劉 婧 ，嚴(yán) 梅 ，陳亞爽 ，杜麗鈺 ，黃思思

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650118）

目前乳腺癌嚴(yán)重威脅著女性健康，以清除癌腫為目的的根治性手術(shù)仍是治療乳腺癌的常用方法之一[1]，但是術(shù)后患者面臨著身體、心理、精神等多方面的壓力和需求。有研究顯示[2]，乳腺癌術(shù)后患者的支持照護(hù)性需求呈多層次的動(dòng)態(tài)變化。支持性照護(hù)需求由Fitch[3]提出，指除治療干預(yù)措施外，與幫助和支持患者身心康復(fù)密切相關(guān)的需求，包括生理、日常生活、情感、心理、精神、信息和社會(huì)需求。而由Noriaki Kano 發(fā)明的Kano 模型可用于患者需求分類和優(yōu)先排序[4-5]。本研究擬對(duì)云南地區(qū)乳腺癌根治性手術(shù)后患者的支持性照護(hù)需求進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，運(yùn)用Kano 模型對(duì)支持性照護(hù)需求進(jìn)行分類，并識(shí)別需要優(yōu)先改進(jìn)的需求，為進(jìn)一步研究乳腺癌患者支持性照護(hù)干預(yù)方案以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感和滿意度提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2021 年6 月至2021 年12 月在云南省某三甲腫瘤?？漆t(yī)院乳腺外科住院的210 例女性乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織病理學(xué)檢查確診為原發(fā)乳腺癌[6]，經(jīng)根治性手術(shù)治療后的住院患者，知曉病情和治療方式；（2）籍貫為云南省，女性；（3）文化程度為小學(xué)及以上；（4）可以獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫；（5）愿意參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）有嚴(yán)重的精神、心理等問(wèn)題或溝通交流障礙或有閱讀及填寫障礙者。本研究已通過(guò)云南省腫瘤醫(yī)院倫理審查（KYLX2023-132）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表一般資料表由本研究者設(shè)計(jì)，患者資料包括年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、病期、主要照顧者、已接受的治療方式。

1.2.2 基于Kano 模型的乳腺癌患者支持性照護(hù)需求問(wèn)卷本研究自行設(shè)計(jì)“基于Kano 模型乳腺癌患者支持性照護(hù)需求問(wèn)卷”。該問(wèn)卷?xiàng)l目基于癌癥患者支持性照護(hù)需求問(wèn)卷（supportive care needs survey short form，SCNS-SF34）[7-8]中的34 個(gè)條目，采用Kano 模型問(wèn)卷形式，將每個(gè)條目設(shè)計(jì)為正向和負(fù)向2 個(gè)問(wèn)題，一個(gè)問(wèn)題為“如果提供這項(xiàng)需求，您的態(tài)度如何”；另一個(gè)問(wèn)題為“如果不提供這項(xiàng)需求，您的態(tài)度又如何”，每個(gè)問(wèn)題均有5 個(gè)可供選擇的答案（喜歡、應(yīng)是如此、無(wú)所謂、能容忍、不能容忍）。選取云南省三甲醫(yī)院乳腺科17 名具有豐富乳腺癌治療及護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的專家完成2 輪函詢，年齡（48.50±3.10）歲，博士2 名、碩士5 名、本科10 名，副高級(jí)職稱以上8 名、中級(jí)職稱9 名。2 輪函詢問(wèn)卷有效回收率分別為94%、88%，專家的權(quán)威程度分別為0.812、0.845，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.21、0.19。經(jīng)檢驗(yàn)，該問(wèn)卷的Cronbach’s α 為0.907，內(nèi)容效度為0.830。

1.3 調(diào)查方法

由接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士開展調(diào)查，以匿名調(diào)查方式，在征得研究對(duì)象同意后，問(wèn)卷發(fā)放員講解研究目的和填寫注意事項(xiàng)后，由研究對(duì)象單獨(dú)填寫，填畢立即收回問(wèn)卷。

1.4 Kano 模型需求分類方法

在Kano 模型中[9]，根據(jù)不同類型的需求與用戶滿意度之間的關(guān)系，可分為必備型需求（mustbe requirement，M）、期望型需求（one-dimensional requirement，O）、魅力型需求（attractive requirement，A）、無(wú)差異需求（indifferent requirement，I）、反向型需求（reverse requirement，R）及可疑需求（questionable requirement，Q）。本研究按照Kano 模型需求分類屬性評(píng)估方法[9]，見表1，將200 名研究對(duì)象的每個(gè)條目的分類頻數(shù)進(jìn)行累加，以頻數(shù)最高的類別作為該條目的分類類別，分別計(jì)算出34 個(gè)支持性照護(hù)需求條目的分類頻數(shù)，以確定其相應(yīng)的分類屬性。

表1 Kano 模型需求分類屬性評(píng)估表Tab.1 Kano model needs classification attribute evaluation table

1.5 Better-Worse 二維矩陣分析方法

根據(jù)研究對(duì)象的34 個(gè)支持性照護(hù)需求條目分類屬性，計(jì)算每個(gè)條目的Better 系數(shù)值（又稱為SI）和Worse 系數(shù)值（又稱為DSI）[9]，SI=（A+O）/（A+O+M+I），DSI=-1 ×（M+O）/（A+O+M +I）。當(dāng)SI 和DSI 絕對(duì)值均 ＞ 0.5 時(shí)判定為期望需求（O）；當(dāng)SI 和DSI 絕對(duì)值均＜0.5 時(shí)為無(wú)關(guān)需求（I）；當(dāng)SI ＞ 0.5、DSI 絕對(duì)值均＜0.5 時(shí)為魅力需求（A）；當(dāng)SI＜0.5、DSI 絕對(duì)值 ＞ 0.5 時(shí)為必備需求（M）。為進(jìn)一步直觀地顯示需求分類情況，繪制Better-Worse 二維矩陣分析圖[10]。以DSI 絕對(duì)值=0.5 和SI=0.5 為界限將矩陣圖劃分為4 個(gè)象限，第一、第二、第三、第四象限分別對(duì)應(yīng)O、A、I、M4 種類別的需求。

1.6 需要改進(jìn)需求的篩選及排序方法

在Better-Worse 二維矩陣圖中，繪制半徑為0.707 的1/4 圓弧作為要素選擇線[11]，位于要素選擇線左側(cè)的項(xiàng)目屬于可以暫時(shí)不改進(jìn)的需求，用靈敏度[12]（R，R＝確定需求的優(yōu)先改進(jìn)次序，需求的靈敏度越高，說(shuō)明調(diào)查對(duì)象對(duì)需求的體驗(yàn)越敏感，越需要優(yōu)先改進(jìn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EXCEL 和SPSS26.0 數(shù)據(jù)分析軟件，完成問(wèn)卷錄入、整理和數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用Kano模型分類頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)乳腺癌患者支持性照護(hù)需求的屬性進(jìn)行分類，進(jìn)一步應(yīng)用Better-Worse 二維矩陣分析方法明確判定需求類別，同時(shí)應(yīng)用要素選擇線篩選出需要改進(jìn)的需求，進(jìn)一步應(yīng)用靈敏度衡量改進(jìn)的優(yōu)先次序。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷210 份，有效回收200 份，有效回收率為95.2%。研究對(duì)象的年齡為20～29 歲患者5 例（2.5%），30～39 歲患者29例（14.5%），40～49 歲患者81 例（40.5%），50～59 歲患者61 例（30.5%），60～69 歲患者20例（10.0%），70 歲及以上患者4 例（2%）；文化程度為大專及以上患者63 例（31.5%），高中、中?；蚵毟呶幕潭然颊?5 例（22.5%），初中文化程度患者44 例（22.0%），小學(xué)文化程度患者48 例（24.0%）；婚姻狀況為已婚患者179 例（89.5%），未婚或離異或喪偶患者21 例（10.5%）；家庭月收入為2 000 元以下患者111 例（55.5%），2 000～2 999元患者41 例（20.5%），3 000～4 999 元患者38 例（19.0%），5 000 元及以上患者10 例（5.0%）；疾病分期為Ⅰ期患者23 例（11.5%），Ⅱ期患者122 例（61.0%），Ⅲ期患者37 例（18.5%），Ⅳ期患者18例（9.0%）；主要照顧者為配偶照顧者134 例（67.0%），子女照顧者40 例（20.0%），父母照顧者11 例（5.5%），護(hù)工或保姆或親戚照顧者15 例（7.5%）；已接受手術(shù)患者64 例（32.0%），手術(shù) +化療患者109 例（54.5%），手術(shù)+放療患者5 例（2.5%），手術(shù)+化療+放療22 例（11.0%），見表2。

表2 研究對(duì)象的一般情況（n=200）Tab.2 General profile of the study subject（n=200）

2.2 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求分類

經(jīng)過(guò)Kano 模型需求屬性分類以及Better-Worse 二維矩陣分析，在34 項(xiàng)支持性照護(hù)需求中，4 項(xiàng)（11.76%）屬于期望需求，23 項(xiàng)（67.65%）屬于魅力需求，2 項(xiàng)（5.88%）屬于必備需求，5 項(xiàng)（14.71%）屬于無(wú)差異需求，見表3 及圖1。

圖1 乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求Better-Worse 二維矩陣Fig.1 A better-worse two-dimensional matrix of supportive care needs of patients after Radical Breast Cancer Surgery

表3 乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求分類（n=200）Tab.3 Classification of supportive care needs of patients after Radical Breast Cancer Surgery（n=200）

2.3 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求改進(jìn)的優(yōu)先次序分析

根據(jù)Better-Worse 二維矩陣圖中的要素選擇線分析，有15 項(xiàng)需求進(jìn)入到需要改進(jìn)的范圍，見圖1。根據(jù)靈敏度（R）判斷15 項(xiàng)需求改進(jìn)的優(yōu)先次序，靈敏度最高為 0.228，最低為0.012，見表4。

3 討論

3.1 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求中的必備需求（M）分析

本研究結(jié)果顯示，必備需求共2 項(xiàng)（5.88%），即衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求維度中的“醫(yī)務(wù)人員能告知您的癌癥已控制或緩解”和生理與日常生活需求維度中的“疼痛”，乳腺癌患者認(rèn)為這些需求是醫(yī)務(wù)人員必須做到的，是最基本的需求，如果及時(shí)提供這些需求，不會(huì)提升患者的滿意度，但是如果不能提供這些需求，患者的滿意度會(huì)大幅降低。這與盛源[13]、諶永鴻[14]的研究結(jié)果類似。而且，“醫(yī)務(wù)人員能告知您的癌癥已控制或緩解”的靈敏度較高，是需要改進(jìn)的需求。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該全力滿足這些最基本的需求。有研究顯示[2]，患者及其照顧者對(duì)病情告知的態(tài)度是動(dòng)態(tài)變化的，不同患者獲知疾病診斷后的反應(yīng)也不同。建議醫(yī)務(wù)人員在開展疾病告知前，應(yīng)評(píng)估患者的心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平及文化程度，以選擇適宜的疾病診斷告知模式[15]。另外，疼痛是患者的主觀體驗(yàn)，在實(shí)際臨床工作中，疼痛的支持性照護(hù)存在一定的難度。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以專業(yè)的技能，協(xié)同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為出現(xiàn)疼痛癥狀的乳腺癌患者提供合理、有針對(duì)性以及有效的疼痛管理[16]。同時(shí)指導(dǎo)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛癥狀，以幫助患者得到及時(shí)、專業(yè)的診治[17]。

3.2 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求中的期望需求（O）分析

本研究結(jié)果顯示，期望需求有4 項(xiàng)（11.76%），即衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求維度中的“解釋有關(guān)檢查”、“選擇有關(guān)治療前能充分了解各種治療的好處和副作用”，心理需求維度中的“害怕癌癥擴(kuò)散”、“擔(dān)心療效不理想”，如果及時(shí)提供這些需求，會(huì)提升患者的滿意度，但是如果不能提供這些需求，患者的滿意度會(huì)降低。這與諶永鴻[14]的研究結(jié)果類似。而且，這些需求的靈敏度均較高，均屬于需要優(yōu)先改進(jìn)的需求。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視優(yōu)化這類需求的服務(wù)質(zhì)量，以提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。有研究顯示[18]，患者有著強(qiáng)烈的意愿與醫(yī)務(wù)人員溝通疾病相關(guān)信息，有效的溝通能減少醫(yī)患糾紛。建議醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)定期開展疾病科普知識(shí)講座，制作科普宣傳冊(cè)發(fā)放給患者，在臨床科室設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)患溝通室、醫(yī)患溝通留言板、科普知識(shí)壁報(bào)，讓患者參與疾病決策診療活動(dòng)等多種方式，幫助患者理解和認(rèn)識(shí)疾病，增加醫(yī)患之間的互動(dòng)，從而讓醫(yī)患雙方保持良好的信息溝通、信息支持[19]。另外，有研究顯示[20]，乳腺癌患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼，擔(dān)心療效不理想，害怕癌癥擴(kuò)散。建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者信息支持和心理疏導(dǎo)，搭建病友交流平臺(tái)，鼓勵(lì)親屬關(guān)心支持患者，幫助患者調(diào)整積極的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者抗癌和帶瘤生存的信心，降低復(fù)發(fā)恐懼感[21]。

3.3 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求中的魅力需求（A）分析

本研究結(jié)果顯示，魅力需求有23 項(xiàng)（67.65%），即衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求維度的“提供與疾病護(hù)理有關(guān)的資料”等8 項(xiàng)需求，照顧與支持需求維度的“醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)可和關(guān)切您的感受及情感需要”等5 項(xiàng)需求，心理需求維度的“焦慮”等8 項(xiàng)需求，生理與日常生活需求維度的“疲乏無(wú)力”、“感覺(jué)不適”2 項(xiàng)需求，如果及時(shí)提供這些需求，會(huì)提升患者的滿意度，但是如果不能提供這些需求，患者的滿意度不會(huì)降低，這些需求的滿足會(huì)給患者帶來(lái)意外的驚喜。這與高麗佳[19]的研究結(jié)果類似。而且，其中“提供與疾病護(hù)理有關(guān)的資料”等10 項(xiàng)需求的靈敏度較高，但低于期望需求，屬于需要改進(jìn)的需求。建議醫(yī)務(wù)人員可以在盡力滿足患者的期望需求的基礎(chǔ)上，改進(jìn)滿足魅力需求的支持性照護(hù)服務(wù)，根據(jù)患者的個(gè)體化需求情況，以循證的方法構(gòu)建有針對(duì)性、特色的干預(yù)措施，從而提升患者就醫(yī)的體驗(yàn)感。

3.4 基于Kano 模型的乳腺癌根治性手術(shù)后患者支持性照護(hù)需求中的無(wú)差異需求（A）分析

本研究結(jié)果顯示，無(wú)差異需求有5 項(xiàng)（14.71%），即性需求維護(hù)中的“性感受改變”、“性關(guān)系改變”、“得到有關(guān)性關(guān)系知識(shí)”，生理與日常生活需求維度中的“需要幫助做家務(wù)”、“無(wú)法做原先能做的事”，這些需求是患者并不在意的需求，無(wú)論提供這些需求與否，患者的滿意度保持不變。這與李燕的研究結(jié)果類似[22]。患者在性需求方面的態(tài)度可能與其對(duì)性問(wèn)題的回避以及認(rèn)知不足有關(guān)。建議醫(yī)務(wù)人員可以幫助患者及其配偶正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)有關(guān)乳腺癌的性問(wèn)題。

本文應(yīng)用Kano 模型及Better-Worse 二維矩陣對(duì)患者的支持性照護(hù)需求進(jìn)行分類，進(jìn)一步應(yīng)用要素選擇線及靈敏度，確定重點(diǎn)改進(jìn)的需求，為醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)支持性照護(hù)服務(wù)提出建議，以提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。本研究的不足之處是，研究對(duì)象采用的抽樣方式為方便抽樣法，且為單中心研究，具有一定的偏倚性，建議進(jìn)一步開展多中心或隨機(jī)抽樣研究，以提升研究結(jié)果的可信度。