文/韓華鑫 田園

貴州赤水緊密型縣域醫(yī)共體改革，希望實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。

緊密型縣域醫(yī)共體是指以縣級醫(yī)院為牽頭單位，將相應區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室進行整合，通過統(tǒng)一管理、資源配置、收益共享、風險共擔等機制，形成縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的管理共同體、服務共同體、利益共同體、責任共同體。醫(yī)共體的作用機制是，將不同等級醫(yī)療機構進行整合，通過統(tǒng)一管理、資源共享降低醫(yī)療服務成本，通過雙向轉診、分級診療合理配置醫(yī)療資源，通過教學培訓、學科交流提升醫(yī)療服務能力，通過資源下沉、家庭醫(yī)生給予居民就醫(yī)便利，通過醫(yī)防融合、公衛(wèi)服務降低疾病發(fā)生概率。這一改革最終希望實現(xiàn)醫(yī)療費用降低、居民就醫(yī)可及性提高、就醫(yī)滿意度提升、醫(yī)療服務質量提升、就診格局有序、醫(yī)療資源高效利用、醫(yī)?；鸾Y余增加、醫(yī)療費用合理增長、醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行等多重目標。

2016年起，在貴州赤水市委、市政府的統(tǒng)籌部署、衛(wèi)生醫(yī)保行政部門的全力支持下，該市以赤水市人民醫(yī)院為牽頭單位進行醫(yī)共體改革，并取得顯著成效，為探索緊密型縣域醫(yī)共體建設方案積累了豐富經(jīng)驗。

改革背景

赤水市位于貴州西北部，全市面積1852平方公里，下轄11鎮(zhèn)3鄉(xiāng)3街道，該地戶籍人口31.8萬，常住人口24.7萬，農(nóng)村人口10.8萬。該地經(jīng)濟落后，截至2015年其人均GDP僅為34848元，仍有貧困人口1.79萬，貧困發(fā)生率為7.5%，群眾因病返貧、致貧風險高；該地地形崎嶇、人口分布不均，赤水市平原較少，地形以山區(qū)為主，除位于西北部市區(qū)人口相對集中外，其余人口則零散分布位于各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且由于山脈橫貫其中，赤水東西交通不便，市區(qū)醫(yī)療資源輻射范圍有限。

改革前，赤水市人民醫(yī)院設備設施相對陳舊，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件差、職工能力普遍偏低，大部分住院業(yè)務無法開展，醫(yī)療服務能力低下。由于醫(yī)療資源主要集中于市區(qū)，且受制于交通條件，其提供的醫(yī)療服務無法覆蓋赤水市東北部居民。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人員短缺、服務能力薄弱，導致基層首診、分級診療始終無法落地，群眾就醫(yī)獲得感、滿意度較差，多選擇異地就醫(yī)。異地就醫(yī)不僅報銷比例低，并產(chǎn)生了交通、食宿等額外開支，加重了百姓的經(jīng)濟負擔，看病難、看病貴問題突出。同時，人口老齡化、醫(yī)保待遇提升、醫(yī)患道德風險等因素導致醫(yī)保基金支付壓力日益升高，異地就醫(yī)導致醫(yī)?；鸫罅客饬?，加劇其運行風險。為提升醫(yī)療服務能力、提升百姓就醫(yī)質量、保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，赤水市于2016年正式開啟了建設緊密型縣域醫(yī)共體的探索。

緊密型

緊密型縣域醫(yī)共體是指以縣級醫(yī)院為牽頭單位，將相應區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室進行整合，通過統(tǒng)一管理、資源配置、收益共享、風險共擔等機制，形成縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的管理共同體、服務共同體、利益共同體、責任共同體。

改革進程

赤水市醫(yī)共體改革可以分為“托管官渡”“1+10+N”“縣鄉(xiāng)同推融婦幼”三個階段。

托管官渡

赤水市東北部含官渡鎮(zhèn)、長期鎮(zhèn)、長沙鎮(zhèn)、白云鄉(xiāng)、石堡鄉(xiāng)5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有戶籍人口10萬人。該地區(qū)距周邊縣城遠、醫(yī)療服務能力差，看病遠、看病難、看病貴問題突出，為解決上述問題，赤水市人民醫(yī)院于2016年9月正式托管官渡衛(wèi)生院，將其作為分院管理，由此開啟改革的第一階段。

該階段主要包含以下措施：第一，加大財政投入。為提升官渡衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力，赤水市政府與原衛(wèi)計局專項列支1000余萬元，為其購置螺旋CT、彩超、微創(chuàng)手術系統(tǒng)、全自動麻醉系統(tǒng)、麻醉機、呼吸機等精良醫(yī)療設備，提升醫(yī)院硬件實力，針對衛(wèi)生院基礎設施陳舊、用房緊缺等問題，衛(wèi)健局投入360余萬元用于院區(qū)環(huán)境改善，開放床位由原來的40余張增加到153張。第二，健全規(guī)章制度。為推動改革順利進行，思想層面，各單位多次組織召開工作調(diào)度會、干部職工座談會，開展個別談話，了解、掌握、轉變干部職工思想觀念；政策層面，市委市政府、衛(wèi)生部門、赤水市人民醫(yī)院不斷健全優(yōu)化各鄉(xiāng)規(guī)章制度，密集出臺保障政策，并狠抓落實。第三，選拔改革人才?？傇和ㄟ^“派下去、引進來、選出來”3種形式結合，組建了思想端正、勤奮擔當?shù)姆衷侯I導班子，選拔能力過硬、成績突出的分院干部至總院任職，形成雙向人才通道。第四，下沉優(yōu)質資源。總院分批下派管理團隊、技術骨干入駐官渡醫(yī)院，幫助其引進麻醉科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科等專業(yè)人才，加強學科建設、規(guī)范規(guī)范診療技術及操作流程，注重分院人才的培養(yǎng)，優(yōu)化公共衛(wèi)生服務。

1+10+N

為響應國家、貴州省推進醫(yī)共體建設的政策，進一步提升醫(yī)療服務能力，降低百姓看病負擔，2020年，在吸收托管官渡階段改革經(jīng)驗的基礎上，赤水市人民醫(yī)院又與長沙鎮(zhèn)、大同鎮(zhèn)、長期鎮(zhèn)、天臺鎮(zhèn)、白云鄉(xiāng)、石堡鄉(xiāng)、寶源鄉(xiāng)、市中辦、文華辦9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心組建赤水市緊密型縣域第一醫(yī)共體，將其作為分院管理，由此開啟改革的第二階段。

圖1 赤水市醫(yī)共體“6+2”統(tǒng)一管理架構圖

該階段主要包含以下措施：第一，建立組織架構。為實施統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)各院工作，總院牽頭成立醫(yī)共體理事會，醫(yī)療質控、人力資源、運營管理、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)高質量管理五大中心及醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、心電診斷、病理、消毒供應資源共享五大中心，并根據(jù)實際情況增設相應管理單位。第二，實施分類管理。醫(yī)共體資源總量不足，無法實現(xiàn)各分院同質化發(fā)展，為提升資源配置效率，醫(yī)共體根據(jù)功能定位的不同，將分院分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個類別，實施差異化發(fā)展策略：Ⅰ級機構為縣域醫(yī)療次中心，重點發(fā)展醫(yī)療業(yè)務，Ⅱ級機構堅持醫(yī)療業(yè)務、基本公共衛(wèi)生服務同步發(fā)展，Ⅲ類機構以提供基本公共衛(wèi)生為主，總院根據(jù)機構類別實施相應幫扶措施。第三，實施統(tǒng)一管理。醫(yī)共體確立各分院為總院二級機構，總院有權對各院行政、人事、財務、業(yè)務、藥械、績效、信息化與醫(yī)保八個方面進行統(tǒng)一管理，擁有任免主要領導干部、大額資金使用審批及監(jiān)督、制定醫(yī)療指控、診療目錄、藥品耗材使用目錄、績效考核度、實施考核方案等權力。

縣鄉(xiāng)同推融婦幼

2022年初，為探索縣域人民醫(yī)院與婦幼保健院融合發(fā)展的政策方案，赤水市再次先行先試，為婦幼保健院加掛赤水市人民醫(yī)院婦兒院區(qū)的牌子，實現(xiàn)“一套人馬，兩塊牌子”，將其列入第一醫(yī)共體統(tǒng)一管理，由此開啟改革的第三階段。

該階段主要包含以下措施：改革充分借鑒前兩個階段的經(jīng)驗，除沿用下沉優(yōu)質資源、打通組織架構、實施統(tǒng)一管理等方案外，兩院著力加強資源整合與重組，總院將兒科、新生兒科、產(chǎn)科病區(qū)及危重孕產(chǎn)婦急救中心、危重新生兒急救中心整體搬遷至婦兒院區(qū)，同時分設婦科、口腔科和眼科門診，開設兒童保健、婦女保健、眼保健、口腔保健等?？疲_展小兒推拿、生長發(fā)育評估與指導、盆底康復、中醫(yī)婦科等優(yōu)質服務，提升其面向婦幼群體的醫(yī)療、保健服務質量，分流相關疾病患者，推動形成有序的就診格局。

改革效果

赤水緊密型縣域醫(yī)共體改革成效顯著，實現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏的局面。

官渡醫(yī)院改革成效顯著。自2016年9月官渡衛(wèi)生院被赤水市人民醫(yī)院托管以來，首先是服務能力顯著提升，可開展醫(yī)療服務項目數(shù)顯著增加，居民就醫(yī)滿意度、信任程度明顯提升，服務人數(shù)大幅增長，2016年1—9月，官渡醫(yī)院門診人次、月均門診人次、出院人數(shù)、月均出院人數(shù)分別為6448、720、289、32，2016年10—12月為6662、2221、661、204，2017年1—6月為17410、2901、1924、321，各項數(shù)據(jù)均有明顯提升，2016—2019年其門診人次分別為8526、38239、51961、65267，出院人次分別為380、4938、6418、5548，均呈上升趨勢。其次，官渡醫(yī)院逐步發(fā)展成為赤水市東北部的縣域醫(yī)療次中心，2016年1—6月官渡鎮(zhèn)外就醫(yī)人次占比超過83%，2017年1—6月下降至43%，2016年1—6月鎮(zhèn)外前往官渡醫(yī)院住院的人數(shù)為39，2017年1—6月上漲至406人，鎮(zhèn)外就醫(yī)比例持續(xù)下降，醫(yī)療輻射能力穩(wěn)步提升。當?shù)厝罕姛o須前往四川、重慶等地就醫(yī)，減輕其經(jīng)濟負擔，醫(yī)?；鹜饬鲉栴}得以解決。第三，官渡醫(yī)院，通過提升服務能力吸引更多患者、從而提升業(yè)務收入，不斷優(yōu)化醫(yī)療費用結構，通過自我造血實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。從2016到2022年，官渡衛(wèi)生院藥占比分別從82%下降到27%，勞務占比逐步提升；業(yè)務收入則從106萬元增加到2165萬元，連續(xù)多年實現(xiàn)收支結余，破除了基層醫(yī)療機構長期虧損、過度依賴財政的困境。

自實施緊密型縣域醫(yī)共體建設以來，赤水市人民醫(yī)院醫(yī)共體改革發(fā)展取得一系列成效。首先，改革優(yōu)化費用收入結構。醫(yī)共體通過制定診療目錄、完善診療規(guī)范、開展相關培訓、實施考核監(jiān)督等措施，不斷提升醫(yī)技人員業(yè)務能力、規(guī)范其診療行為，2019—2022年間，醫(yī)共體藥占比分別為30%、26%、24%、23%，業(yè)務收入分別為3515萬元、3940萬元、4223萬元、4987萬元，醫(yī)療費用結構趨于合理、業(yè)務收入穩(wěn)步提升。第二，改革促成有序就診格局形成。醫(yī)共體依托其資源、信息共享平臺，逐步推廣雙向轉診與遠程會診，2019—2022年其雙向轉診人次分別為4373、4747、5767、8230，2019—2022年間遠程會診人次分別為38、41、136、145，有效促進了醫(yī)療資源的合理配置、提升其利用效率。第三，醫(yī)共體內(nèi)部管理日趨規(guī)范。醫(yī)共體不斷完善各項規(guī)范制度、優(yōu)化自身工作模式，其內(nèi)部管理逐漸規(guī)范、管理效能顯著提升，初步形成統(tǒng)一高效的法人治理模式，為改革的持續(xù)深入提供了重要保障。

以醫(yī)共體建設推動醫(yī)療健康服務下沉。

上述成效的取得，有一些共性經(jīng)驗總結。其一，改革過程中，赤水市委、市政府統(tǒng)一部署，衛(wèi)生、醫(yī)保部門提供保障，赤水市人民醫(yī)院持續(xù)推進，組織、編制、財政部門及基層醫(yī)療單位大力配合，保障改革順利進行，多方主體形成合力是改革成功的必要前提。其二，赤水市充分把握本市經(jīng)濟落后、人口分布不均、醫(yī)療資源總量不足、醫(yī)療資源分布格局不合理、交通困難等客觀情況，立足于醫(yī)療服務質量低下、群眾看病難、看病貴、醫(yī)?；鹜饬鞯痊F(xiàn)實困難，因地制宜實施托管官渡、下沉資源、分類管理等策略，解決了當?shù)貙嶋H問題。其三，為破除各方阻力、提升改革動力，該市以赤水市人民醫(yī)院為牽頭單位，授權其對各分院進行統(tǒng)一管理，總院考慮實際情況，實行院長年薪制、目標責任制、下鄉(xiāng)情況與職稱相掛鉤、獎金分配與業(yè)務收入相掛鉤等激勵政策，助力改革穩(wěn)步推進。最后，改革隊伍敢于擔當。赤水醫(yī)共體改革的成功離不開勤奮踏實、作風優(yōu)良的改革干部，培養(yǎng)出一支能干事、肯干事、會干事的干部隊伍是赤水醫(yī)共體改革成功的關鍵因素。