■韓榮（成都市第五人民醫(yī)院）

醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化全程管理模式能為患者提供有效的治療及診斷。本文主要講如何將全程管理模式應用到出血性腦卒中患者中，并針對在實施過程中出現(xiàn)的一系列問題提出改善措施。

制定出全程管理模式（PICO）

全程管理模式主要包括以下幾個方面：P（實施對象）：出血性腦卒中患者；I（干預措施）：醫(yī)院—社區(qū)—家庭全程管理模式；C（對照措施）：醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式；O（預后結(jié)果）：提高患者的延續(xù)性照護整體質(zhì)量，能夠積極滿足社區(qū)出血性腦卒中患者的自身需求。

模式實施的具體步驟

通過篩選收集出血性腦卒中患者，按照以下步驟實施全程管理模式：

1.入院后的調(diào)查（1）對患者的現(xiàn)狀及健康需求采用自制問卷進行調(diào)查。（2）根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果及資料查閱，制定健康教育方案。（3）使用改良自理能力評估量表進行患者自理能力的評估。

2.住院階段的護理（1）與康復醫(yī)師、心理治療師密切配合，早期康復訓練前移以及心理干預。（2）制定專科疾病健康教育方案并組織實施。（3）納入急性腦出血規(guī)范性減壓管理研究。（4）動態(tài)使用改良自理能力評估量表進行自理能力評估。（5）開展專題講座，通過講座向患者進行健康教育、互動答疑。

3.出院前的指導（1）出院前按照知情同意的原則，與患者簽訂全程管理服務協(xié)議書，為期一年。（2）向患者及家屬發(fā)放健康教育資料，開展院內(nèi)健康教育指導。（3）聯(lián)合康復科醫(yī)生對患者進行早期康復指導。

4.出院后的隨訪 包括4 次訪視干預和6 次電話干預，高頻干預主要集中在出院后的前3 個月。

全程管理模式實施效果的評價

1.患者和家屬的效果評價 對患者、家屬做到指導、監(jiān)督、教育及心理支持，提升患者的康復鍛煉意識，能夠全面改善其生存質(zhì)量，間接地使患者達到生活基本自理的目的，降低對于家屬、患者的照顧負擔，提高患者的恢復功能，增加患者的社會參與感。在上門服務中，若出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，缺乏相應的搶救設備與醫(yī)生的指導，容易延誤最佳搶救時機，出現(xiàn)醫(yī)療安全問題。

2.對護士的效果評價 體現(xiàn)了護士的自我價值，得到社會、患者以及家屬的認可，更加具有成就感。督促護士不斷提升自我專業(yè)水平，同時也加入社區(qū)護理新模式的探討學習中。護士在社區(qū)護理工作站的指導下，通過上門服務增加了護士的額外收入。

實施過程中存在的問題及改進措施

1.失訪率高 患者出院前，詳細了解患者聯(lián)系方式及作息時間，約定首次上門訪視時間，并相對固定上門訪視和電話訪視時間；有效落實全程管理服務協(xié)議書的簽訂。

2.隨訪質(zhì)量低 根據(jù)患者時間合理安排隨訪人員的工作時間。通過腳本演練，提高隨訪人員的健康教育能力，做好解釋溝通。

3.健康宣教內(nèi)容參差不齊 成立由高年資護士組成的延續(xù)護理小組，完善各種健康教育內(nèi)容，制定規(guī)范的健康教育腳本，并提前演練。加強隨訪人員的卒中新進展等內(nèi)容的學習，注重知識的更新。

4.未設置財政補償機制 政府部門可設置延續(xù)性收費標準以及制定護理補償制度，并能夠使更多的出院患者積極接受相應的延續(xù)性護理服務，助力延續(xù)性護理全面實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。