劉曉通，羅放靈，蔣 玲，代側(cè)香，彭 秋，蔡麗芝，陸衛(wèi)群

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院兒科，云南 昆明 651051）

快速高效地建立患者的外周靜脈通路是患者救治的重要保障。由于兒童靜脈的隱匿性及患兒的躁動(dòng)性，小兒靜脈穿刺是公認(rèn)的難度系數(shù)大的護(hù)理操作[1-3]。對(duì)于擁有困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）的患兒，最直接的后果是導(dǎo)致護(hù)士的重復(fù)穿刺。國(guó)內(nèi)閆亞敏等[4]對(duì)902例患兒進(jìn)行外周靜脈穿刺成功率及其影響因素的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血管狀態(tài)由好至差的穿刺成功率由93.9%降至51.6%。國(guó)外另1 項(xiàng)對(duì)111 名外周靜脈穿刺患兒的隨機(jī)對(duì)照研究[5]表明，在無干預(yù)措施的情況下，建立兒童外周靜脈通路的首次成功率僅為66.6%，耗費(fèi)時(shí)間39～92 min 不等，很大程度上延遲了患兒的治療進(jìn)程。穿刺失敗不僅增加患兒及其家屬的焦慮，給患兒帶來痛苦，延緩治療進(jìn)程，還會(huì)導(dǎo)致護(hù)患矛盾的激化[6]。這一矛盾的激化，對(duì)患者靜脈輸液和護(hù)士自身安全問題提出了挑戰(zhàn)，進(jìn)一步影響了患者及家屬對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。因此，對(duì)困難靜脈通路的早期識(shí)別和干預(yù)尤為重要。在國(guó)外，對(duì)兒童困難靜脈通路進(jìn)行早期識(shí)別并通過優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程提高靜脈通路置管的成功率已經(jīng)逐步成為共識(shí)[7-9]。而國(guó)內(nèi)目前對(duì)困難靜脈通路評(píng)分在臨床的適用性暫無相關(guān)報(bào)道。因此，本研究將對(duì)困難靜脈通路評(píng)分在兒科外周靜脈穿刺中的有效性進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)探討其在兒科靜脈通路留置策略中的適用性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取于2020 年9 月至2021 年3 月在云南昆明一家三級(jí)甲等醫(yī)院兒科的住院患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行外周靜脈輸液治療的兒科住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定的危重患兒；（2）非兒科住院患兒；（3）使用一次性頭皮針輸液的患兒；（4）家屬不同意接受外周靜脈置管的患兒。本研究已獲得昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2023-131-01）。

1.2 研究工具

參考Riker[9]的三變量?jī)和疍IVA 評(píng)估工具從靜脈可視度、觸感及年齡對(duì)兒科靜脈通路情況進(jìn)行評(píng)估。Riker 原評(píng)分（后文簡(jiǎn)稱DIVA 原評(píng)分）為：扎止血帶后靜脈可見為0 分，不可見為2 分，介于兩者間為1 分；扎止血帶后靜脈可觸及為0 分，不可觸及為2 分，介于兩者間為1 分；患兒年齡 ≥ 36 月為0 分，12～35 月為1 分，＜ 12 月為3 分，評(píng)分分值范圍為0～7 分。因年齡＜12 月評(píng)為2 分較為符合評(píng)分習(xí)慣，故本研究采用分值范圍為0～6 分的DIVA 評(píng)分（后文簡(jiǎn)稱DIVA 評(píng)分）為此次評(píng)分工具。

1.3 研究方法

1.3.1 操作者情況在數(shù)據(jù)收集前，研究小組對(duì)病區(qū)參與靜脈輸液治療的護(hù)理人員進(jìn)行了評(píng)分表的使用培訓(xùn)，明確了各項(xiàng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及填寫要求。所有參與靜脈輸液治療的護(hù)理人員均熟練掌握小兒外周淺靜脈置管術(shù)操作流程且在本?？乒ぷ髂晗?＞ 1。

1.3.2 操作流程首先護(hù)理人員根據(jù)患兒血管條件選擇個(gè)人認(rèn)為最佳的穿刺部位。之后按小兒外周淺靜脈置管術(shù)操作流程完成穿刺置管。穿刺使用的留置針均為同一廠家的密閉式防針刺傷安全型靜脈留置針。穿刺成功指留置針穿刺置入后經(jīng)生理鹽水沖管確認(rèn)，靜脈通路通暢可行輸液治療的狀態(tài)。同一護(hù)理人員對(duì)同一患兒第2 次穿刺失敗，則更換人員進(jìn)行穿刺。若同一患兒穿刺超過4 次仍未建立靜脈通路，則啟動(dòng)病區(qū)困難靜脈穿刺應(yīng)急預(yù)案，報(bào)告醫(yī)生同時(shí)請(qǐng)科內(nèi)靜脈治療小組會(huì)診處置。每次穿刺結(jié)束，穿刺者均需參照DIVA 評(píng)分對(duì)穿刺血管的視感、觸感及患兒年齡進(jìn)行評(píng)分并記錄。

1.3.3 研究指標(biāo)本次研究收集數(shù)據(jù)包括：每次穿刺時(shí)的DIVA 評(píng)分、首次外周靜脈穿刺成功率、二次靜脈穿刺成功率、患兒穿刺成功平均次數(shù)。此外，還將對(duì)DIVA 原評(píng)分和本研究所用DIVA評(píng)分的有效性進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)DIVA 評(píng)分總分、外周靜脈穿刺成功情況使用頻數(shù)、構(gòu)成比或百分比進(jìn)行描述。采用t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)穿刺失敗組與成功組評(píng)分是否有差異；采用卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)DIVA 評(píng)分與常模在預(yù)測(cè)效能上是否有差異；采用ROC 曲線下面積（the area under the ROC curve，AUC）評(píng)價(jià)DIVA 評(píng)分的區(qū)分度，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其校準(zhǔn)度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象穿刺結(jié)果及DIVA 評(píng)分情況

本研究共納入374 名患兒，其中241 名年齡在3 歲以下，占64.4%。首次穿刺時(shí)，約一半的患兒外周靜脈可觸及（占47.6%）或可見（50.3%）。374 名患兒中，有312 名患兒只需一次穿刺即可成功建立靜脈通路，即首次外周靜脈穿刺成功率為83.4%。首次穿刺失敗的62 名患兒中，二次外周靜脈穿刺成功率為87.1%，每位患兒成功建立靜脈通路平均需要1.2 次穿刺。

DIVA 總評(píng)分 ≤ 3 分的患兒共276 名，占73.8%，評(píng)分為5 或6 分的患兒占比僅為7.2%，見表1。從表中可看出隨著評(píng)分增加，與之對(duì)應(yīng)的穿刺成功率由92.9%逐漸下降至54.5%。

表1 患兒DIVA 評(píng)分與首次穿刺成功情況[（n=374），n（%）]Tab.1 DIVA scores and success rate of first attempt at IV cannulation [（n=374），n（%）]

2.2 DIVA 評(píng)分的有效性

本次DIVA 評(píng)分與Riker 原評(píng)分（國(guó)外常模）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 DIVA 評(píng)分與Riker 原評(píng)分比較[n（%）]Tab.2 Comparison between DIVA score and Riker’ s original score [n（%）]

穿刺失敗組與穿刺成功組患兒DIVA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 穿刺失敗組和成功組患兒的DIVA 評(píng)分比較[（），n=374]Tab.3 Comparison of DIVA scores among children in the failed puncture group and the successful group[（），n=374]

表3 穿刺失敗組和成功組患兒的DIVA 評(píng)分比較[（），n=374]Tab.3 Comparison of DIVA scores among children in the failed puncture group and the successful group[（），n=374]

*P＜0.05

以DIVA 評(píng)分總分為檢驗(yàn)變量，以首次穿刺成功為狀態(tài)變量，行ROC 曲線分析，以約登指數(shù)最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的得分值為最佳臨界值。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積（AUC）為0.684，95%CI 為0.611～0.758，約登指數(shù)最大值為0.302（對(duì)應(yīng)敏感度為0.677，特異性為0.625），即最佳臨界值為3。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2值為0.948，P＞ 0.05。對(duì)DIVA 評(píng)分及Riker 原評(píng)分的ROC 曲線下面積（AUC）、Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果見圖1（Riker 原評(píng)分的AUC 為0.657）、表4。

圖1 DIVA 評(píng)分及Riker 原評(píng)分的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of DIVA score and Riker’ s original score

表4 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果Tab.4 Hosmer-Lemeshow test results of DIVA score and Riker’s original score

3 討論

3.1 住院兒童困難靜脈通路現(xiàn)狀分析

困難靜脈通路的定義為：由于各種因素造成患者體表無可視靜脈或觸不到靜脈而導(dǎo)致沒有建立靜脈通路條件的狀態(tài)[10-11]。國(guó)外研究認(rèn)為穿刺次超過2 次即視為DIVA[12-14]，國(guó)內(nèi)目前有文獻(xiàn)[15]認(rèn)為臨床護(hù)士2 人各2 次靜脈穿刺失敗為DIVA。既往國(guó)外研究[16-17]表明，在不同的兒童群體中，8.32%～61.1%的患者存在困難靜脈通路，而國(guó)內(nèi)目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)可參考。本研究如參照穿刺超過2 次的定義為困難靜脈通路，則約16.6%的患兒為DIVA；如參照護(hù)士2 人各2 次靜脈穿刺失敗的定義，則僅有1.6%的患兒屬于DIVA。

因此，對(duì)于兒童群體而言，國(guó)內(nèi)定義似乎略為保守，臨床工作中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行考量。

3.2 DIVA 評(píng)分對(duì)兒童困難靜脈通路的預(yù)測(cè)價(jià)值

評(píng)價(jià)臨床預(yù)測(cè)評(píng)分的指標(biāo)主要包括其區(qū)分度（Discrimination）和校準(zhǔn)度（Calibration）[18]。區(qū)分度表示評(píng)分對(duì)結(jié)果的預(yù)測(cè)能力，對(duì)于結(jié)果為二分類的變量而言，可通ROC 曲線下面積（AUC）進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般AUC＜0.6 認(rèn)為區(qū)分度較差，0.6-0.75認(rèn)為模型有一定的區(qū)分能力，＞ 0.75 認(rèn)為區(qū)分能力較好[19]。本研究顯示DIVA 評(píng)分的AUC 為0.684，即該評(píng)分對(duì)困難靜脈通路有一定的識(shí)別能力。在校準(zhǔn)度方面，可以通過Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)，該檢驗(yàn)主要用來比較實(shí)際結(jié)果和預(yù)測(cè)結(jié)果的一致程度。所得統(tǒng)計(jì)量卡方值越小，對(duì)應(yīng)的P值越大，表明其準(zhǔn)確度越好。本研究顯示DIVA 評(píng)分值與預(yù)測(cè)值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即對(duì)困難靜脈通路的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好。

此次對(duì)DIVA 評(píng)分的評(píng)價(jià)結(jié)果也與Riker 等[9]的研究結(jié)果較為一致。但就區(qū)分度而言，本評(píng)分（AUC=0.684）優(yōu)于Riker 原評(píng)分（AUC=0.657）；就校準(zhǔn)度而言，本評(píng)分（P=0.918）與Riker 原評(píng)分（P=0.924）的P值均 ＞ 0.05，表明準(zhǔn)確度較好。故本研究的賦值方法臨床適用性優(yōu)于Riker 的評(píng)分版本。

3.3 DIVA 評(píng)分在兒童靜脈留置策略中的適用性

在無輔助裝置條件下，兒童外周靜脈穿刺成功率約為47.4%～82.6%[20-21]。本研究顯示兒科患者首次外周靜脈穿刺成功率為83.4%，與國(guó)內(nèi)閆亞敏等[4]的研究結(jié)果較為一致。研究顯示DIVA 評(píng)分從0 至6 分，其首次靜脈穿刺成功率逐漸由92.9%降至54.5%。表明DIVA 評(píng)分越高者，其首次穿刺失敗率可能越高。

DIVA 評(píng)分可以幫助臨床護(hù)士對(duì)具有困難靜脈通路的患兒進(jìn)行早期識(shí)別。研究表明DIVA 評(píng)分超過4 時(shí)[22]，首次穿刺失敗的可能性超過50%。本研究374 名患兒中，有98 名DIVA 評(píng)分＞3 分，其中30 名（30.6%）患兒進(jìn)行了至少2 次穿刺。因此在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)DIVA 評(píng)分 ≥ 4分的患兒積極采取干預(yù)措施來避免可預(yù)見的穿刺失敗。國(guó)內(nèi)外目前采用的干預(yù)措施有：操作支持（由靜療小組人員完成穿刺）、輔助支持（使用靜脈穿刺輔助工具如超聲、靜脈顯影儀等提高靜脈可識(shí)別度）、靜脈血管評(píng)估分級(jí)配合輸液信息卡及靜脈穿刺的層級(jí)管理[7，23-25]。

3.4 研究的局限性

DIVA 評(píng)分只能針對(duì)困難靜脈通路進(jìn)行預(yù)測(cè)，無法改變患者的置管結(jié)局。外周靜脈穿刺成功率的影響因素除患兒年齡、血管條件外，還與患兒配合度、護(hù)理人員穿刺技術(shù)和信心等[26-27]密切相關(guān)。在實(shí)際穿刺操作中，患兒時(shí)常因疼痛或恐懼而配合不佳，導(dǎo)致穿刺部位固定不良，最終造成穿刺失敗。因此在DIVA 評(píng)分運(yùn)用過程中，還應(yīng)結(jié)合實(shí)際臨床情境對(duì)外周靜脈置管策略進(jìn)行調(diào)整，以提高兒童靜脈通路置管的成功率。

DIVA 評(píng)分對(duì)兒科困難靜脈通路的識(shí)別性較好。在兒童靜脈通路留置過程中，DIVA 評(píng)分可常規(guī)用于困難靜脈通路的早期識(shí)別，為兒童DIVA 提供一個(gè)便捷、客觀、操作性強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。即當(dāng)DIVA 評(píng)分 ≥ 4 分時(shí)，需要對(duì)外周靜脈穿刺過程進(jìn)行干預(yù)，以減少可預(yù)見的穿刺失敗。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員也應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)外循證證據(jù)，優(yōu)化?？旗o脈通路留置策略，以提高兒科靜脈通路置管的成功率。