/CT 是PET 和CT 設備與成像的綜合融合，可以顯示準確的解剖圖像和組織代謝功能圖像。PET/CT 已廣泛應用于鑒別腫瘤的性質(zhì)和分期。臨床上發(fā)現(xiàn)PET/CT 在鑒別肺部良惡性病變方面具有更高的敏感性和更高的特異性。與CT 相比，PET/CT 可以提高孤立性肺結節(jié)診斷的準確性。PET/CT 的標準攝取值反映了一定情況下病變組織的代謝和惡性程度。然而，PET/CT 也有其缺點，例如有呼吸運動偽影。

支氣管鏡檢查及肺癌的診斷

目前，病理診斷已被認為是診斷癌癥的金標準。有幾種方法可以獲取組織學標本，包括支氣管鏡檢查、超聲或CT 引導下的經(jīng)皮肺活檢。其中，支氣管鏡檢查近年來得到了迅速和廣泛的認可。它不僅擴大了診斷的視野，而且提高了診斷效率。

白光支氣管鏡檢查

白光支氣管鏡檢查主要用于中心型肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于分化程度較高的肺癌診斷率可達95%。然而，對于一些黏膜、黏膜下早期病變和腫瘤前病變，診斷率非常低（＜30%）。

自體熒光支氣管鏡檢查

自體熒光支氣管鏡檢查的工作原理是依據(jù)不同的光譜來辨別正常組織、非典型增生和原位癌。作為早期發(fā)現(xiàn)支氣管癌前病變的重要手段，一些研究指出，與痰細胞學相比，自體熒光支氣管鏡檢查檢測增生和化生的敏感性更高。無論痰細胞學檢查的結果如何，自體熒光支氣管鏡檢查都可作為篩查高危患者的方法。此外，當自體熒光支氣管鏡檢查聯(lián)合螺旋計算機斷層掃描、痰檢或白光支氣管鏡檢查時，可明顯提高癌前病變和原位癌的診斷率。然而，由于設備和檢驗的成本較高，該檢查尚未被廣泛接受。

窄帶成像

窄帶成像是一種能夠可視化血管形態(tài)和黏膜結構的成像技術。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，窄帶成像在檢測癌前氣道病變方面具有更高的敏感性、特異性和診斷優(yōu)勢。因此，應用窄帶成像檢查肺占位性病變，不僅可以提高診斷率，還可以初步評估其病理類型。在早期肺癌的篩查中，窄帶成像可作為一種有效的方法。

支氣管內(nèi)超聲

支氣管內(nèi)超聲聯(lián)合特殊的穿刺活檢針可用于實時超聲引導下支氣管穿刺活檢。在一項隨機對照試驗中，對疑似肺癌患者進行CT 掃描后，以支氣管內(nèi)超聲作為初始檢查方法，可以提供準確的診斷和淋巴結分期。與傳統(tǒng)的診斷策略相比，支氣管內(nèi)超聲可以縮短治療決策的時間，并可能在不增加成本的情況下提高肺癌患者的生存率。

由于腫瘤的異質(zhì)性，組織活檢只是代表腫瘤在特定時刻的狀態(tài)，只是惡性腫瘤的一部分，不能反映疾病發(fā)展的動態(tài)過程。此外，多次活檢對患者來說是有侵入性的，因此需要新的技術來改善。

液體活檢與肺癌篩查

循環(huán)腫瘤細胞

循環(huán)腫瘤細胞從原發(fā)性或轉移性癌細胞中釋放到外周血中。循環(huán)腫瘤細胞的捕獲對于癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、預后、監(jiān)測以及了解轉移過程的基礎生物學具有重要意義。循環(huán)腫瘤細胞的含量極低（1～10個循環(huán)腫瘤細胞/1 毫升外周血），使循環(huán)腫瘤細胞的分離和收集比較困難。循環(huán)腫瘤細胞檢測試劑盒包含基于鐵磁流體的捕獲試劑和熒光免疫反應劑。鐵磁流體試劑是一種具有磁核的粒子，其表面涂有識別EpCAM 抗原（一種循環(huán)腫瘤細胞特異性抗原）的抗體。因此，磁性粒子可以捕獲循環(huán)腫瘤細胞。

循環(huán)腫瘤DNA

這種DNA 由壞死或凋亡的細胞釋放到血液中，稱為循環(huán)游離DNA。在腫瘤患者的血液中，來自死亡腫瘤細胞的部分循環(huán)腫瘤DNA 稱為循環(huán)游離DNA。正常情況下，循環(huán)游離DNA 僅占循環(huán)腫瘤DNA 的0.01%～1%，并從多個腫瘤區(qū)域釋放，可以克服腫瘤的異質(zhì)性。據(jù)報道，血漿是循環(huán)游離DNA 的來源。

雖然循環(huán)腫瘤DNA 分析為肺癌的早期診斷提供了一個可行的選擇，但現(xiàn)有的技術仍不能克服敏感性分析的困難。此外，還有許多問題需要解決，包括缺乏可靠的閾值、循環(huán)腫瘤DNA 純度、反映所有基因突變的循環(huán)腫瘤DNA 比例較低等。

在肺癌早期篩查和診斷方法中，低劑量CT 具有明顯的優(yōu)勢，是肺癌早期篩查中最有前途的影像學方法。支氣管鏡在直接觀察腔內(nèi)病變方面具有更大的優(yōu)勢，可作為一種診斷工具。特別是液體活檢，是近年來肺癌早期診斷的熱點和研究方向。然而，目前液體活檢還沒有明確的液體活檢閾值和標準的操作方案，腫瘤分期也不能像CT 那樣評估。因此，低劑量CT 與液體活檢聯(lián)合診斷肺癌或開發(fā)出合理的診斷方法，可實現(xiàn)肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。